加速康復外科：肺癌手術日間化現狀與策略

車國衛

外科學在本世紀的進步體現在微創技術和加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的有機融合，二者共同促進外科手術向更小創傷和更低風險發展[1]。外科技術、設備和理念的更新，需要我們重新審視外科治療的臨床觀念和操作流程，尤其是否可以使部分外科住院手術日間化管理？外科手術日間化，不但加快病床周轉、提高醫療資源使用效率、減少院內感染等優點[2]，更有助于探索適應現代外科技術和理念的圍手術期管理流程。減少醫療干預，增加醫療服務，提高患者就醫滿意度。又可探索使患者在家庭醫生，社區醫院，專科醫院之間合理流動（分級診療），并得到優質服務的途徑。胸外科目前開展的日間手術，傾向于簡單的手術，肺癌手術日間化需要我們在以下幾方面進行思考與探索：一是肺癌手術日間化的必要性及可能性；二是肺癌手術日間化的團隊及平臺建設；三是圍手術期流程如何優化；四是如何利用現有的分級診療體系保障病人安全。

1 肺癌患者由住院手術轉為日間手術的的必要性與可行性

日間手術（day surgery）是指在24 h內完成患者入院、手術治療、術后觀察和康復出院的一種外科治療模式，其概念1909年由英國小兒外科醫生James Nicoll提出，2003年國際日間手術協會將其定義。2012年中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Aliance, CASA），結合國際經驗和國內實際醫療情況，將日間手術重新定義為“患者24 h內完成手術或操作并出院[3]。目前我國整體的醫療規范及醫療同質化水平、分級診療制度與國際先進國家和地區還存在一定差距，在現有醫療環境下發展日間手術，必需在保障醫療安全及質量的前提下，才能最大程度地追求日間手術管理模式下要求的患者24 h內出院的高效率治療模式。其初衷不能否認是為部分中、小手術患者提供了一種新型醫療服務，由于同時涉及手術、麻醉及圍術期管理等多個環節，日間手術的開展在我國仍處于起步階段。

部分肺癌手術是否有轉為日間手術的必要性和可行性如何呢？從以下幾方面看必要性：一是由當前中國醫療國情，醫療資源分布不均衡、分級診療制劑不健全，導致患者仍習慣于擠大醫院、找名專家，形成了“看病難、看病貴”的怪圈。在當前情況下，大醫院或專科醫院只有通過加速患者周轉，提高效率，是日間手術開展的國情所在；二是肺癌的疾病譜也在發生變化，體現在人們對健康體檢的重視和低劑量螺旋計算機斷層掃描（computed tomography, CT）臨床應用，使年輕肺癌患者越來越多，相對于老年患者（合并疾病多），其圍手術期風險相對降低；從患者（免去患者去擠大醫院，又能得到團隊合理、便捷治療）和社會（使患者盡快身心都回歸正常生活和社會）角度看，都需要我們開展并推行部分肺癌患者手術日間化。肺癌手術日間化有可行性嗎？首先是早期肺癌患者增多，手術復雜性相對降低，麻醉及術中風險也較少；其次是加速康復理念及微創技術的充分應用使患者術后快速康復，使術后恢復在社區和家庭成為可能。再次麻醉技術、術中操作、疼痛控制技術、管理管理和護理流程的優化，極大的減少了醫療干預，使患者術后康復加快，為患者圍手術期的快速康復和醫療安全提供了保障；最后各家醫院的日間手術中心所擁有的信息技術、隨訪機制也為患者術后社區或家庭康復提供了應急處理、便捷、安全途徑[4]。目前狀況下，有必要在我國部分醫療中心開展日間肺癌手術，且從技術及操作上是可行的。

2 肺癌手術日間化的團隊及平臺建設

結合國內的實際醫療情況，中國日間手術合作聯盟將日間手術重新定義為“患者24 h內完成手術或操作并出院；并強調：一是日間手術是對患者有計劃進行除門診手術外的手術和操作；二是由于特殊病情變化及患者自身病情轉歸需要延長住院時間的患者，最長時間不超過48 h[5]。目前我國大陸整體的醫療規范及水平與國際先進國家和地區還存在一定差距，在現有醫療環境下發展日間手術，應有醫療團隊及日間手術中心平臺作為保障醫療安全及質量的前提。

肺癌手術日間化的平臺（管理模式）及團隊如何建設呢？我國日間手術的管理模式分為：集中、分散、集中與分散并行[3]。“集中管理”指是建立專業的綜合管理病區，以集中收住院、安排手術和術后護理及隨訪的一體化管理模式。四川大學華西醫院日間手術采取的是集中管理模式，而日間肺癌手術更接近集中分散管理相結合模式，從而最大限度發揮各學科最大優勢。既日間手術中心負責術前準備、麻醉評估、圍手術期管理和術后隨訪由它們統一完成；胸外科同時派出醫生進行全流程參與，并制訂肺癌患者日間手術標準、手術方法、管道操作方案、申請倫理及醫生準入標準等。團隊如何組建呢？總結肺癌住院手術患者日間化管理經驗，需要麻醉科、日間手術室、疼痛科、營養科、康復科、日間手術中心醫生及護理和胸外科醫生組成。具體分工如下：胸外科醫生評估患者是否能夠進行日間手術（目前主要依據年齡和腫塊大小進行判定），并完成術前檢查及術前準備、手術操作及術后管理。麻醉科需在門診麻醉評估、并制訂麻醉方法及注意事項；疼痛科需在門診根據病人情況，制訂合理的圍手術期及術后疼痛管理方案，目前主要采用術中肋間神經阻滯方法（切口上下3個肋間），不用鎮痛泵；術后輔以靜脈推注甾體類鎮痛藥（如凱紛和特耐），必要時口服甾體類鎮痛藥[6]。營養科對患者的飲食進行專業化管理，例如術前給患者喝糖水，術后2 h會為患者準備開胃湯，助于患者胃腸功能快速恢復，改善頭暈的癥狀，并且為患者定制當晚及第二天早上餐食，給予出院后飲食指導[7]。康復科負責術前心肺功能評估、術后運動及咳嗽管理[8]；出院后居家康復。日間手術中心醫護團隊負責圍術期管理并根據病情協調各個科室及時處理緊急情況。肺癌手術日間化成功實施需多學科團隊協作，離不開“醫、護、麻”等相關科室的全力合作。“虛擬團隊在日間手術整個圍手術期發揮了重要作用，既分工又協作，不僅提高醫療質量并保障了患者安全；同時，方便患者就醫，減少醫療費用。

3 肺癌日間手術操作流程及圍手術期管理需要優化

肺癌日間手術總的處理原則是“減少醫療干預，增加醫療服務”。肺癌日間手術和住院手術目前均以微創手術為主，但日間手術更加著重圍手術期的術前精準評估、術中合理優化、術后按需服務。主要從以下幾方面著手：一是術中強調盡量縮短麻醉和手術時間，術前麻醉評估氣管插管的難度，并進行呼吸道的準備（如戒煙、肺康復訓練等）；二是術中手術器械的優化，縮短非手術而增加的手術時間（如器械準備不到位、清點器械時間、不必要器械的安裝與拆卸等）[9,10]，手術方法也以縮短手術時間作為主要考慮方面（當前主要是3孔法單向式胸腔鏡肺葉切除術）。三是減少各種管道的應用：不使用尿管，為了避免術后發生危險，術前建議患者把尿液排空。護士也會隨時關注病膀胱情況，如果出現尿潴留馬上采取熱敷、誘導處理，并盡量使患者自行排尿。胸腔引流管目前采用18號硅膠雙腔尿管，優勢是管腔透明，管徑粗細可以滿足引流氣體和液體，且因管腔內囊腔可注水，而不需要切口處用縫線固定，可減輕疼痛及不影響切口愈合[11,12]。三是控制麻醉液體，合理使用抗生素。四是做好鎮痛工作，盡量減少阿片類藥物應用，優先選擇使用副反應小且效果好的藥物[11]。五是減少不必要的監護：按需提供服務，按需調整醫療干預，按需給患者檢查。為了監測患者生命體征，通常醫生都會給術后患者身上安插各種監測設備、電極片等，還有各種管道。“我們不把患者‘捆’在床上”。優化服務，讓護士每隔2 h對患者的血壓和飽和度進行測量，為給予患者更多方便和自由。

4 利用“分級診療-日間手術”模式保障患者安全

日間手術短平快的模式特點，出院后延續服務是保障醫療質量和實現患者快速康復的重要舉措。四川大學華西醫院日間手術中心以護理為主導開展日間手術出院后延伸服務[4]。主要有以下舉措：一是術前宣教、溝通，通過術前溝通，說明日間手術的特點及注意事項，公眾號普及一些術后問題的處理知識，減少患者內心的顧慮。二是建立追蹤隨訪制度，出院后由專人對術后患者進行電話隨訪、QQ、微信、互聯網信息平臺在線溝通，時刻關注患者術后的康復情況，而且患友之間能夠相互交流和鼓勵。三是與基層醫療機構建立了系統的轉診合作，實現患者隨訪信息無縫對接。四是利用遠程會診平臺，實現患者手術在醫院，康復在基層；外地患者可就近到社區醫院進行診治，避免勞途奔波。

利用華西醫院日間手術中心現有的平臺優勢，結合肺癌日間手術的特點，我們對現在的流程進行了優化和補充，主要有以下幾方面：一是術前檢查及宣教，胸外科手術醫生與日間手術中心護士一起，消除患者對手術的恐懼和擔心。二是手術團隊醫生全程參與術后管理，若有意外或緊急發生，馬上得到及時處理，需要時馬上轉住院病房處理。三是出院后建立專科醫生日間醫護、當地醫院、患者及時聯系的網絡（目前主要微信群及隨訪平臺）平臺。

5 肺癌日間手術臨床應用前景

肺癌日間手術的開展，不僅方便了患者就醫、節約了患者費用，而且能夠讓患者迅速回歸社會和生活，有利于患者的身心健康。同時肺癌日間手術的開始，標志著加快康復外科理念的真正實現。減少醫療干預，增加醫療服務，讓患者真正體會到個體化與人性化的醫療，提高患者就醫滿意度，才是日間手術臨床應用的真正意義所在。肺癌日間手術的實現，能夠促進患者能夠在家庭醫生、社區醫生、專科醫生之間合理地流動，改善醫療服務，發揮各級醫療資源的合理配用，實現患者、醫院、社會的雙贏局面肺癌日間手術的患者，總費用比住院手術至少要降低20%。患者的就醫感受度和滿意度均提高，患者對日間手術的滿意度達到了95%以上[5]。使醫院緊張的醫療資源能夠最大化，能夠更好地為更多患者提供優質的服務，真正實現了患者利益最大化。胸科肺癌手術成功日間化，是 “醫、護、麻”等相關的科室全力合作的結果，真正做到了以臨床上以常見問題為導向，以患者為中心，多方共同解決患者的問題，提高醫療質量、護理的成效。多學科團隊協作，分級診療-日間手術模式的推進，必將引領肺癌日間手術的更好、更快發展！