《血證論》血下泄證論治規律研究

河北省兒童醫院（石家莊，05003）

《血證論》作者為清代著名醫家唐宗海，該書為中醫血病專著，在歷代醫籍中獨樹一幟。《血證論》全書共八卷，強調了水、火、氣、血的相互作用與轉化在血證病因病機和發展轉歸過程中的重要意義。本文旨在通過對《血證論》中便血、便膿、尿血、崩帶、產血等“血下泄證”內容進行深入系統研究，體會唐氏對于血證的論治思想與用藥心法。

下部出血，從肺論治

唐宗海在血下泄諸證（便血、便膿、尿血、經血、崩帶、產血）的診療中，突出了“從肺論治”的思想，值得關注和深思。在遣方用藥時，注重宣、潤、清三法，密切配合，協同發力，確有殊功。

1.宣肺善用“風藥”，喜遣荊防

“風藥”一詞首見于金元四大家之一的李東垣的著作中，特指具有生發、疏散作用的藥物，具有宣肺、疏利、升陽、祛風等作用[1]。唐氏在諸多“風藥”中，較為青睞荊芥與防風。在篇幅并不長的《血證論·血下泄證》（卷四）中，荊防共出現三次，分別發揮“疏理其氣”“治太陽、陽明傳入之風”“瀉濕清熱”之功。荊芥以散為功，以辛為用；防風氣味俱升，性溫而潤。荊芥入血分，散營陰郁熱，引邪外透；防風走氣分，散風勝濕止癢，二藥相合，氣血同調，風祛而濕清，氣順而血和。

2.潤肺頗愛花粉，多配柴胡

在血下泄證的論述中，天花粉共出現四次，值得關注，可視為唐氏滋陰潤肺的首選藥之一，且每每都與含有柴胡的名方相伍用，即花粉與逍遙散、柴胡湯、小柴胡湯、大柴胡湯相配。天花粉稟天地清陰之氣以生，最善潤枯燥而行津液，《景岳全書》贊其“有升有降，陰中有陽，最涼心肺”。柴胡疏肝，升發陽氣[2]，與花粉相配氣陰雙補、體用皆養、滋陰生津、“升發清降”、“兩得其治”。且花粉滋陰力強，能在較大程度上彌補柴胡“截肝陰”之弊，以得萬全。

3.清肺恒賴“瀉白”，常伍人參

在血下泄證諸篇中，唐氏退肺熱的方劑出現次數最多的就是人參清肺湯和人參瀉肺湯。仔細觀察藥物組成即可發現兩點共性，一是均有桑白皮和地骨皮組合，二是均含有人參。“二皮”同用，乃遵宋代錢乙瀉白散的要旨[3]，清熱而不傷陰，瀉肺而不損正，使肺清氣肅、肺恙可除。既言“清肺”“瀉肺”之名，人參在此看似“不合時宜”，實則匠心巧妙。血證日久，失血甚多，必有傷津耗液，氣隨津泄之變，人參大補元氣，契合古語“血脫者益氣”之義。血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺也。且人參亦別名“土精”，最善補脾胃，在上述兩方中用之，有“培土生金”之妙[4]。

化裁名方，匠心獨運

唐氏治血，多取仲景及金元明清諸家之精華[5]，博采眾長、兼收并蓄，但絕不生搬硬套，而是深研其中義理，密切結合自身診療實踐，多有進一步地闡釋和發揮，讀來不落窠臼、耳目一新。

1.拓展赤豆當歸散和槐角丸之精髓，升降同調

在《血證論·便血》篇中，唐氏在論治“臟毒下血”時，首先提到了《金匱要略》名方赤豆當歸散，并“引而伸之”，進一步明確了“臟毒”的兩個重要證型及代表方藥：對于“大腫大痛，大便不通”者，宜“解毒湯”；對于“大便不結，腫痛不甚”者，宜“四物湯加荊芥、地榆、丹皮、槐角、土茯苓、黃芩、苡仁、地膚子、檳榔治之”。在兩方中，唐氏分別用防風、枳殼組合和荊芥、地榆、丹皮、槐角、土茯苓、黃芩、苡仁、地膚子、檳榔組合代替了赤小豆，又分別用大黃、赤芍組合和四物湯組合代替了當歸。防風辛溫發散、氣味俱升；枳殼雖以苦降為主，但亦能用于臟器下垂，二藥相配，體現了“升”的深意；大黃苦寒清瀉，炒炭后可涼血止血，赤芍專于入肝，涼血散瘀止痛，二藥相合，表現出“降”的思路。四藥同用，辛散苦瀉，升降同調[6]，邪祛郁解，氣順血和。荊芥質輕上行，疏風透疹，川芎辛散溫通，善至高巔且活血行氣，祛風止痛。荊芥與川芎伍用，再次突出了“升”的用意；黃芩苦寒，清熱燥濕，炒炭止血，丹皮清營涼血，祛瘀解毒，黃芩和丹皮相配，再次彰顯了“降”的特色，且寓升于降，降中有升，氣血同治，左右逢源。

同樣在《血證論·便血》篇，唐氏在探討“腸風下血”時，推崇明代醫家龔廷賢[7]《壽世保元》中的槐角丸，但在其后的討論中，拓展性地提出使用“葛根黃連黃芩湯加荊芥、當歸、柴胡、白芍、槐花、桔梗、地榆治之”。細觀此方，柴胡、葛根升發清陽，疏郁生津；芩連槐地苦降下行，清熱涼血止血；桔梗、柴胡使作“舟楫”，溝聯上下，又一派升降調和之象；當歸、白芍養血活血，補中寓疏，諸藥同用，始成清熱祛風，生津養血之功。

2.發揚黃土湯和石蓮湯之神韻，清補并行

在“遠血”的論治中，唐氏開門見山地明確了黃土湯在“陰結下血”中的獨特地位，并重點剖析了方中黃芩和附子的精妙之處。他指出，佐以附子的原因是“陽氣下陷，非此不能舉之”，使以黃芩的理由是“以血虛則生火，故以此清之”。隨后，唐氏將“黃芩之義”推而廣之，選用了兩個以“清”為主的方劑，分別為人參清肺湯、歸脾湯加梔子、麥冬、阿膠、五味子或丹梔逍遙散加阿膠、桑寄生、地榆；將“附子之義”推而廣之，力薦了三個以“補”為主的方劑，分別為人參養榮湯、膠艾四物湯加巴戟天、甘草和斷紅丸。

在“噤口痢”的論治中，唐氏首先提到了朱丹溪的石蓮湯，但很快強調了“洗胃變津、開胃進食”的重要性，并主張以竹葉石膏湯、人參白虎湯、大柴胡湯加石膏、花粉、人參加以治療。觀此三方，亦能體現“清補并用”之義：均以石膏辛甘大寒以清熱除煩，且煅后又可止血；分別配以麥冬、知母、花粉養陰生津，極盡增陰補液之能，切中“火熱濁攻、胃氣被傷”的病機，必收“攻逆生津、開胃進食”之效。

偏愛種仁，水火氣血同理

唐氏《血證論》的最大學術成就即為“水火氣血論”，強調血證與水火氣血、臟腑功能的密切聯系[8]，治療血證時將調氣、降火、治水、止血有機結合，循序漸進，環環相扣。對《血證論·血下泄證》諸篇中的方藥深入統計、總結后發現，唐氏對種仁類中藥[9]的使用頗多，應引起高度的重視。在《血證論·血下泄證》中，唐氏共使用了18味種仁類中藥，將治水、治火、治氣、治血的思想貫穿和細化其中，且往往一藥多能，綜合論治，凸顯出獨特的韻味和精妙之處。

1.治水之種仁藥

檳榔、苡仁、車前子、地膚子、五味子。《血證論·陰陽水火氣血論》所言：“設水停不化，外則太陽之氣不達，而汗不得出，內則津液不生，痰飲交動。”為此，檳榔、苡仁、車前子、地膚子均可利水滲濕，利尿退腫[10]。唐氏又認為如若水陰不足，又會津液枯竭，上則痿咳，下則閉結，外則蒸熱，提出“凡此之證，皆以生水為治法”，于是力遣五味子，極盡其“生津止渴”之功，體現“消水”與“補水”的動態平衡。更值得一提的是，苡仁善清肺腸之熱，車前子善除肝與膀胱之熱，體現出與“治火”諸法的交叉；檳榔以消積導滯為能事，體現出與“治氣”諸法的融合；五味子可療陰血虧虛，心神失養，又體現了“治（養）血”諸法的協同。

2.治火之種仁藥

吳茱萸、梔子、菟絲子。唐氏在《血證論》中突出強調了“邪火”在血病發生發展中的作用，提出治火就是治血，瀉火就是止血的治療思路[11]，在用藥上梔子的頻繁出現就是最好的佐證。但又強調了命門之火的重要性，指出腎陽不足者，則水泛為痰，凌心射肺，發為水腫、奔豚、下利、亡陽等證。由此即可參悟唐氏遣用吳茱萸和菟絲子的用意。吳茱萸暖肝胃，菟絲子溫腎陽，且寒熱之偏不甚，可發揮綿長而持久的功力，收“少火生氣”之效。與此同時，吳茱萸還主疏肝氣之郁滯，契合“治氣”之理；梔子苦寒，又善利尿通淋，符合“治水”之義；菟絲子亦可益精養血而明目，又與“止血”之論甚為和調。

3.治氣之種仁藥

砂仁、杏仁、卜子、枳殼、烏梅、罌粟殼、訶子。《血證論》各篇中反復強調，“治血必治氣”，認為調氣是治療血證的關鍵。由本組種仁藥可推知，斂氣和降氣最是唐氏青睞之法。《血證論·陰陽氣血水火論》指出，肺得潤養，則“其葉下垂，津液又隨之而下，如雨露之降，五臟戴澤，莫不順利，而濁陰全消，亢陽不作”，所以能治節五臟矣。因此在用藥時，用砂仁、卜子、杏仁、枳殼降脾肺之氣，又以烏梅、罌粟殼、訶子斂肺安肺，達到“肺氣斂則腸氣自固”之效。且本組藥物中，杏仁味苦降泄，善治風熱、燥熱、肺熱之咳，兼可“治火”；烏梅至酸性平，生津止渴，兼能“治水”；罌粟殼醋炒后有止血止痛之功，又可“治血”。

4.治血之種仁藥

桃仁、棗仁、蓮子。唐氏在《血證論》中獨創止血、消瘀、寧血、補血四大原則治法[12]，作為“通治血證之大綱”，具有極高的實用價值，本組三味種仁藥，亦是四法的具體體現。對于桃仁，唐氏在《血證論》的“消瘀”部分多次提及。棗仁向為補血佳品，但在唐氏看來，亦有寧血之能，正如其所言“審系肝經風氣鼓動而血不寧者，再加桑寄生、棗仁、玉竹、牡蠣……”蓮子亦被用于“斂戢”虛火，還可養血益腎，澀精止血。且桃仁味苦，常與清熱解毒藥伍用治療熱癰毒盛，可為“治火”之用。大棗甘溫，補脾益氣，自有“治氣”之能。蓮子收澀，止瀉止帶，堪當“治水”之功。

唐宗海在便血、便膿、尿血、經血、崩帶、產血等血下泄證的論治中，遵仲景及金元諸家之理，參合心悟、融匯新知，多有耳目一新之論，值得后學進一步深研揣度。