《傷寒論》下利，包含泄瀉痢疾；仲景載名方，治法豐富多彩

朱立 趙進喜 賈海忠 劉寧 李志紅 王蘭 倪博然

張仲景《傷寒論》對于“下利”的認識和治法十分完備。如何理解張仲景《傷寒論》的疾病認識和治療思維是傳承發展仲景學說的重要內容之一，對于提高中醫藥臨床療效具有重要價值。本期“鏗鏘中醫行”，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室組織專家重點針對《傷寒論》對于“下利”也就是腹瀉的治療進行討論，現總結如下。

1 張仲景對于“下利”的描述非常全面，對后世有很大啟迪

劉寧副主任醫師：

在秦漢時期至隋唐時期，泄瀉和痢疾是不區分的。據考證，“下利”一詞現最早記載于《神農本草經》。《黃帝內經》沒有明確提及“下利”一詞，但有“瀉”“濡泄”“洞泄”“飧泄”“暴注”等論述。張仲景《金匱要略》首次提出“下利”病名，在《黃帝內經》的基礎上發展了“下利”的病因病機，并詳細論述了“下利”的治療方法，對于臨床具有重要的幫助。

《傷寒論》對于“下利”的描述有“下利清谷”“自利清水”“鶩溏”“鴨溏”“垢”“便膿血”等。“下利清谷”指糞便含有未消化的食物，多以虛寒證為主。“自利清水”多為熱結旁流之證，多為熱邪所致。“溏”與“硬”是相對應的，指大便不成形，多是由于胃中寒所導致。“鶩溏”和“鴨溏”指大便中水糞雜下的狀態，可由于大腸有寒、脾氣衰、肺水等多種原因導致。“垢”是糞便中夾有黏液，多由于腸熱導致。“便膿血”實際上就是痢疾。

從病因分析，“下利”的病因大致可分為感受外邪和臟腑失調兩大類。臟腑失調可以由于誤下、飲食、臟腑虛弱、體質因素等多種原因導致。外邪以風、寒、濕邪為主。外受風寒，內迫陽明，可以導致大腸傳導失職，所以水谷糟粕不分，發生泄瀉。臟腑失調導致“下利”的病機很多，包括脾氣虧虛、脾腎陽虛、寒熱錯雜、宿食停滯、水飲內停、肝氣郁滯等。其中誤下之后可以導致脾氣虧虛，水濕下流，導致“下利”的出現。同時，若病在表而采用下法治療，會導致正虛邪陷，表邪化熱入里，導致的熱邪迫津液下行，也可以導致“下利”。由此可見，誤下導致的“下利”，包含寒熱虛實多種證候。

在治療上，外受風寒，太陽之邪內迫陽明所導致的太陽陽明合病“下利”，常采用葛根湯進行治療；若感受熱邪為主，濕熱內盛，迫津下行可以出現太陽少陽合病“下利”，應采用黃芩湯進行治療；若脾胃虛寒導致的“下利”，常表現為“下利清谷”“自利清水”“鶩溏”“鴨溏”“垢”等癥狀，糞便內含有未消化的食物。此時應采用四逆湯溫陽散寒；若熱邪迫于腸道，熱結旁流，常表現為“下利”清水，不夾糞便，此時應采用承氣湯類，采用通下法治療“下利”；若是宿食導致的“下利”，常表現為“下利”不欲飲食，常用大承氣湯進行治療；若是肝氣郁滯，少陰陽郁所致的“下利”，宜采用四逆散進行治療。后世根據四逆散進行加減，衍生出逍遙散、柴胡疏肝散等方劑。針對水飲內停導致的“下利”，有治療懸飲的十棗湯證，治療留飲的甘遂半夏湯，治療外寒里飲的小青龍湯，治療陽虛水泛的真武湯，以及治療陰虛水熱互結的豬苓湯。這些方劑都可以導致“下利”，需要根據陰陽盛衰和邪氣位置的不同進行選擇。對于寒熱錯雜所導致的“下利”，宜采用辛開苦降之法，常用瀉心湯類方進行治療。針對霍亂病導致的“下利”，《傷寒論》強調是由飲食不節，寒熱不調，清濁亂于腸胃，脾胃不能正常地升清降濁所導致，治療上應根據虛、實、寒、熱的不同，選用五苓散、理中丸等方劑。

《金匱要略》首次提到了瘀血導致“下利”。書中選用硝石礬石散證是宿積脾胃濕熱，房勞傷腎而導致的“下利”；采用抵擋湯治療陽明蓄血導致的“下利”；選用溫經湯治療瘀血在少腹不去，血液運行失常導致的“下利”。尤在涇在《金匱要略心典》里說：“瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。”王清任在血瘀導致“下利”的基礎上進行發展，提出血府逐瘀湯治療“下利”的理論，在臨床中具有重要的意義。

趙進喜教授：

《傷寒論》對于“下利”即腹瀉病因病機的認識十分全面，對于后世醫家具有較大的啟迪。后世的治泄“九法”，包括辛開苦降、通因通用之法、寒溫并用、表里同治等，在《傷寒論》均有體現。《傷寒論》灸百會治療“下利”的描述，實際上也有升提止瀉治法的體現；五苓散治療霍亂“下利”，是分利止瀉的思路；桃花湯、赤石脂禹余糧丸治療久利，是收斂止瀉的思路；太陽陽明合病所用的葛根湯，就是“逆流挽舟”法治療“下利”的體現。

現代醫學中毒性菌痢也是臨床常見的疾病，在《傷寒論》厥陰病篇有較多相關論述。所謂的厥熱勝復，實際上就是說的感染性疾病引起的感染中毒性休克，當休克的情況更突出的時候，就會出現四肢厥冷、冷汗淋漓等癥狀。這些情況更突出的時候，就代表預后不良。當以發燒為主要癥狀的時候，是感染原發病表現，預后相對要好一些。感染中毒越嚴重，休克癥狀就會越嚴重，相對的中毒也更重一些，正所謂“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。所以《傷寒論》所論用完四逆湯之后必便膿血，實際上是說，休克患者搶救過來之后，原發病暴露了出來，就是一個中毒性菌痢。這個疾病早晚要暴露出來便膿血的本質。所以說用完四逆湯之后必便膿血，并不是什么“陽復太過”。實際上疾病的本質就是便膿血的病，只是沒有表現出來典型的表現，而表現為休克，經過搶救以后，搶救過來了，原發病暴露出來了，成了便膿血，實際上，這種情況臨床上是比較多見的。西醫治療這類疾病也會使用通大便的方法進行治療。《傷寒論》強調“厥應下之”。這種厥實際上是熱厥，需要用下的方法，使用承氣湯后大便一通，使邪有出路，病情就可得以控制。

賈海忠教授：

《傷寒論》的“下利”癥狀可以分為急性和慢性兩種。急性的“下利”雖有邪氣入侵，但正氣還比較充足，病史還比較短；慢性的是邪氣較弱，正氣也嚴重不足。臨床觀察可見，多種外邪均可導致“下利”的出現。因此在治療中，首先應采用驅邪法，其次才是扶正、調理臟腑功能。臨床應仔細辨明邪氣的性質和位置，采取有針對性的治療。張仲景治療“下利”的方法，也可以基于病變部位進行分類。有關于咽部，出現“下利”伴咽痛者，可用豬膚湯；唾膿血“下利”，可選用麻黃升麻湯。有關于肺，癥見“下利”伴喘而汗出的，可以用葛根芩連湯；而出現惡寒發熱，咳喘，干嘔伴有“下利”者，可用小青龍湯治療。有關于胃部“下利”，常用處方有五苓散、理中湯、四逆湯等。有關于肝膽的“下利”，包括硝石礬石散、茵陳五苓散、大柴胡湯等。有關于小腸引起的“下利”，有五苓散、理中湯、四逆湯、烏梅丸等。有關于大腸的“下利”，可用白頭翁湯、黃芩湯、承氣湯、訶黎勒散、溫經湯等。臨床應在辨明病位之后，根據不同的證候選用不同的處方進行治療。另外，使用經方時，應注意經方的用法用量。如訶黎勒散，一定是用散劑沖服才會有效果。大承氣湯中的大黃應使用到40～50 g，但臨床使用時應讓患者分次服用，并且“中病即止”。

當然，我們不僅要學習張仲景治療“下利”的理法，也應該向后世醫家學習。《脾胃論》涼血地黃湯就是針對血熱血虛所導致的“下利”而設。臨床用治潰瘍性結腸炎具有良好的效果。《醫林改錯》提出隔下逐瘀湯治療氣滯血瘀導致的腎瀉、久瀉。臨床治療發現對于慢性潰瘍性結腸炎具有良好的治療效果。

2 對張仲景治療“下利”理法，不僅要繼承學習，還要重視守正創新

李志紅主任醫師：

“下利”是臨床中常見的癥狀，可以見于多種疾病之中。最常見于中醫疾病為泄瀉和痢疾。泄瀉和痢疾的病位在腸，但是病機不同。泄瀉的病機是脾虛濕勝，而痢疾常出現氣血凝滯之證。因此在治療中，泄瀉主要以健脾祛濕為主，而痢疾主要以調節氣血為主。田德祿教授基于古人對于痢疾的理解和論述，提出“內瘍”理論。常用神效托里散來益氣補虛，白頭翁湯和薏苡附子敗醬散來清熱涼血。針對寒熱錯雜的痢疾，常用連理湯、烏梅丸等進行治療。教材中介紹的治療“下利”的處方多數都具有很好的臨床療效，臨床中需要對于疾病辨證準確，對于不同處方的差別進行準確把握。

按現代醫學關于腹瀉的分類來說，可以分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。現代藥理研究表明，感染性腹瀉采用黃芩湯治療具有較好的效果，黃芩和芍藥配伍具有較強的抑菌作用。針對腸易激綜合征這一類的非感染性腹瀉，采用痛泄要方和藿樸夏苓湯進行治療具有較好的療效。

王蘭主任醫師：

“下利”是危重癥患者的常見證候。從急診和危重癥的角度來說，一旦人體出現嚴重應激狀態，胃腸道是全身最快被全身犧牲的一個器官，最快速缺血缺氧的狀態。所以一旦有危重癥的時候，常見脾胃虛衰，進一步由虛致瘀。另一方面，在治療感染性疾病的時候常使用很多的抗生素，抗生素是一個寒性的藥物，大量輸液也會導致體內寒邪的加重。因此，危重癥患者常見脾胃的虛寒證候。從調護方面來說，我們腸內營養很少關注食物加溫的步驟，長期食用冷食會進一步加重脾胃虛寒的證候。

曾經治療一個病人，老年男性，有慢阻肺病史，經常反復肺部感染，每日“下利”清谷不止。使用抗生素后，腹瀉就會明顯加重。這位病人就是典型的脾胃虛寒證，因此中藥選用附子理中丸加味進行治療。治療三天后患者腹瀉癥狀就明顯改善，排便次數明顯減少。另外，長期使用抗生素的患者出現腹瀉要提防難辨梭菌的感染，要及時進行糞便的檢查。

朱立副教授：

潰瘍性結腸炎依據其臨床表現應屬于“下利”病證，緩解期僅表現為便次增多，糞質稀薄的可參照“泄瀉”辨證論治；發作期的潰瘍性結腸炎應屬于中醫“痢疾”的范疇，初發型相當于“初痢”，慢性復發型相當于“休息痢”，慢性持續型可參照“久痢”，急性暴發型則可參照“疫毒痢”辨證論治。中藥治療“下利”具有良好的療效，對于“下利”治法的現代研究也十分具有價值。臨床研究發現，潰瘍性結腸炎以脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標，因此在治療上以益氣、解毒、活血為主要的治療方法。益氣多用黨參、黃芪；溫補脾腎常用附子、干姜、仙靈脾；健脾滲濕用茯苓、薏苡仁；解毒常用黃芩、黃連、蒲公英、連翹、秦皮、馬齒莧等清熱解毒；針對血證，則要依據病情靈活選用養血活血、涼血止血、收斂止血和化瘀止血的藥物，臨床中常用仙鶴草、三七、白芨、赤芍、茜草、側柏炭、血余炭、地榆炭、炒槐花、生蒲黃等；針對里急后重，腸腑氣機不暢的則輔以理氣消導之品如焦檳榔、炒山楂、木香、厚樸、陳皮等。

趙進喜教授：

葛根芩連湯加上健脾的藥物，針對太陰體質的出現“下利”患者具有良好的效果。臨床中常用葛根芩連湯加上蒼術、白術等。現代研究結果表明，葛根芩連湯不僅可以止瀉，還可以調節腸道菌群，對于血糖的控制也有一定的作用。同時，葛根芩連湯不僅可以用于治療“下利”，只要大便稀有腸道濕熱或者脾胃濕熱的都可以進行加減使用。另外，《傷寒論》中論述到：“脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。”由此可見葛根芩連湯對于感染引起的病毒性心肌炎、心律失常也有一定的治療作用。

3 結語

張仲景對于“下利”治法的論述十分全面，對后世具有較大啟迪。臨床應用仲景治法時應注意辨明病位疾病性、應重視原書中的用法及用量。學習仲景學說，既要學會繼承學習、又要學會守正創新。既要學習仲景的經典理論，也要學會后世醫家對于經典理論的創新，在臨床中針對患者的實際情況靈活應用，從而提高臨床療效。

朱立副教授簡介

中醫內科學博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師。現任職于北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室。燕京劉氏傷寒流派傳承工作室成員。中華中醫藥學會脾胃病分會青年委員，世界中醫藥學會聯合會內科專業委員會理事，中國中醫藥信息學會膏方分會常務理事。

趙進喜教授簡介

博士研究生導師，博士后工作站指導老師。博士畢業于北京中醫藥大學，師從中醫內科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主研方向為腎病、內分泌代謝病等。北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。

賈海忠教授簡介

原中日友好醫院中西醫結合心內科主任醫師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優秀中醫臨床人才，是全國第三批名老中醫史載祥教授的學術繼承人。

劉寧副主任醫師簡介

中醫內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫藥大學東直門醫院針灸科副主任醫師，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

李志紅教授簡介

醫學博士，臨床碩士研究生導師，北京中醫藥大學東直門醫院消化科主任醫師。師從田德祿教授，為第四批全國老中醫繼承工作繼承人。現任北京中西醫結合學會第一屆消化內鏡學專業委員會常務委員，中國醫促會結直腸病學分會常務委員，中國中醫藥信息研究會臨床研究分會常務理事，北京中醫藥學會肝病專業委員會委員。

王蘭教授簡介

醫學碩士，主任醫師，碩士研究生導師。歷任北京中醫藥大學東直門醫院急診科主任、急診教研室主任，大內科副主任，北京中醫藥大學東直門醫院急診科重點專科、重點學科負責人。北京中醫藥大學膿毒癥研究所副所長，東直門醫院熱病研究所常務副所長。師從于國家級名老中醫姜良鐸教授，為姜良鐸名醫傳承工作室站負責人。