范忠澤辨治小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤經(jīng)驗(yàn)*

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院（上海，00060） 梁 芳 張 勇 張曉曉 范忠澤△

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Neuroblastoma，NB）是起源于神經(jīng)嵴未分化的交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的胚胎性腫瘤，是兒童最常見的惡性實(shí)體瘤之一[1]。NB在兒童所有腫瘤相關(guān)死亡原因中占15%[2]。NB全身均可發(fā)病，以腹膜后腔最為多見（腎上腺為50%～93%，脊椎旁神經(jīng)節(jié)為25%），其次為后縱隔20%，頸部5%，盆腔5%[3]。本病的病死率很高，主要原因是腫瘤發(fā)生部位隱匿，無特殊癥狀，難以早期診斷，容易發(fā)生多處轉(zhuǎn)移。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“積”“癥”“巖”等范疇。目前對(duì)小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療手段主要有化療、外科手術(shù)、放療以及干細(xì)胞移植等，但是療效并不令人滿意。中西醫(yī)結(jié)合治療可起到提高療效或減毒增效的作用，以改善癥狀，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。范忠澤教授系上海市名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，行醫(yī)四十余載，繼承我國(guó)著名中醫(yī)腫瘤學(xué)大家劉嘉湘教授之扶正治癌的學(xué)術(shù)思想，提出并實(shí)踐“全身扶正，局部治癌”的學(xué)術(shù)見解，對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的辨治有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，療效頗為顯著。介紹如下。

病因病機(jī)

小兒陽氣當(dāng)發(fā)，生機(jī)蓬勃，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，故稱小兒為純陽之體。《顱囟經(jīng)》載“三歲以內(nèi)，呼為純陽”，《小兒藥證直訣》載“小兒純陽，無煩益火”。然而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，因?yàn)樾何迮K六腑嬌弱，不耐攻伐，其形態(tài)結(jié)構(gòu)、四肢百骸、筋骨肌肉、氣血津液、氣化功能等均未充實(shí)和成熟。五臟六腑的形和氣皆屬不足，但尤以肺、脾、腎三臟不足為突出。

《素問·五臟生成論》載“諸氣者，皆屬于肺”，《醫(yī)門法律·明胸中大氣之法》載“肺主一身之氣”，《類經(jīng)·臟象類》載“肺主氣，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無所不治”。然小兒肺臟嬌嫩，其氣未充，主氣功能未健，故易肺氣虛?！额惤?jīng)·臟象類》載“脾主運(yùn)化，胃司受納，通主水谷”，《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》載“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”，然小兒初生，脾稟未充，胃氣未動(dòng)，運(yùn)化力弱，故脾常不足。腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寓元陰元陽，人之生身源于腎，生長(zhǎng)發(fā)育基于腎，生命活動(dòng)賴于腎?！额惤?jīng)附翼·求正錄》載：“命門水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟(jì)倉(cāng)廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導(dǎo)自分。”然小兒先天稟受腎氣未充，故腎常虛?！稖夭l辨·解兒難》載：“稚陽未充，稚陰未長(zhǎng)者也。”所謂“稚陰稚陽”是對(duì)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的總結(jié)。

范教授認(rèn)為小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病因分為先天、后天因素。先天因素即胎產(chǎn)因素，若其母妊娠及分娩期間不注意養(yǎng)胎護(hù)胎，而感受邪毒，并遺留胎兒，便導(dǎo)致毒與血結(jié)，久則成瘤?！陡裰掠嗾摗ご扔渍摗份d：“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安。”后天因素由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，正氣不足，易受外感六淫、邪毒侵襲、飲食失節(jié)、情志所傷、接觸有毒之品等，西醫(yī)行手術(shù)、放化療耗傷氣血津液，導(dǎo)致正氣不足或氣血運(yùn)行不暢，痰凝氣滯血瘀，亦聚而成瘤。

臨證思路

1.扶正培本，顧護(hù)肺脾腎

《素問·刺法論》謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之?！狈督淌谂R床中結(jié)合小兒稚陰稚陽體質(zhì)，運(yùn)用中藥治療小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤，療效頗佳。其以扶正培本，顧護(hù)肺脾腎三臟為治療原則而治之。臨床上常用仙靈脾、肉蓯蓉、仙茅、鎖陽、補(bǔ)骨脂、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，用山萸肉、鱉甲、生熟地黃、玄參、龜甲、枸杞子、桑椹、南沙參、天冬、麥冬、女貞子等滋肺腎之陰，用黃芪、黨參、太子參、西洋參、白術(shù)、茯苓、山藥、香櫞皮、陳皮等健脾補(bǔ)氣，并佐以焦楂曲、炒谷麥芽、雞內(nèi)金之類健脾消食導(dǎo)滯之藥，脾胃開則納谷香，正氣足則利于祛邪外出。

2.祛邪抗瘤，邪去則正安

范教授認(rèn)為小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病因是由于病邪導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痰凝氣滯血瘀，聚而成瘤。范教授在診治中，靈活運(yùn)用祛邪之法以抗瘤，防治腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，常常酌加祛邪功效的中藥。如化痰軟堅(jiān)散結(jié)常用昆布、生南星、海蛤殼、貓爪草、夏枯草、海藻、澤漆、山慈姑、生牡蠣等；清熱解毒常用白花蛇舌草、石上柏、七葉一枝花、金蕎麥、蛇莓、蜀羊泉、龍葵、半邊蓮、半枝蓮等；活血化瘀常用三棱、莪術(shù)、穿山甲、丹參、鐵樹葉、鬼箭羽、虎杖、蜂房、干蟾皮、王不留行、石見穿等；攻逐水飲常用豬苓、澤瀉、茯苓、防己等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒的發(fā)病階段及體質(zhì)酌情選用。

辨證施治

1.分型辨治

結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，范教授在小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床中，總結(jié)出其常見證型主要有以下三個(gè)。

脾胃虛弱證：癥見面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，形寒氣怯，四肢不溫，大便溏稀，舌苔淡白，脈細(xì)弱。方選健脾和胃方（補(bǔ)中益氣湯合溫膽湯加味）。藥用黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、太子參、當(dāng)歸、半夏、竹茹、枳實(shí)、茯苓、甘草等。此方還可緩解患兒放化療期間的消化道癥狀。

肺脾兩虛證：癥見面色少華、手足不溫、怠倦食少、便溏、咳嗽、短氣、汗多，舌淡嫩苔白，脈虛或虛數(shù)等。方選補(bǔ)肺健脾方（玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加味）。藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、糯稻根、碧桃干、煅牡蠣、煅龍骨、陳皮、升麻、柴胡、太子參等。此方還可保障患兒放化療的正常實(shí)施。

腎虛髓虧證：癥見形體消瘦、眩暈耳鳴、腰膝酸軟，心煩易怒，失眠多夢(mèng)、顴紅潮熱、盜汗、咽干、舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或者神疲乏力、畏寒怕冷、腰背冷痛、小便清長(zhǎng)、自汗、五更腹瀉，下肢水腫，舌苔白滑，脈沉細(xì)。方選補(bǔ)腎護(hù)髓方（二仙湯合六味地黃丸加味）。藥用仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、杜仲、寄生、菟絲子等。此方還可治療患兒放化療期間出現(xiàn)的骨髓抑制。

2.隨癥加減

范教授對(duì)該病伴隨癥狀的選藥也有獨(dú)到之處。兼腹脹、納呆者，常選廣木香、砂仁、枳殼、厚樸、焦楂曲、炒谷麥芽等；兼呃逆、噯氣者，多選用半夏、陳皮、丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石等；兼氣急氣促者，用蘇子、蘇葉梗、白芥子、桔梗之屬；兼脅脹、情志不舒者，常予柴胡、青皮、陳皮、香附、玄胡、川楝子、佛手、玫瑰花等；捫及癥瘕腫塊，適當(dāng)配伍廣郁金、紫丹參、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、夏枯草、瓦楞子之屬；兼胸悶、嘔惡，加用半夏、膽南星、石菖蒲、瓜蔞、竹茹等；兼便秘者，加制大黃、火麻仁、全瓜蔞等；兼不寐者，加夜交藤、珍珠母、合歡皮、炒棗仁等；兼頭昏頭痛者，加石菖蒲、菊花、蔓荊子、川芎等；兼疼痛者，加延胡索、川楝子、三棱、莪術(shù)等；兼抽搐者，加全蝎、蜈蚣等。根據(jù)病情可隨癥加減。

臨床治驗(yàn)

黃某，男，6歲。初診日期：2014年11月10日。患兒于2014年2月因發(fā)現(xiàn)“腹痛伴腹部膨隆”至上海某三甲醫(yī)院就診，查腹部增強(qiáng)CT示左側(cè)腹膜后混合密度腫塊，考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。PET-CT檢查示：左側(cè)腹膜后不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織腫塊，部分代謝增高，考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤可能。2014年2月17日行手術(shù)切除，病理報(bào)告示神經(jīng)母細(xì)胞瘤，術(shù)后行放化療治療。

刻診：面色少華，怠倦食少，汗多，手足不溫，腹脹便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。證屬肺脾兩虛，治則補(bǔ)肺健脾，方選玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加味。處方：黃芪9g，白術(shù) 9g，茯苓9g，糯稻根 12g，碧桃干 12g，陳皮9g，升麻 9g，柴胡6g，太子參 12g，鬼箭羽 15g，瓦楞子12g，貓爪草 15g，菟絲子 9g，大棗 15g，甘草6g，14劑，每劑濃煎至100 mL，每日分4次溫服。

二診（11月24日）：患者怠倦改善，腹脹緩解，二便可，仍動(dòng)則汗出，并有夜間盜汗，寐不安。前方加煅龍牡各12g，酸棗仁12g，生熟地各9g，14劑。之后每半月復(fù)診一次，堅(jiān)持服用中藥，隨訪至今腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，可正常上學(xué)及生活。

按：本案患兒素體正氣不足，患病后行手術(shù)及化療損傷氣血，證見面色少華、怠倦食少、汗多，手足不溫、腹脹便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。證屬肺脾兩虛，方選玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加味以補(bǔ)肺健脾。其中黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，糯稻根、碧桃干斂汗，陳皮健脾理氣，升麻、柴胡補(bǔ)氣升陽醒脾，太子參益氣，鬼箭羽、瓦楞子、貓爪草散結(jié)消瘤，菟絲子溫補(bǔ)陽氣，大棗養(yǎng)血安神，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患兒怠倦改善，腹脹緩解，二便可，仍動(dòng)則汗出，并有夜間盜汗，寐不安。前方加煅龍牡軟堅(jiān)散結(jié)，止汗安神，酸棗仁寧心安神，生熟地滋補(bǔ)腎陰。全方諸藥可減輕患兒放化療后反應(yīng)，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；純耗壳盃顟B(tài)良好，提示中藥治療小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤有其獨(dú)特的臨床療效。范教授提出兒科用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因小兒氣血未充，臟腑柔嫩，易為藥物所傷。凡大苦、大寒、大辛、大熱之品，以及攻伐、峻烈、毒性藥物，皆應(yīng)慎重使用，中病即止?；純悍帲话憧蓪⒁粍┲兴帩饧逯?0～200 mL，可入少許冰糖以矯味，每日分3～4次服用。飲食宜少吃生冷、油膩、辛辣刺激之物，忌食老公雞、老母雞、黃魚、帶魚、蝦蟹、羊肉、蜂蜜、蜂王漿、哈士膜油、筍等發(fā)物。囑患兒平時(shí)注意避風(fēng)寒、慎起居、節(jié)飲食、調(diào)情志。