老年宮頸癌根治術術后復發的影響因素

陳煙培 周朝娟

(1遵義市第一人民醫院 遵義醫科大學第三附屬醫院腫瘤科，貴州 遵義 563000；2遵義市中醫院)

宮頸癌為婦科發病率較高的生殖道惡性腫瘤，其發生原因可能與分娩次數、病毒感染、不良性行為、營養不良等存在密切關聯，可導致尿毒癥、輸尿管梗阻等，將對患者身心健康及生存時間產生嚴重影響〔1，2〕。放療或手術為臨床治療早期宮頸癌患者的有效手段，其中經宮頸癌根治術治療后，患者5年生存率54.00%～90.00%，但仍存在術后復發情況，為10.00%～20.00%〔3〕。對于復發宮頸癌患者而言，其生存率較低，5年生存率將低至10.00%左右〔4〕。基于此，本研究進一步探討老年宮頸癌根治術術后復發的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年5月至2018年1月在遵義市第一人民醫院接受宮頸癌根治術治療的139例老年患者的臨床資料，隨訪12個月，依據上述入選者有無再發與機體宮頸腫瘤組織學類型一致的腫瘤，將其進一步劃分為復發組(20例)與非復發組(119例)。復發組年齡61～79〔平均(70.35±3.18)〕歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級8例；體重指數(BMI)17.5～28.3〔平均(22.91±0.71)〕kg/m2。未復發組年齡60～79〔平均(70.16±3.26)〕歲；ASA分級：Ⅰ級71例，Ⅱ級48例；BMI 17.3～28.1〔平均(22.89±0.72)〕kg/m2。兩組年齡、ASA分級及BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①與《宮頸癌及癌前病變規范化診療指南(試行)》〔5〕內“宮頸癌”診斷標準符合者；②臨床資料與影像學資料均完整者；③預計生存時間≥6個月者；④年齡≥60歲者；⑤經盆腔B超、病理診斷等確診者；⑥ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級者。

1.2.2排除標準 ①合并其他惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③合并嚴重感染性疾病者；④呼吸功能衰竭者；⑤表達障礙或精神疾病者；⑥嚴重肝腎功能損傷者；⑦過敏體質者；⑧先天性心臟病者。

1.3方法 本研究內所有入選者需接受宮頸癌根治術，即廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，對于不保留附件或非鱗癌患者，需針對性給予雙側附件切除術。對于存在術后復發危險因素者，建議其接受術后輔助治療。①記錄兩組入選者治療方式，包括有無接受新輔助治療、術后輔助治療方式(無治療、化療、放療、放化療)，術后單純放療包括常規放療及調強適形放射治療。術后化療方案包括順鉑(錦州九泰藥業有限責任公司，國藥準字H21020212)、長春新堿(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020811)聯合博來霉素(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20055883)；卡鉑(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20059009)聯合多西他賽(浙江萬馬藥業有限公司，國藥準字H20051044)；順鉑聯合紫杉醇(海口市制藥廠有限公司，國藥準字H20043045)；奈達鉑(吉林恒金藥業股份有限公司，國藥準字H20051481)聯合紫杉醇；卡鉑聯合紫杉醇；順鉑聯合多西他賽；氟尿嘧啶(南通精華制藥股份有限公司，國藥準字H32022246)聯合順鉑，采用3 w療法，靜脈化療。術后放化療：放療技術包括強調放療及常規放療，延伸野放療、盆腔外照射為主要放療方式，對于手術切緣顯示為陽性者，需進一步接受腔內后裝放療。并于放療過程中同步接受化療，即靜脈滴注奈達鉑或者順鉑30 mg/m2，1次/w。②記錄兩組入選者年齡、ASA分級、國際婦產科聯盟(FIGO)分期、病理類型(鱗癌、腺癌、神經內分泌癌、腺鱗癌、黑色素瘤、透明細胞癌、微偏腺癌、癌肉瘤等)、宮頸浸潤深度(<1/2、≥1/2)、腫瘤組織分化程度(低分化、中分化、高分化)、有無脈管癌栓、有無盆腔淋巴結轉移、BMI(≤18.4 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為過重，≥28.0 kg/m2為肥胖)、原發腫瘤最大直徑、是否存在神經侵犯。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1治療方式 兩組新輔助治療與術后輔助治療情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療方式比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 兩組年齡、病理類型、宮頸浸潤深度、腫瘤組織分化程度、BMI、神經侵犯情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)；復發組FIGO分期(≥Ⅱb期)、脈管癌栓、盆腔淋巴結轉移、原發腫瘤最大直徑(≥4 cm)、手術切緣陽性占比均明顯高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年宮頸癌根治術后復發的多因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 FIGO分期(≥Ⅱb期)、脈管癌栓、盆腔淋巴結轉移、原發腫瘤病灶最大直徑(≥4 cm)及手術切緣陽性為老年宮頸癌根治術后復發的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年宮頸癌根治術后復發的Logistic多因素分析

3 討 論

手術治療仍為現階段臨床治療宮頸癌患者的主要手段，廣泛性子宮切術術、雙側盆腔淋巴結清除術或者聯合腹主動脈旁淋巴結切除術為標準宮頸癌根治術式，同時需綜合考慮患者病理類型、年齡及是否存在卵巢病變等多種因素，進一步確定是否施以雙側附件切除術〔6，7〕。有研究數據表明，Ⅰb-Ⅱa期宮頸癌患者經根治術治療后，5年生存率相對較高，部分患者可達至根治效果，但仍有小部分患者可出現復發現象，且多發生于初次治療后18～24個月〔8〕。本研究139例宮頸癌患者中，其根治術后復發率約14.39%(20/139)。

有研究認為，宮頸癌術后復發率與其臨床分期存在密切關聯，其中Ⅰb期患者為10.00%，Ⅱa期為17.00%，Ⅱb期為23.00%，Ⅲ期為42.00%，Ⅳ期為74.00%〔9〕。此外，有文獻指出，腫瘤最大直徑與術后復發率存在一定關聯，腫瘤直徑越大，其術后復發率越高〔10〕。本研究通過Logistic回歸分析發現，FIGO分期(≥Ⅱb期)、脈管癌栓、盆腔淋巴結轉移、原發腫瘤病灶最大直徑(≥4 cm)及手術切緣陽性為老年宮頸癌根治術后復發的獨立危險因素。一般情況下，該疾病患者初次接受治療時，其臨床分期越早，則治療后復發率越低，療效越佳〔11〕。脈管癌栓為淋巴管、血管管腔內與其兩者間間隙遭受腫瘤細胞浸潤。淋巴管癌栓可經淋巴液循環進一步滯留于淋巴結處，促使淋巴結轉移出現；脈管間隙內腫瘤細胞則可進一步滲入至脈管，致使淋巴結轉移或血行轉移〔12〕。且有文獻指出，脈管癌栓與宮旁浸潤、間質浸潤深度、臨床分期及腫瘤大小存在一定關聯〔13〕。盆腔淋巴結清掃可有效去除轉移淋巴結，減輕腫瘤負荷，利于阻斷機體內淋巴結轉移途徑，控制遠處復發風險〔14〕。對于盆腔淋巴結陽性者，其復發間隔時間較淋巴結陰性者明顯縮短、復發風險相對較高。同時宮頸腫瘤體積越大，其向機體深層組織浸潤的風險越高，故易出現淋巴結轉移或者血行轉移，預后并不理想〔15〕。術后病理檢查結果顯示病灶切緣為陽性，則提示根治術并未達至根治性治療效果，術后必須進行盆腔外照射等輔助治療。

鱗癌屬于宮頸癌中較為常見的一種病理類型，其次為腺癌等，而黑色素瘤、透明細胞癌、微偏腺癌、癌肉瘤等相對較為少見。與腺癌相較而言，認為宮頸鱗癌的預后相對較佳，其對放療較為敏感，復發率相對較低〔16〕。究其原因為，鱗癌傾向為局部浸潤性生長，外生型或空洞性為其主要腫瘤生長形態，疾病早期可經血行進一步發生遠處轉移；宮頸腺癌則源于機體宮頸管內膜，內生型與頸管型為其主要腫瘤生長形態，且其病變位于宮頸間質深處，極易深層浸潤宮頸組織或者侵犯機體血管淋巴間隙，故很可能出現盆腔淋巴結轉移或者遠處轉移〔17〕。但兩組病理類型無明顯差異，可能與研究例數存在一定關聯，為此，本研究擬進一步擴大樣本量，以進一步獲取全面、有效的數據。新輔助化療可在一定程度上改善宮旁浸潤，縮小腫瘤體積，控制術后復發率，消滅未轉移灶(部分)等，可利于手術進一步開展，改善遠期預后，促使患者獲益〔18〕。而對于存在切緣陽性、深肌層浸潤、腫瘤最大直徑≥4 cm等術后復發高危患者而言，建議其接受術后輔助治療。本研究結果顯示，兩組患者新輔助治療與術后輔助治療情況無明顯差異，認為與健康宣講等存在一定關聯。

綜上所述，FIGO分期、脈管癌栓、盆腔淋巴結轉移等均為影響宮頸癌根治術后復發的相關因素，可通過術后放化療、新輔助化療等方式降低根治術后復發率，減少預后風險。