腹腔鏡肝門解剖性手術治療肝細胞性肝癌的短期療效觀察及對患者免疫應答及肝功能的影響

簡學仲 謝曦 楊光福 叢永亮

(黔南州人民醫院 黔南民族醫學高等?？频谝桓綄籴t院肝膽外科，貴州 都勻 558000)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，數據調查顯示，2012年全球與中國惡性腫瘤新發病例中，肝癌分別占5.6%與12.9%〔1〕。且肝癌易轉移，治愈率低，致死率高，嚴重危害居民生命健康〔2〕。外科手術是治療肝癌的最主要方式，但傳統開腹手術治療對患者創傷較大，出血較多，術后患者恢復緩慢。且由于切口較大，患者術后發生感染的及其他并發生的概率增加〔3〕。近年來，腹腔鏡技術在婦科與小兒外科領域中應用越來越純熟，腹腔鏡手術具有切口小，對患者創傷小，術后并發癥發生概率小的優點〔4，5〕。但腹腔鏡肝門解剖性手術對肝細胞性肝癌的療效尚未得到一致認可。本研究旨在探究腹腔鏡肝門解剖性手術治療肝細胞性肝癌患者的療效，及其對患者免疫與肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇黔南州人民醫院2016年1月至2017年12月確診并收治的肝細胞性肝癌患者150例。納入標準：①經病理學檢查確診為原發肝細胞性肝癌；②病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段；③惡性腫瘤病灶不超過4個；④年齡60～80歲。排除標準：①本次治療前接受化療、放療及手術治療等系統抗癌治療；②病歷資料缺失；③因肝臟腫瘤致其他器官受累；④基礎情況差，不能耐受手術。隨機分為腹腔鏡組與開腹組各75例。其中腹腔鏡組男47例，女28例，年齡60～76歲，平均(65.94±4.91)歲，腫瘤直徑(4.53±1.36)cm，Child-Pugh肝功能A級58例，B級17例，TNM分級Ⅰ級48例，Ⅱ級27例，甲胎蛋白≤400 μg/L 32例；開腹組男48例，女27例，年齡60～77歲，平均(66.17±3.83)歲，腫瘤直徑(4.47±1.38)cm，Child-Pugh肝功能A級55例，B級20例，TNM分級Ⅰ級43例，Ⅱ級32例，甲胎蛋白≤400 μg/L 30例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究流程及內容符合醫院醫學倫理委員會相關標準，并獲得批準。均知情同意。

1.2手術方法 術前行胃腸減壓。全身麻醉成功后進行氣管插管，將患者擺為頭高腳低30°仰臥位，根據需要調整左右側臥位幅度。設定CO2氣腹壓力為14 mmHg，臍上或下緣刺入10 mm Trocar、5 mm Trocar，劍突下5 cm放置5 cm Trocar，平臍右鎖骨中線放置5 mm Trocar。觀察腹腔肝臟無惡變轉移情況。采用超聲刀離斷韌帶，解剖第1、2肝門，離斷血管與膽管，至少距惡性腫瘤病灶邊緣2 cm處切除病理組織。肝斷面處理：關閉取標本切口，重新建立氣腹，肝斷面細小滲血可用電凝結合超聲刀止血，活動性出血和膽漏需縫合。最后可將鐮狀及肝圓韌帶縫合固定，以防肝臟過度旋轉。膈下放置腹腔引流管。開腹組全身麻醉成功后進行氣管插管，根據病灶情況進行切口，行常規肝癌根治術。將兩組切除的病理組織送至病理科檢查。兩組手術后常規行抗感染、保肝治療。

1.3指標檢測 于手術前與術后7 d，抽取兩組晨起空腹靜脈血5 ml，經離心機(北京時代北利離心機有限公司，型號：GT16-3)以3 000 r/min的速度處理10 min，分離上層血清。采用全自動免疫分析儀(法國梅里埃公司，型號：VIDAS S60)測定血清中免疫球蛋白水平；采用流式細胞儀(美國貝克曼公司，型號：DxFLEX)檢測血清中CD4+T細胞與CD8+T細胞水平；采用全自動生化分析儀(南京貝登醫療股份有限公司，型號：BS-180)測定血清中肝功能指標水平。術后7 d、半年與1年采用螺旋CT(荷蘭飛利浦公司，型號：MX4000)掃描患者肝臟，采用層面疊加法計算肝臟體積，并計算術后半年與1年兩組肝臟體積變化率。肝臟體積變化率=術后該時刻肝體積/術后7 d肝體積。

1.4觀察指標 兩組手術情況，包括手術時間、切口長度、術中出血量及肝門阻斷時間；兩組術后情況，包括術后肛門排氣時間、鎮痛藥物使用量、開始進食時間、引流管留置時間與住院天數；兩組手術前后外周血中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、CD4+T細胞與CD8+T細胞等免疫相關指標水平；兩組手術前后谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)與直接膽紅素(DBIL)等肝功能指標水平；兩組術后各時刻肝臟體積變化；兩組消化道癥狀、膽漏、出血、腸粘連、肝周胸腔積液等并發癥情況及肝癌轉移、復發、死亡率。

1.5統計學處理 采用SPSS20.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組手術時間、肝門阻斷時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；但腹腔鏡組手術切口長度、術中出血量明顯小于開腹組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2兩組術后情況比較 腹腔鏡組術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥物使用量、開始進食時間、引流管留置時間與住院天數均明顯小于開腹組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組手術前后免疫相關指標比較 兩組手術前外周血中IgA、IgG、IgM、CD4+T細胞及CD8+T細胞水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組外周血中IgA、IgG、IgM水平較術前明顯升高，且腹腔鏡組IgG水平明顯高于開腹組(P<0.05)；術后7 d，開腹組CD4+T細胞水平較術前明顯下降、CD8+T細胞水平明顯升高，且開腹組CD4+T細胞水平明顯低于腹腔鏡組，CD8+T細胞水平明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術后情況比較

表3 兩組手術前后免疫相關指標比較

與術前比較：1)P<0.05；與開腹組比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組手術前后肝功能指標比較 兩組手術前各項肝功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d兩組ALT、AST、TBIL與DBIL水平較術前顯著下降，且腹腔鏡組ALT、AST、TBIL與DBIL水平明顯低于開腹組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后肝功能指標比較

2.5兩組術后各時刻肝臟體積變化率比較 兩組術后1年肝臟體積變化率均明顯大于本組術后半年肝臟體積變化率(P<0.05)；且腹腔鏡組術后半年與1年腹腔鏡組肝臟體積變化率明顯大于開腹組(P<0.05)，見表5。

2.6兩組并發癥情況及遠期療效比較 腹腔鏡組并發癥發生率明顯低于開腹組(P<0.05)；兩組遠期療效差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組患者術后各時刻肝臟體積變化率比較

與術后半年比較：1)P<0.05；與開腹組比較：2)P<0.05

表6 兩組并發癥情況及遠期療效比較(n，n=75)

3 討 論

肝細胞性肝癌是肝癌的主要病理類型，其確切病因及發病分子機制尚未完全清楚，大多數學者認為肝細胞癌的產生是多種因素共同作用的結果〔6，7〕。由于肝細胞癌患者早期并未表現出特殊臨床癥狀，常不能引起警覺，大多數患者確診時已發展至中晚期。且肝細胞癌易轉移，治療難度大，預后差，嚴重威脅患者生命〔8〕。老年人原發性肝癌作為原發性肝癌的一個特殊群體，和中青年原發性肝癌患者相比，老年患者年齡較大，對出現乏力和疼痛等癥狀往往視為衰老的正常表現從而延誤治療時間〔9〕。老年原發性肝癌患者由于多器官功能代償不足，且合并例如高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病的基礎疾病較多，一般情況相對較差，手術風險大，臨床上真正適合進行手術治療的老年患者比例相對較低，治療效果及預后較差，生存期短〔10〕。

腹腔鏡手術是指將腹腔鏡通過腹壁戳孔進入腹腔，在冷光源照明的情況下，使用數字成像技術將腹腔情況實時顯示在專用監視器上，以便醫生通過對患者病情進行評估，同時采用相關腹腔鏡手術器械進行手術〔11〕。腹腔鏡手術大多僅在腹壁上開2～4個小孔，對患者創傷較小，減少患者術后疼痛，有利于患者術后恢復。且術后僅在腹部遺留0.3～1.0 cm的線狀瘢痕，能滿足部分患者的美觀需求〔12〕。本研究結果說明腹腔鏡肝門解剖性手術創傷小，可縮短患者術后恢復時間。

人體免疫系統具有免疫自穩的功能，該項功能對維持自身機體正常生理功能意義重大〔13〕。惡性腫瘤患者處于免疫抑制狀態，同時手術破壞機體固有免疫屏障，同時手術切口疼痛、出血等不良刺激也可造成免疫功能異常〔14〕。多種原因造成的免疫異?？稍黾踊颊咝g后復發的風險〔15〕。Ig與T細胞分別是體液免疫與細胞免疫的重要組成，同時也是評價免疫功能的重要指標〔16〕。本研究結果提示腹腔鏡肝門解剖性手術可上調患者體液免疫能力，同時對細胞免疫影響較小。ALT、AST是臨床常用的肝功檢測指標，研究顯示，肝炎及其他肝病可導致血清ALT、AST水平升高〔17〕。肝臟是TBIL與DBIL的主要代謝器官，TBIL與DBIL水平增高提示肝功異?！?8〕。本研究結果提示腹腔鏡肝門解剖性手術治療肝細胞癌，可減少對肝臟功能的損傷，利于肝細胞癌患者術后肝臟再生，且安全可靠。

由于老年人多器官功能代償不足，合并較多基礎疾病，例如糖尿病、心臟病、腦血管病等，且老年原發性肝癌患者肝硬化比例也較高，肝功能差，心肺功能難以難受手術，手術風險很大。腹腔鏡肝門解剖性手術治療老年肝細胞性肝癌療效可靠，對免疫功能與肝功能影響較小，術后肝臟再生速度快，有利于患者機體回復，安全性較高。