臨證運用楊悅婭“滌痰通絡法”體會*

上海市浦東新區人民醫院（上海，20299） 指 導

楊悅婭老師系上海市中醫文獻館主任醫師，首屆全國“優秀中醫臨床人才”，第二批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，全國名老中醫張云鵬傳承工作室學科帶頭人。筆者有幸跟師臨診學習，對楊師滌痰通絡法在臨床運用有些實踐感悟，分享如下。

楊師對痰濕致病的認識

“痰”是機體水液代謝，水濕停留，日久煉液凝結而形成。它不僅是體內形成的病理產物，也是一種致病的因素，繼而會引發機體更為復雜的病理變化。任何致病因素，如外感六淫、內傷七情、飲食勞逸、氣滯瘀血等，導致臟腑、氣血、經絡功能失調，都可引起水液代謝紊亂，水谷津液不能夠正常運化輸布，遂形成水液停聚，水濕凝結成痰；痰濕隨氣機運行，流竄經絡，無處不到，導致多種臨床疾病。《景岳全書》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎于脾腎。”腎主水，水泛為痰，脾主濕，濕動生痰[1]。故祛痰重點在脾腎。另外脾失升清，腎失開闔，水濕內停，濕聚日久凝結成痰，痰濕中阻，阻礙氣機是其基本病機，繼而使肺失通調，脾腎更虛，如此不良循環，其病性本虛標實。臨床中痰之致病，非常廣泛，不僅指排出體外的有形之痰，又指表現為無形之痰的特異癥狀，依據其形成原因不同，性質有寒、熱、燥、濕、風等不同，又根據其停留臟腑不同，亦表現出不同的癥狀特點。治療上應重視調治脾運水濕，腎之開闔，兼顧肺之通調，膀胱之氣化，肝之疏暢等相關臟腑的功能。

楊師滌痰通絡法的運用

痰之已成，留于體內，可隨氣升降，無處不到，或蒙心竅，或郁于肝，或阻于肺，或動于腎，或停于胃，或流竄于經絡，而變生百病。臨證中如果我們僅僅著眼于病，恐難找到共性，增加治療難度。楊老師教導我們中醫治病不僅要著眼于不同的病，更重要的是著眼于病機的區別，基本的診治不單決定于病因、病證，關鍵在于辨識不同疾病有無共同的病機，只要病機相同就可采用相同的治法，亦是異病同治的體現。同時還要結合痰之有形無形、性質、滯留部位進行多角度多維度的思考。老師將這種異病同治的法則結合多角度多維度的思考靈活運用于臨床。比如老師用“滌痰通絡法”治療痰濕閉阻型的頭痛、失眠、脂肪肝、閉經（多囊卵巢綜合癥）等都收到較好的療效。老師點撥曰：關鍵是抓住痰濕致病的共性，病雖不同，但卻有相似之癥，比如神疲乏力，腹部脹滿，惡心欲嘔，頭身困重如裹，大便稀溏或者粘滯，小便混濁，口黏，苔濁膩，脈濡或滑等，以及病程長，遷延不愈等特點。雖然疾病不同但表現出共同的病機，我們可以使用相同的法則指導治療。如痰濕內盛、上蒙清竅引起的痰瘀阻絡型頭痛，老師常用化痰通絡、健脾祛濕法，方用二陳湯加減，起到燥濕化痰理氣通絡之功效，如有化熱之象可加夏枯草、龍膽草加強清化熱痰之功；對于痰濕郁而化熱，擾動心神導致的失眠，老師常用黃連溫膽湯加減以化痰開竅、清心安神，可收良效；對于痰瘀互結，阻于肝脈型脂肪肝，老師常用化痰活血、消瘀散結的消脂理肝湯加減，藥多用決明子、澤瀉、茯苓、丹參、昆布、郁金、白術等，共奏調肝降脂、化痰散結的功效；對于痰濕內盛，痰聚胞宮的多囊卵巢綜合癥患者，老師更是用豁痰通絡、溫養啟閉的方法，藥多用熟地、膽南星、當歸、菝葜、茯苓、川芎、半夏、皂角刺、桂枝、陳皮等，并根據具體病情酌情加減。

滌痰通絡法結合補腎法在治療慢性腎功能不全中的運用

慢性腎病中，往往亦多有出現痰濕之證，隨著病情遷延，又可見痰熱或痰瘀交結。筆者跟隨老師左右，細心體會，將楊老師滌痰通絡法加以總結，應用于慢性腎功能不全的治療，取得良好效果。

慢性腎功能不全的早中期主要臨床表現有神疲乏力、眼瞼下肢浮腫、惡心欲嘔，少食納呆、腰腿酸困、夜尿頻多等，臨床生化指標可表現蛋白尿、血尿、血肌酐升高等。患者病久，脾腎虧虛，氣化失常，水濕內停，可導致“痰、瘀、濕、濁”，以脾腎虧虛為本，痰瘀濕濁為標。脾虛統血無力，腎虛封藏失職，血隨尿出，故見血尿。脾居中焦，為后天之本，主司升清。脾虛則統攝失司，清濁不分，精微失攝而外泄，腎居下焦，為先天之本，主司封藏，腎虛則氣化無權，封藏失職，精微不固而下泄故見蛋白尿。脾虛則生化無權、運化失司，腎氣不足，氣化不利，則水濕內停，濕為陰邪，其性重濁黏膩，郁而化熱，故乏力，下肢浮腫，口苦而膩，大便軟粘，肌酐升高等。臨床表現及起病方式雖各有不同，但病情遷延，病變緩慢進展，最終均將發展成為慢性腎功能衰竭。

祖國醫學認為，痰濕與瘀血均是機體病理產物。痰濕隨氣機無處不到，停滯于脈絡或機體各個部位，影響血液運行，久而血行不暢形成血瘀。血瘀與痰濁互結，二者互為因果，痰濕難滌，血瘀難化，纏綿難愈。因此結合慢性腎臟病的生理病理過程，在治療中應用滌痰通絡法與補腎法結合，去其實補其虛，往往可以獲良效。

病案舉例

阮某，男，60歲，初診2019年5月。

患者糖尿病病史10余年，目前胰島素加口服降糖藥治療，空腹血糖控制欠佳，波動在7.0～8.0mmol/L之間；高血壓病史7年，長期服用降壓藥，血壓控制基本穩定，血壓120/80mmHg，肌酐升高3年，肌酐波動于120～125μmol/L；脂肪肝病史多年，肝功能異常3年，谷丙轉苷酶波動于70～75u/L左右。曾在外院服用中藥2年余，生化指標雖無加重，但亦無明顯改善。初診時，神疲乏力，面色萎黃無華，時有頭暈，口干口苦，腰酸怕冷，飲食控制尚可，大便一二日一行，睡眠一般，雙下肢眼瞼無浮腫，舌微紅苔黃膩脈沉細。血壓120/70mmHg，近期查血肌酐123μmol/L，谷丙轉氨酶75u/L，尿常規：尿蛋白 +。中醫診斷：慢性腎衰竭；西醫診斷：慢性腎功能不全、糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、脂肪肝、肝功能異常。中醫證型：脾腎陽虛，痰瘀互阻，濕濁內蘊；治以補腎化痰通絡法加減。擬方：黃芪30g，茯苓15g，陳皮20g，制半夏 9g，白術 15g，澤瀉 15g，丹參 15g，荷葉12g，決明子15g，郁金15g，枳實9g，姜竹茹9g，炒僵蠶 9g，蟬蛻 9g，水蛭 6g，三七 6g，杜仲 15g，仙靈脾15g，7劑，每日一劑，濃煎200mL，早晚兩次飯后溫服。二診，患者訴服藥后人感輕松，無特殊不適，守上方再進14劑。三診，患者精神較前好，腰酸乏力、口苦怕冷有改善，大便一二日一行，舌微紅苔薄黃，脈沉細。上方加當歸9g，川芎6g，再進14劑。囑患者控制飲食，避風寒。四診，患者精神可，諸癥明顯改善，上方再進14劑，囑患者服藥結束后可復查肝腎功能，血糖等指標。五診，患者精神可，基本無腰酸乏力，稍有口干，口苦瘥，怕冷不顯，大便日一二次，舌微紅苔薄，脈細，上藥服完，復查血肌酐80μmol/L，谷丙轉氨酶35u/L，空腹血糖7.3mmol/L；患者甚是高興，訴幾年來肝腎功能終于恢復正常。患者繼續門診服用中藥，以鞏固療效。

按：慢性腎衰竭初期以脾腎虧虛為主，后期以脾腎虧虛，痰瘀濕濁阻絡為主。治療宜補益脾腎，化痰通絡，利濕祛瘀。可選用二陳湯、溫膽湯為基礎方加減。此方系為治痰名方，不僅可去有形之實痰，而且可化腎絡之虛痰，藥簡功著。方用黃芪、白術健脾補氣；再投以溫腎之品仙靈脾補腎溫陽，強筋健骨，祛風除濕；杜仲補益肝腎。該患者存在糖尿病、脂肪肝、肝功能不全，提示體內存在糖脂代謝異常，本病病理關鍵是痰瘀互結、脂濁凝聚、肝絡受損，宜結合“化痰降濁，疏肝通絡”之法，調整體內代謝。加用郁金、丹參活血通絡，疏肝化瘀；決明子、澤瀉利水瀉濁降脂；荷葉化痰降濁升清。長期臨證發現，慢性腎臟病加用祛風藥物療效更佳[2]，因此加用蟬蛻、僵蠶共湊祛風通絡之效。水蛭、三七活血通絡，減輕腎間質纖維化，改善腎臟供血，改善腎小球硬化，纖維化[3-4]。二診時患者濕邪稍去，加用當歸、川芎養血活血。在基本治療法則指導下，守方選藥遞進，故能取得良好效果。