抑郁癥與肝腎相關性探討

陳劍北 卞慶來 宋美芳 陳家旭

抑郁癥是一種以持久性的心境低落為主要特征的疾病，表現有活動能力減退、快感缺失、食欲降低、睡眠障礙、思維與認知功能遲緩等[1]。世界衛生組織最新發布的數據顯示，全球抑郁癥患病率約為4.4%，患病人數高達3.22億人，2020年抑郁癥有可能成為全球第二大醫療疾患[2]。抑郁癥不僅使患者身心健康受到損害，而且導致了嚴重的社會經濟負擔。祖國醫學對該病的認識源遠流長，有著較為豐富的經驗。古代醫籍中雖然沒有“抑郁癥”病名的記載，根據其臨床表現，該病與中醫學的“郁證”“癲證”“百合病”和“臟躁”等情志病都有一定聯系，并涉及整個“五神臟”系統[3]，現多以郁證論治。歷代醫家對抑郁癥研究的重點主要側重在研究“肝”的致病上的主導作用。本文以古代醫籍文獻及現代醫學研究為基礎，探討肝、腎二臟與抑郁癥發病的相關性，以期為抑郁癥的預防和治療提供新思路與新方法。

1 肝的生理功能與抑郁癥相關

1.1 肝主疏泄與抑郁癥

從臨床癥狀和發病因素來看，抑郁癥屬郁證范疇，《證治匯補》云“郁癥雖多，皆因氣不周流”，提示抑郁癥的發生與氣機逆亂相關，情志活動為機體氣機所調控。肝性曲直，喜舒暢、調達而惡抑郁。“肝主疏泄”，肝具有調節全身氣機的作用。肝木條達,使人體之氣向上向外，使其通而不滯，散而不郁，有“氣機升降之樞紐”之稱。肝氣主動、主升，具有陽的生理特點；而抑郁癥多表現為情緒低落、悲傷易哭等陰性特征，陰陽二氣相互制約，彼此消長。氣機的通暢又是推動血、津液運行的基本條件，故肝的疏泄功能正常，才能保證五臟六腑氣血津液運行順暢，經脈通利。同時，調暢順達的情志是“陰平陽秘，精神乃致”的保障。

1.2 肝主藏血與抑郁癥

肝為將軍之官，主謀慮。說明肝與思維情緒變化等精神情志活動關系密切。肝性屬木，現代研究表明，木形之人為抑郁癥的好發人群，且易產生憂慮、自卑等癥[4]。抑郁癥屬中醫情志病范疇，正常的情志活動依賴于五臟精、氣、血的充盈和陰陽平衡。肝主藏血，具有貯藏血液和調節血量的生理功能，而血是神志活動的主要物質基礎。《靈樞》中提到“血脈和利，精神乃居”“血者，神氣也”。同時，肝藏血具有收斂之性，可化生和涵養肝氣，從而保證肝之疏泄功能既不太過也無不及[5]。藏血是疏泄的物質基礎，疏泄是藏血的功能表現。總之，肝之疏泄與藏血功能互為前提，維持人體氣、血的正常運行，從而保證機體發揮正常的情志活動。

2 肝腎同源的內涵

2.1 肝腎母子相生

在五行中，肝性屬“木”，腎性屬“水”，從“水能生木”的自然現象中推論出“腎水之精以養肝木”的理論，此謂肝腎的“母子相生”。肝腎二臟相互影響，“肝病及腎”表現為肝陽上亢，久則耗損腎陰，出現遺精等癥；腎精虧損可致肝陰虧虛無以制肝陽，進而產生眩暈、震顫、頭痛等癥；腎為肝之母，腎陽虧虛，不能鼓動肝氣的升發，疏泄功能受阻，誘發情志抑郁。

2.2 肝腎精血互化

肝腎兩臟同居下焦，腎藏精，肝藏血，有肝腎同源于“精血”之說。腎精充盈，腎主骨生髓化生血液，從而保證肝藏血功能正常，肝血不斷濡養腎精使精化生有源[6]。精足則血旺，血旺精自足，肝腎精血相互資生。肝腎兩臟同盛同衰，如《靈樞》曰：“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥……肝氣虛則恐。”由此可知，肝血虧虛可致腎精受損，而腎精虧損亦會導致肝血不足，血虛無以養清竅可致精神恍惚等癥。中醫理論認為，精氣血的充盈是維持正常情志活動的基礎。因此，肝腎精血互化與情志活動關系密切。

2.3 肝腎藏瀉互用

肝主疏泄，腎主封藏，肝腎兩臟對立統一，共同維持和調節五臟六腑陰陽氣血的平衡。肝主疏泄，能夠調暢人體氣機與情志。腎主閉藏，主納氣，可防止氣發散太過。肝腎二臟動靜協調，肝氣疏泄可促使腎氣開合有度，腎主封藏可防止肝疏泄太過。二者對立統一，共同維持機體氣機的平衡。在生理上，肝腎兩臟相互協調又相互制約；在病理上，二者相互影響。若肝疏泄太過，肝氣有余，與之相應的腎主閉藏功能則不及，引起氣血上行，則產生狂躁等異常精神活動；肝主疏泄功能不及，引起氣機郁滯，也會影響腎之封藏的功能，導致情緒低落等癥。

2.4 肝腎通過“腦髓”緊密相連

《素問》中指出“諸髓者，皆屬于腦”。腦為元神之府，為“神明之心”，是主宰精神及情志活動的主要器官。“髓”為“脊髓”“骨髓”和“腦髓”的合稱，均由腎精所化生。吳崑提出“髓生肝，即腎生肝”，因此，“腎”是通過“髓”生“肝”來體現二者聯系的。由于“腎主骨生髓”，“腦為髓海”，所以腦和髓同出一源。因此肝、腎兩臟通過腦、髓緊密相聯，有“肝腎同源于腦”之說[7]，提示“肝腎同源”理論能夠在一定程度上指導精神類或心理類的疾病。

3 肝腎二臟病理特性與抑郁癥的關系

中醫肝臟與抑郁癥關系密切，肝主疏泄、主藏血，其生理功能正常與否影響到機體氣、血的運行及情志的舒暢，最終影響到五臟六腑的機能和相關情志活動。而肝、腎二臟具有“母子相生”“精血互化”“藏瀉互用”“肝腎同源于腦”的關系，由此可得，腎與抑郁癥相關。筆者將通過分析肝、腎二臟的病理特性與抑郁癥的關系，指出肝郁血虛、腎精虧虛會引發抑郁樣行為，并引起痰、瘀等致病因素，從而認為抑郁癥的基本病機為肝郁血虛、腎精虧虛。

3.1 肝失疏泄、肝血虧虛為病理基礎

《靈樞》云“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精”“肝氣虛則恐，實則怒”。肝臟參與情志活動，若臟腑功能失調，可以產生諸如“悲、恐、怒”等抑郁樣表現。肝主疏泄，若肝疏泄功能失常，則易產生肝氣逆證，進而引發憤怒樣情緒，所謂“怒則氣上”；若疏泄不及則易導致肝郁氣滯，人會出現情緒低落、煩悶不安等抑郁樣行為；肝郁易化火灼傷陰精，導致腎精耗損，腎精虧虛則腦神失養，最終導致情志活動失常引發抑郁。如《靈樞》云：“盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”同時，肝主疏泄與津液運行密切相關。若肝失疏泄，氣郁化火，煉津為痰，上擾清竅，則會出現精神抑郁、驚恐不安等精神活動的異常。現代研究證實肝主疏泄功能失常可引起神經內分泌、神經遞質及丘腦-垂體-腎上腺軸功能低下，導致抑郁癥的發生[8]。肝主藏血，肝疏泄功能正常是以肝藏血為基礎，若肝血虧虛，則肝之疏泄功能失常，機體氣機紊亂，氣血之郁就更容易發生。肝為風木之臟，內寄相火，血虛化燥而生風，肝陽化風無以養清竅，進而出現心悸、心煩、頭暈等癥。肝為魂之處，若肝血充盈則魂有所舍，肝血虧虛則心神失養致魂不守舍，進而出現心悸少寐、虛煩健忘等癥。此外，肝藏血功能與氣血運行關系密切，若藏血功能障礙則氣血運行受阻，氣滯血瘀致神明不能內守，產生精神抑郁、性情急躁等負面情緒。現代研究表明肝藏血功能障礙可引起雌激素紊亂而致抑郁癥的發生[9]。總之，抑郁癥發病部位在肝，病性為痰濁血瘀，病機為肝氣郁滯、肝血虧虛。

3.2 腎氣虧虛、腎精不足為病理基礎

《靈樞》云：“生之來謂之精,兩精相搏謂之神。”指出“精”是神志活動的根本。腎藏精，包括先后天之精。“先天之精”來源于父母，決定著人的體質，稟賦不足則易產生情志疾病。如張景岳所說：“稟賦不同,情志亦異。”這與現代醫學中遺傳因素在抑郁癥發病機制中占很大比例的認識有相似之處。腎主骨生髓充腦，只有腎精充盈，神志活動才能正常。若腎精虧虛，髓海不足則神明不用，五臟的情志活動無所主，進而出現郁郁寡歡等神志異常表現，發為抑郁癥。正如《醫方集解》云“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則不能上通于心，故迷惑善忘”。精舍志，“志”具有調節、控制各種心理活動的作用，是我們外在精神活動的集中體現[10]。“腎在志為恐”，恐懼過度導致神氣動蕩不安而散失不收,進而導致情志疾患。如《靈樞》曰：“恐懼者,神蕩憚而不收。”情志活動以五臟精氣血和陰陽平衡為基礎，機體陰陽失衡則會引起情志的變化進而引發抑郁癥。腎之陰陽為五臟陰陽之根本，腎陰精不足，水不涵木，導致肝陽上亢，進而出現腰膝酸軟、盜汗、煩熱、舌紅少苔脈細數等臨床癥狀，這多見于植物神經功能紊亂、內分泌功能失調而致的更年期抑郁癥或老年性抑郁癥。《內經》中提出“陽主動”，腎陽為一身陽氣之根本，是一切活動的動力之源。抑郁癥以情緒低落、乏力、淡漠、食欲減退等為特點，表現為“不動”。腎中陽氣虧虛，腎精虧損，導致精神抑郁、認知遲鈍等臨床表現。中醫癥狀評定表和漢密爾頓抑郁量表共同評定抑郁癥患者的相關癥狀，結果表明腎精不足、腎陽虛與代表抑郁癥的核心癥狀呈正相關，腎精不足的相關性最高[11]。腎主水，對機體水液代謝的各個環節進行調節。若腎氣虧虛，腎蒸騰氣化功能失調，則津液久聚為痰，痰上擾心竅進而引發情志疾病。現代醫學研究發現腎為臟腑調控中心,它可能改善了神經內分泌免疫網絡而對各系統疾病發揮了治療作用，并提出腎-神經-內分泌-免疫網絡學說[12]。總之，抑郁癥發病部位在腎，病性為精髓不足，病機為腎精虧虛、腎氣不足。

4 治宜養血柔肝疏肝、補腎填精

4.1 養血柔肝疏肝

中醫學者們普遍認為七情太過會導致抑郁癥的發病，而七情最易傷肝。因此，多數醫家在診療該病時常以肝為本。調肝藥物能通過升高機體中樞多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量而發揮抗抑郁作用[13]。唐海峰[14]以柴胡疏肝散與西藥百憂解治療中風后抑郁癥進行對比研究，發現中藥組療效確切，效果顯著。柴胡疏肝散主治肝郁氣滯證，養肝之體，利肝之用，為肝郁氣滯型抑郁癥的常用方劑。肝為一身氣機之樞紐，肝主疏泄，對五臟六腑氣機的升降出入及氣血的運行起著決定性作用，有“郁癥未有不傷肝者”之說。治法上雖說以疏肝解郁為基本治則，但根據肝主藏血的生理特性及氣血運行的關系，以理氣藥的同時也應該增加養血活血的藥物，如丹參、當歸等，使得氣行則血行，氣血運行通暢，情志活動正常。肝為剛臟，為風木之臟，體陰而用陽，風木剛勁宜柔順。李思等[15]通過實驗研究發現，養血柔肝針法可明顯提高患者血漿中5-羥色胺含量，進而改善卒中后抑郁患者的抑郁狀態。故抑郁癥的治療也要注重養血柔肝。現代研究表明滋水清肝飲可通過調整雌激素起到抗抑郁作用[16]。因此，抑郁癥的診療應該順應肝的生理特性，疏肝的同時也要注重養血柔肝、滋肝。

4.2 補腎填精

抑郁癥是一種情感障礙性疾病，以持久性的心境低落、快感缺失、活動減少、勞累疲倦等為主要癥狀。中醫學認為，抑郁癥歸屬于郁證，該病多以情志內傷為誘因發病。通過分析現行公認的抑郁癥診斷標準(CCMD-3)可知，抑郁癥的中醫辨證以虛證為綱，與腎虛關系密切[17]。李建生等[18]以補腎益神方與西藥阿米替林治療老年抑郁癥進行對比研究，發現兩組均能明顯降低抑郁量表積分值。相較西藥組而言，中藥組臨床療效明顯優于西藥組且無明顯副作用。謝磊等[19]通過實驗研究表明，以巴戟天、肉桂組成的溫補腎陽方能明顯改善抑郁癥大鼠5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等指標，其作用機制可能與其調節腦內單胺類中樞神經遞質和HPA軸有關。《類證治裁》提出“七情內起久郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。抑郁癥“久病必虛，窮必及腎”，屬本虛標實，腎精不足為本，氣機阻滯為標。中醫治療疾病講究“治病求本”，因此，抑郁癥從腎論治，該病的病機為腎氣不足，腎精虧虛，而致元神失養；治療宜補腎填精。藥物多選用枸杞、杜仲、地黃、山茱萸、石菖蒲等。眾多現代實驗研究也表明，人參、巴戟天、補骨脂、淫羊藿等補腎類中藥可以通過不同作用機制起到抗抑郁作用。

5 結語

抑郁癥被稱為精神科的“感冒”，其發病率呈現逐年增高的趨勢，嚴重威脅著人們的生命健康，因此對抑郁癥的防治已經成為全世界關注的重點[20]。中醫將其歸為“郁證”“梅核氣”“百合病”等情志病范疇。大量研究表明，中醫藥防治抑郁癥具有獨特的優勢。中醫從“肝腎同源”角度發掘肝、腎二臟與抑郁癥發病機制的相關性，創新性地提出抑郁癥病機為肝郁血虛、腎精虧虛，治療上重在補腎填精、養血柔肝疏肝。目前中醫對抑郁癥的辨證分型及發病機制尚無統一標準，方藥對抑郁癥治療的作用機制也不完全明確。今后，我們要加強中醫藥與抑郁癥相關研究，最大限度的發揮中醫辨證論治體系的特色及優勢。