醫患雙方的痛苦都需要得到照護

文/ 寧曉紅 張 迪

2.北京協和醫學院人文和社會科學學院

北京協和醫學院張迪老師分享了一篇文章“一線醫生的話”，文章描寫新冠肺炎病人去世前的那一幕以及作者作為醫療人員的感受讓我心里久久不能平靜。

“一直呼吸困難，直到最后幾分鐘，病人全程清醒。病人會呼救，會哭著喊著說醫生你救救我……伴隨著劇烈地掙扎，直到呼出最后一口氣?！?/p>

“現在，這個病人呼吸頻率已達40 多次，如果現在就給他氣管插管的話，他也存在脫機困難，感染加重等系列風險，極危重。所以，同事哭得不行，我也崩潰中。有些人說你們醫生見慣了生離死別，怎么還會哭？好吧，問題是你見過新冠肺炎病人最后是怎么離開的嗎——因為清醒，所以很多病人會呼救，會哭著喊著說醫生你救救我……伴隨著劇烈地掙扎，直到呼出最后一口氣。換誰在現場，能忍住這種心如刀絞和淚如雨下？”

2020 年4 月20 日，官方網站公布的數據，此次疫情累計死亡病例數為4642 例。根據目前的處理流程，重癥病人被集中收治，那么這些死亡病例絕大部分是發生在醫院中。在最后的日子里，他們沒有辦法得到親人的陪伴，在還沒有做好任何準備的情況下離開人世。

如果如上面網友分享的那樣，患者“一直呼吸困難，直到最后幾分鐘，病人全程清醒。病人會呼救，會哭著喊著說醫生你救救我……伴隨著劇烈地掙扎，直到呼出最后一口氣?！蹦菍嵲谑亲岆x世者本人，讓他們的家人，讓所有幫助他們的醫護人員都非常痛苦的事情。

瘟疫肆虐之時，死亡的發生似乎變得更加頻繁。

如果死亡無可避免，我們可以減輕他們死前的痛苦嗎？可以讓他們走得平安一些嗎？醫護人員的負面體驗是否也可以得到關注和幫助呢？

當前COVID-19 遇到的情況，在其他災難災害時期也同樣存在1。2009 年流感大流行之際，相關學者就提出在急性災難性事件發生時，緩和醫療和醫療、護理、法律、倫理等內容一樣，是非常需要關注的核心要點2。人們應當盡力確保向那些未獲得生命維持干預的患者提供支持治療和緩和醫療干預3。

深思熟慮之后，我覺得答案是肯定的。我們可以做一些事情來幫助他們！

面對患者

面對即將離世的患者，我們可以做的事情簡要概括在兩個方面：

一是減輕患者的痛苦（這部分主要是針對神志清楚病人）

如果死亡無可避免，在他們非常痛苦的時候，采用藥物以及非藥物的方法減輕這些痛苦是必要的。即便在重癥急救的過程中也可以試著想辦法盡可能減輕患者的痛苦。急性發生的新冠肺炎，患者主要的痛苦癥狀是憋氣，在我們已經給予最高濃度吸氧或者呼吸支持的情況下，如果患者仍然憋氣，可以試用嗎啡皮下注射的方式來緩解患者痛苦癥狀。

如果患者有非?？謶帧⒔箲]的情況，可以給予抗焦慮或者鎮靜藥物，使他們減少極度恐懼的折磨。如果可行，是否可以在進入病房的時候，就盡早和患者談嗎啡使用知情同意書。

二是關于身后事、愿望、囑托方面

人在離世前，除了減少痛苦，還有什么是最重要的？

即將離世者的牽掛是什么？他們最想做什么？他們想對家人或其他重要的人說什么或者囑托什么？在病房中，醫護人員身著笨重的防護服，可能沒有特別多的時間可以用于陪伴和傾聽，但上述這幾個點是可以在患者進入病房（重癥病房）初期就可以和患者交流的。

具體做法：鼓勵患者表達想對家人說的話，用筆寫出自己想對家人說的話，或者用錄音、錄像等方法。由醫護人員以某種可行的方式轉達給家人；同時，家人給予的囑托也以某種方式轉達給病人（如家屬可以準備一些照片給病人看）。

面對病情危重的患者，可以說的話：“我們一直在您身邊，我們會盡全力幫助您，除了醫療需求，還有什么我能幫您做的嗎？”等；

在患者非常痛苦的時候，可以說：“不要害怕，我們一直都會陪伴在你身邊。我們會想辦法讓你覺得舒服一些……”“你有什么想要和家人說的，可以告訴我，我可以轉達給他們……”“你的家人很愛你……你可以將他們的祝福永遠帶在身邊”等；

對鎮靜狀態下離世中的病人，可以：一邊握著患者手，或撫摸上肢，或一邊做遺體料理，一邊說：“您一路辛苦啦，祝你在另一個世界平安快樂”“謝謝你信任我們，讓我們幫助你走最后一段路”“如果有機會我會告訴您的家人，您走得很平安，您很愛他們”等。

面對醫護人員

面對一直奮力救治想要從死神那里奪回患者生命，但卻充滿無力、無奈和悲哀的醫護人員，我們可以做的有以下幾方面：

一是同理醫務人員

前方的醫務人員們，他們也是人之兒女，人之父母，有趨吉避兇的本能，他們也想和家人在一起，但為了國家的安危，他們舍棄小家，挺身而出。他們的內心充滿熱情、使命感！但同時也有擔憂，有耗竭，有無力，有哀傷，很多時候會有自責。他們要忍受身體的痛苦和極限，他們看到一些同道倒下，也會有心理創傷……對他們的負面感受的同理是非常必要的，而不是一味稱頌他們“英雄”。（這部分工作可以在團隊內部由領隊完成一部分，也可以是隊友間相互做，也可以由家人、朋友、病友、家屬通過文字、語音、錄像來完成）

二是讓醫務人員知道自己可以得到幫助

我們備有可以幫助醫務人員的若干資源，愿意傾聽的安寧同道（可以按需要簽署保密協議）；針對失眠、焦慮的精油；愿意給予音樂陪伴的音樂治療師；面對末期、重病病患的疑問解答。（對協和前往前線的醫護人員,老年醫學科暨院內安寧緩和醫療組可以聯絡提供）

確保讓他們知道：我們為他們準備了這些資源以及如何得到這些資源。然后，他們可以在自己需要的時候隨時從上述途徑獲取自己想要的幫助。（注：不強行給予，但他們有選擇的機會）

三是醫務人員需明白：生命的極限和規律

死亡并非醫學的失敗。如果死亡已無可避免，我們幫助臨終者走得平安、少痛苦，也是醫學對患者的最后的、最大的、最人性的關懷！在他們走好的這一段路，也同樣需要專業的精神和無盡的愛心、耐心。

送一個人走好的成就不比救活一個人的成就低！

四是知曉減輕末期病患痛苦的倫理學要點

有人可能會問：給這些藥物是否符合倫理4-6？

符合以下4 個必要條件，醫務人員使用嗎啡可以得到倫理學辯護。

第一，從醫學專業判斷，患者的死亡已無法避免；

第二，患者正在遭受巨大的痛苦、恐懼或焦慮，且沒有其他有效干預能夠緩解；

第三，盡管消除痛苦、恐懼或焦慮的干預伴隨著風險，但醫務人員使用這些干預的目的在于幫助患者解除痛苦、消除恐懼，是將患者的利益置于首位；

第四，應將干預的目的、風險和受益等告知患者或其監護人（當患者無決定能力時），在征得患者本人的同意，或其監護人的代理同意后實施。對于本條，如果患者無決定能力，且在緊急情況下無法聯系到家屬或家屬意見不一致時，醫生如果從專業判斷認為干預符合患者的最佳利益，使用這些干預也可以得到倫理學辯護。

必須注意的是：在符合以上條件下使用嗎啡的干預不等于對患者實施安樂死。

讓我們一起抗擊病毒，讓更多人康復，也讓那些不幸離世的朋友們能平安地走好這一段路。讓我們沖鋒在第一線的醫護戰友們身心能夠得到最大程度的保護，獲得應有的同理、支持、幫助和職業成就感。

ESMO 近期發布了針對COVID-19 患者的治療指南7，鑒于本次疫情反復的可能，我們國家也非常有必要出臺COVID-19 患者治療中緩和醫療的具體做法。

由于篇幅所限，本文未對離世患者的親屬的照顧及哀傷等話題進行討論。