乳腺區段切除術治療老年乳腺癌的療效及預后影響因素

王征 張浩 李偉漢 陳琛 翟曉建 韓虹 宋春峰 劉揚帆

(1南陽市中心醫院，河南 南陽 473009；2南陽市第一人民醫院)

乳腺癌為威脅女性群體健身水平與生命安全的常見惡性腫瘤之一，其發病原因尚未完全明確，但雌二醇與雌酮與其發病具有直接關聯，而絕經年齡晚、第一位生育年齡晚及月經初期早等為其主要危險因素〔1,2〕。此外，脂肪飲食、肥胖、營養過剩等均可增加其發病概率，將對患者生活質量及身心健康產生嚴重影響〔3,4〕。乳腺區段切除術為臨床治療該疾病患者的有效手段，但其術后仍存在一定復發轉移現象?；诖?，本研究進一步探討影響老年乳腺癌患者乳腺區段切除術后預后的相關危險因素，旨在為臨床治療提供針對性參考，以進一步減少預后風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年2月至2017年10月在南陽市中心醫院接受乳腺區段切除術治療的78例老年乳腺癌患者(均為女性)的臨床資料，年齡61～83〔平均(72.43±3.99)〕歲；腫瘤最大直徑2.0～3.1〔平均(2.53±0.27)〕cm；體重指數(BMI)18.6～24.3〔平均(21.41±1.02)〕kg/m2；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱa期34例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例；病理類型：浸潤性小葉癌11例，浸潤性導管癌25例，原位癌42例；腫瘤位置：內上象限25例，外上象限12例，內下象限23例，外下象限18例。

1.2診斷標準 與《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2008版)》〔5〕內診斷標準符合者：①多見于絕經前后婦女，可存在母系乳腺癌史；②疾病早期，乳房內尚無痛性單發腫塊，腫塊質硬，部分存在乳頭溢液，隨著病情的進展，腫塊增大，可見橘皮樣變、局部皮膚凹陷，呈現酒窩征，患側乳頭較對側抬高或乳頭內陷，晚期可見衛星結節，腫塊同自身胸壁固定，有惡臭，易出血，可潰破；③同側鎖骨下或腋窩淋巴結腫大，可有遠處轉移；④通過乳頭溢液脫落細胞檢查可見癌細胞；⑤經乳腺鉬靶X線攝片、B超掃描等確診者。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準 ①與1.2內乳腺癌診斷標準符合者；②臨床資料及影像學資料均完整者；③年齡≥60周歲者；④經病理診斷證實者。

1.3.2排除標準 ①呼吸功能衰竭者；②凝血功能障礙者；③合并嚴重感染性疾病者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤先天性心臟病者；⑥過敏體質者；⑦嚴重器官功能衰竭者；⑧表達障礙或精神疾病者；⑨腫瘤全身多處轉移者。

1.4方法 入選者于術前均需接受乳腺鉬靶攝影、乳腺B超、腹部B超、胸部攝片等檢查，觀察其是否存在腋窩淋巴結轉移或遠處轉移。乳腺區段切除術手術操作方法如下：若患者腫瘤位于下象限，應以其乳頭為中心做一放射狀切口；若腫瘤位于上象限，則在平行乳暈處做一切口，而后將腫瘤表面皮膚、腫瘤病灶以及胸肌筋膜等切除，乳腺切緣與腫瘤距離應>2 cm，切除完成后，對患者乳腺給予2層以上縫合，而后重建乳房。隨后依據患者實際情況給予腋窩淋巴結清掃術，操作期間需盡可能避免對胸長、胸背、肋間臂等神經造成損傷，盡可能控制手術瘢痕，確保乳房外形的美觀性。術畢，加壓包扎。

1.5評價指標 ①術前與術后6個月，通過乳腺癌生存質量量表(QLS-BC)〔6〕對兩組入選者生存質量改善情況給予評估，該量表包含社會因子、軀體因子、信仰因子及心理因子，共4個維度，46個條目，總評分范圍為0～460分，評分越高提示入選者生存質量越理想。②術前與術后6個月，通過Karnofsky功能狀態(KPS)評分〔7〕內體力狀況分析標準對兩組入選者體力狀態給予評估，正?；顒訛?級；生活自在，癥狀輕，可從事輕體力活動為1級；生活可自理，可耐受腫瘤癥狀，白天臥床時間≤50%為2級；腫瘤癥狀相對嚴重，可起床站立，但白天臥床時間>50%為3級；病重臥床不起為4級；死亡則為5級。③測量兩組入選者孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)、人表皮生長因子受體(HER)2及細胞增殖核抗原P53、Ki67。ER、PR陽性：免疫組化染色陽性細胞數占比>1%；HER2陽性：免疫組化染色3+或2+，但通過熒光原位雜交方法檢測結果為陽性，將未接受熒光原位雜交檢測的HER2 2+者視為陰性；Ki67高表達：陽性細胞占比>14%；P53陽性：陽性細胞數占比>10%。同時記錄腫瘤最大直徑、乳腺癌組織學分級(高分化為G1，中度分化為G2，低分化為G3)與ER/PR陽性者是否接受內分泌治療。

1.6統計學方法 危險因素采用Logistic回歸分析，采用SPSS24.0軟件進行秩和檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1生存質量 術后，患者QLS-BC內社會因子、軀體因子、信仰因子、心理因子評分及總分均顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2體力狀態 術后，患者體力狀態顯著高于術前，且無死亡例數，差異有統計學意義(Z=10.274，P<0.05)。見表2。

表1 手術前后生存質量對比分，n=78)

表2 手術前后體力狀態對比〔n(%)，n=78〕

2.3術后復發轉移的單因素分析 術后隨訪6個月，本研究內78例患者中，7例復發轉移，71例未復發轉移；兩組腫瘤最大直徑、ER/PR陽性率、HER2陽性率、P53陽性率、乳腺癌組織學分級對比，差異無統計學意義(P>0.05)；復發轉移組Ki67(>14%)與ER/PR陽性者未接受內分泌治療占比均顯著高于未復發轉移組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 乳腺區段切除術后復發轉移的單因素分析〔n(%)〕

2.4Logistic回歸分析 經Logistic回歸分析發現，Ki67>14%、ER/PR陽性者未接受內分泌治療為乳腺區段切除術后復發轉移的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 乳腺區段切除術后復發轉移的多因素分析

3 討 論

乳腺癌為腫瘤科發病率較高的疾病之一，且受生活節奏、飲食習慣等多種因素的影響，促使其患病率呈現明顯上升與年輕化態勢，可在腦、骨、肝、肺等器官處發生轉移，同時還可對正常組織造成破壞，若未及時采取科學、有效、合理的治療措施，可直接危及生命安全〔8，9〕。此外，老年患者多合并多種慢性疾病，且部分患者難以接受創傷較大及全身麻醉手術，導致臨床治療受到一定限制。

外科手術為臨床治療該疾病患者的主要手段，有研究結果顯示，對乳腺局部切除后患者給予10年隨訪，發現91.00%～98.00%者并未出現局部復發，僅6.00%左右因乳腺癌死亡，提示早期乳腺癌患者經手術治療可獲益〔10〕。乳腺癌根治術、改良根治術可有效改善患者預后，全乳切除術創傷較大，易對患者造成巨大心理負擔，并造成身心雙重損傷，無法實現患者對美觀方面的需求，且可對患者生存質量產生嚴重影響，而乳腺區段切除術具有切除徹底、操作簡單、費用低廉等優勢，現已被臨床廣泛應用〔11～13〕。本研究結果顯示，老年乳腺癌患者經乳腺區段切除術治療，具有提高生存質量與體力狀態的積極作用。但在實際操作過程中，應明確切除區段范圍，并依據病灶位置合理調整患者肩胛部高度，促使病灶表面腺體進一步變薄，暴露病灶；病灶切除后應仔細對其皮下組織、乳腺創面及包膜等給予分層間斷縫合〔14，15〕。

本研究結果顯示，Ki67>14%、ER/PR陽性者未接受內分泌治療為乳腺區段切除術后復發轉移的危險因素。老年女性患者中激素敏感型乳腺癌患病率相對較高，三苯氧胺輔助治療可在一定程度上提高生存獲益，可控制復發轉移率；同時，其治療效果可隨著激素受體表達的提升而隨之增強，與三苯氧胺相較而言，芳香化酶抑制劑可進一步控制乳腺局部復發情況，改善患者預后〔16〕。但值得注意的是，芳香化酶抑制劑可引發血脂相關心血管疾病、骨質疏松、骨丟失、骨肉關節癥狀等風險，故老年患者在實際用藥時，臨床需進一步為其安全性考慮〔17〕。Ki67屬于細胞增殖指數，可對患者機體內腫瘤細胞增殖程度給予有效描述，且在乳腺癌患者群體中，該指標不僅可預測其內分泌治療耐藥、化療敏感，還可判斷預后。且有文獻指出，14%為HER2陰性、激素受體陽性的乳腺癌患者Ki67的截點定位，具有治療預測與判斷預后的作用〔18〕。綜上所述，乳腺區段切除術為臨床治療老年乳腺癌患者的有效手段，而Ki67>14%、ER/PR陽性者未接受內分泌治療為術后復發轉移的危險因素，臨床需積極采取對應干預措施，以幫助患者控制預后風險。