老年急性腦梗死患者血清CRP、VEGF及YKL-40水平動態(tài)變化及相關性

郭連峰 牟娜 劉兆瑋 崔少勇 張長庚

(衡水市人民醫(yī)院檢驗科，河北 衡水 053000)

動脈粥樣硬化是急性腦梗死(ACI)發(fā)病主要機制，炎癥因子參與動脈粥樣硬化的形成過程，加重炎癥損傷和神經(jīng)損傷〔1，2〕。C反應蛋白(CRP)是一種炎性標志物，ACI患者血清CRP水平顯著升高，其水平可反映患者神經(jīng)功能缺損程度〔3〕。甲殼質酶蛋白(YKL)-40是新發(fā)現(xiàn)的急性炎性因子，研究發(fā)現(xiàn)缺血性血管疾病患者血漿中YKL-40水平明顯升高，其水平與動脈斑塊穩(wěn)定性、病情程度相關〔4〕。血管內皮生長因子(VEGF)與ACI后的新血管生成過程密切相關，同時具有神經(jīng)保護、增加血管通透性、血管擴張等多種生物學活性〔5〕。本研究旨在觀察老年ACI患者血清CRP、VEGF、YKL-40動態(tài)變化，分析其與患者病情和近期預后的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 前瞻性選擇2016年10月至2018年10月衡水市人民醫(yī)院神經(jīng)內科收治的ACI患者106例，患者入院后均完善顱腦CT或磁共振成像(MRI)等影像學和實驗室檢查。納入標準：①經(jīng)顱腦CT或MRI證實且符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標準〔6〕；②年齡≥60歲；③無ACI病史。排除標準：①合并嚴重感染；②合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病；③顱內腫瘤；④嚴重心臟疾病；⑤肝功能、腎功能明顯高于正常上限3倍、血肌酐>265 μmol/L；⑥合并精神性疾病；⑦不配合研究者。并選擇同期于衡水市人民醫(yī)院門診體檢的100例老人為對照組，對照組受試者均排除ACI可能。本研究已經(jīng)得到醫(yī)院人體試驗倫理會批準，所有患者或其家屬簽署知情同意書。兩組性別、年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組合并疾病、AIS家族史差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1檢測指標 收集所有受試者臨床資料包括一般情況(年齡、性別、體質量等)，既往病史(高血壓、糖尿病、煙酒史、ACI家族史等)、實驗室相關指標〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)等〕。

1.2.2病情評估 神經(jīng)功能缺損程度評估：患者入院后采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評價ASI患者神經(jīng)功能缺損情況。NIHSS評分為0～42分，評分越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。并依據(jù)NIHSS評分將患者分為三組，分別為輕度神經(jīng)功能損傷組(輕度組)：NIHSS評分<6分；中度神經(jīng)功能損傷組(中度組)：NIHSS評分6～13分；重度神經(jīng)功能損傷組(重度組)：NIHSS評分≥14分〔7〕。病灶大小評估：根據(jù)入院前首次CT/MRI掃描所示病灶直徑大小，以Adama分型法的標準〔8〕將老年ACI患者分為大梗死(直徑>3.00 cm并累及2個腦解剖部位)；小梗死(直徑1.50～3.00 cm)；腔隙性梗死(直徑<1.50 cm)。

1.2.3血清CRP、VEGF、YKL-40檢測方法 ACI患者分別于發(fā)病48 h內、發(fā)病3、7、21 d采集患者清晨空腹靜脈血3～5 ml(對照組僅檢測一次)，經(jīng)高速離心處理冷凍保存，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CRP、VEGF、YKL-40、水平，儀器為意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000，試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司，操作嚴格按照說明書流程。

1.3近期預后評估 發(fā)病4 w后再次進行NIHSS評分，根據(jù)評估結果判斷疾病轉歸，NIHSS評分下降91%～100%為基本痊愈；NIHSS評分下降46%～90%為顯著進步；NIHSS評分下降18%～45%為進步，NIHSS評分下降≤17%為無變化；NIHSS評分上升>18%為惡化〔9〕。將基本痊愈、顯著進步、進步患者定為好轉組，將無變化、惡化、死亡者定為未好轉組。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0軟件進行方差分析，LSD-t檢驗，t檢驗，χ2檢驗,Pearson相關分析，多元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1血清CRP、VEGF、YKL-40水平與神經(jīng)損傷程度的關系 本組ACI患者輕度組35例，中度組49例，重度組22例。輕、中、重三組各時間點血清CRP、VEGF、YKL-40水平均高于對照組(P<0.05)。ACI發(fā)病3 d血清CRP、VEGF、YKL-40水平達高峰，發(fā)病7 d出現(xiàn)下降，發(fā)病21 d降至低于發(fā)病48 h內水平(F時間=25.347、53.265、39.514，均P時間=0.000)，重度組患者血清CRP、VEGF、YKL-40水平變化趨勢大于中度組和輕度組(F組間×時間=43.512、79.251、135.645，均P組間×時間=0.000)。研究組ACI發(fā)病后各時間點血清CRP、VEGF、YKL-40水平均隨著神經(jīng)損傷程度的加重而升高(F組間=21.351、13.021、10.546，均P組間=0.000)，見表2。雙變量相關分析示血清CRP、VEGF、YKL-40水平與NIHSS評分呈正相關(r=0.669、0.552、0.571，P<0.05)。

2.2血清CRP、VEGF、YKL-40水平與病灶直徑的關系 本組ASI患者中腔隙性梗死組37例，小梗死組40例，大梗死組29例。不同病灶大小組患者各時間點血清CRP、VEGF、YKL-40水平均高于對照組(P<0.05)，其動態(tài)變化呈先升后降趨勢(F時間=16.251、42.009、56.327，均P時間=0.000)，大梗死組血清CRP、VEGF、YKL-40水平變化趨勢大于小梗死組和腔隙性梗死組(F組間×時間=65.211、76.251、169.251，均P組間×時間=0.000)。研究組ACI發(fā)病后各時間點血清CRP、VEGF、YKL-40水平均隨著梗死病灶直徑的增加而升高(F組間=13.265、26.514、12.351，均P組間=0.000)，見表3。雙變量相關分析示血清CRP、VEGF、YKL-40水平與梗死病灶大小呈正相關(r=0.720、0.615、0.573，均P<0.05)。

表2 不同神經(jīng)損傷程度組血清CRP、VEGF、YKL-40水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與輕度組比較：2)P<0.05；與中度組比較：3)P<0.05；與發(fā)病48 h內比較：4)P<0.05

表3 不同梗死病灶直徑組血清CRP、VEGF、YKL-40水平比較

與對照組比較:1)P<0.05;與腔隙性梗死組比較:2)P<0.05;與小梗死組比較:3)P<0.05;與發(fā)病48 h內比較:4)P<0.05

2.3血清CRP、VEGF、YKL-40水平與近期預后的關系 本組ACI患者近期預后好轉組66例，未好轉組40例。兩組血清CRP、VEGF、YKL-40水平均在上升到一定程度后出現(xiàn)下降(F時間=12.657、26.351、11.005，均P時間=0.000)，好轉組血清CRP、VEGF、YKL-40水平變化優(yōu)于未好轉組(F組間×時間=61.251、102.351、78.956，均P組間×時間=0.000)。好轉組各時間血清CRP、YKL-40水平均明顯低于未好轉組(P<0.01)，VEGF明顯高于未好轉組(P<0.05)，見表4。血清CRP、YKL-40水平與ACI患者近期預后呈顯著負相關(r=-0.771、-0.752，P<0.05)，VEGF與ACI患者近期預后呈顯著正相關(r=0.706，P<0.05)。

2.4影響老年ACI患者預后的多因素分析 以老年ACI患者發(fā)病4 w后是否好轉為因變量(0=否，1=是)，年齡(賦值：1=≥70歲，2=<70歲)、高血壓病史(賦值：0=無，1=有)、糖尿病史(賦值：0=無，1=有)、冠心病史(賦值：0=無，1=有)、ACI家族史(賦值：0=無，1=有)、血清CRP(連續(xù)性變量)、血清VEGF(連續(xù)性變量)、血清YKL-40(連續(xù)性變量)、PFG(連續(xù)性變量)、梗死面積(賦值：1=直徑>3.00 cm，2=直徑1.50～3.00 cm，3=直徑<1.50 cm)、NIHSS評分(賦值：1= NIHSS評分<6分，2=NIHSS 6～13分，3=NHISS評分≥14分)等為自變量進行多元Logistic回歸分析，逐步法排除無關相關(P>0.05)，CRP、VEGF、YKL-40、合并高血壓史、合并糖尿病史、梗死直徑>3.00 cm及NIHSS評分≥14分是AIS患者預后不良的危險因素，其中CRP、VEGF、YKL-40均與ACI患者預后不良的獨立相關，見表5。

表4 不同臨床結局組血清CRP、VEGF、YKL-40水平比較

表5 ACI患者預后不良的多因素Logistic回歸模型

3 討 論

動脈粥樣硬化是ACI發(fā)病基礎，炎癥反應貫穿動脈粥樣硬化形成、發(fā)展、破裂的整個過程，并可能促使了ACI的發(fā)生。CRP是由巨噬細胞活化后分泌的白細胞介素(IL)-6刺激肝細胞產(chǎn)生的急性時相反應蛋白，作為血管炎癥標志物CRP已經(jīng)被多數(shù)研究證實為ACI和心肌梗死的預測指標〔10，11〕。局部腦組織缺血2 h 后即可出現(xiàn)明顯病理改變，炎性介質IL-6大量釋放，誘導CRP 產(chǎn)生，誘發(fā)內皮細胞表達黏附因子和趨化因子，激活單核細胞釋放炎性細胞因子，導致動脈粥樣硬化血栓形成〔12〕。Xu等〔13〕研究顯示CRP與ACI患者頸動脈斑塊易損性相關，可用于頸動脈斑塊危險分層。本研究提示血清CRP水平與老年ACI患者病情及疾病轉歸密切相關。從相關分析結果可以看出老年ACI患者血清CRP水平越高，病情越重，預后越差，回歸分析證實血清CRP與老年ACI患者預后獨立相關。Kitagawa等〔3〕隨訪了1 095例腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)高水平CRP可增加1.5倍(95%CI：1.03～2.17)腦卒中復發(fā)及70.00%(95%CI：1.23～2.29)血管事件風險。提示對于老年ACI患者定期檢測血清CRP水平對改善患者預后有重要意義。

YKL-40參與機體急、慢性炎癥反應，并能促進血管平滑肌細胞黏附和遷移，參與血管損傷及修復過程，與動脈粥樣硬化性疾病高度相關〔14〕。ACI患者30.00%由頸動脈粥樣硬化導致，因此YKL-40在ACI發(fā)病過程的作用逐漸受到臨床關注。一項薈萃研究顯示血清YKL-40水平與我國ACI的發(fā)生率呈正相關〔15〕。本研究說明YKL-40參與ACI的發(fā)生過程。YKL-40參與細胞外基質重建和脈管生成，炎癥反應條件下YKL-40在巨噬細胞中大量表達，誘導巨噬細胞攝取氧化低密度脂蛋白(OX-LDL)，促使巨噬細胞向泡沫細胞分化，導致動脈粥樣硬化〔16〕。YKL-40也可通過抑制透明質酸合成促進血管平滑肌增生和遷移，誘導動脈粥樣硬化形成。YKL-40通過誘導人單核細胞基質金屬蛋白酶(MMP)-9表達，降解蛋白質和細胞外基質黏蛋白成分，降低動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，引起ACI或心肌梗死等血管疾病〔14〕。目前研究多關注YKL-40與ACI頸動脈斑塊性質的相關性，少有關注YKL-40與ACI患者病情及預后的關聯(lián)。本研究動態(tài)分析ACI患者血清YKL-40變化，并觀察其在不同神經(jīng)功能缺損、不同梗死病灶大小、不同近期預后患者中的差異，發(fā)現(xiàn)血清YKL-40水平在ACI急性期明顯升高，恢復期逐漸恢復，相關性分析結果提示高水平YKL-40預示著患者病情加重，預后不良，Logistic回歸模型提示血清YKL-40水平可作為監(jiān)測老年ACI患者病情和預后判斷的指標。

血管新生對腦梗死區(qū)微血管網(wǎng)重建起到關鍵作用，新生血管可為損傷神經(jīng)元修復、突觸連接和神經(jīng)發(fā)生奠定良好的基礎。因此ACI發(fā)生后缺血區(qū)毛細血管增生范圍與程度神經(jīng)功能恢復密切相關。VEGF是一種多功能生長因子，具有促進新生血管生成，修復組織損傷，維持神經(jīng)元可塑性作用，并能明顯增加腦血流量，增加腦卒中病灶側支循環(huán)數(shù)目，為腦組織神經(jīng)功能修復提供養(yǎng)分，起到神經(jīng)保護作用〔17～19〕。腦動脈缺血后12～24 h可在梗死病灶周圍血管發(fā)現(xiàn)內皮細胞增殖，ACI患者發(fā)病后48 h內血清VEGF可出現(xiàn)明顯升高，VEGF水平與患者梗死面積有關〔20〕。Yadav等〔21〕報道指出VEGF基因變異可導致腦卒中和頸動脈狹窄風險增加。檢測VEGF動態(tài)變化對于了解老年ACI患者病情有重要臨床價值，本研究說明神經(jīng)受損越嚴重、梗死病灶越大患者，合成參與神經(jīng)組織修復的VEGF越多，VEGF水平在一定程度上反映老年ACI患者病情。VEGF水平與患者神經(jīng)功能恢復程度有關，高水平VEGF預示較好的臨床結局。Lee等〔22〕觀察180例ACI患者血清VEGF水平與患者90 d預后的相關性，發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平與ACI患者梗死面積呈正相關，與發(fā)病90 d后NIHSS評分改善成正比，提示VEGF水平越高患者預后越好，本研究結果與其結果一致。

綜上，CRP、YKL-40作為炎性因子在老年ACI患者中表達明顯升高，VEGF在ACI發(fā)病后可通過促進血管再生等機制保護神經(jīng)組織改善患者病情和預后，檢測血清CRP、VEGF、YKL-40水平可輔助判斷老年ACI患者病情和預后。