mHLA-DR表達率對高齡老年肺炎患者免疫功能的評估及判斷預后

王書 張穎 張杰 嚴光

(1安徽醫科大學第三附屬醫院 合肥市濱湖醫院老年醫學科，安徽 合肥 230061；2中國科學技術大學附屬第一醫院 安徽省立醫院)

肺炎是導致老年人死亡的最常見原因之一〔1〕，老年肺炎患者起病多隱匿，癥狀不典型，并發癥多見，老年肺炎的發病率、病死率遠遠高于年輕患者〔2〕。老年人隨著年齡的增長，胸腺逐漸萎縮，細胞和體液免疫均降低，這種生理現象也稱為“免疫衰老”，直接導致了老年人感染發病率增高及其嚴重程度增加〔3～6〕。CD14+單核細胞所表達的人白細胞抗原(mHLA)-DR是外來抗原提呈過程中最重要的分子，能把單核巨噬細胞吞噬處理的外源性抗原遞呈給T淋巴細胞，從而激活T細胞活化增殖，機體即呈現免疫應答并促進免疫反應過程完成。mHLA-DR/CD14+C細胞水平過低可能導致免疫功能低下〔7〕。本研究通過對檢測高齡老年肺炎患者外周血mHLA-DR的表達，來評估其免疫功能狀態，并且對mHLA-DR能否作為判斷預后指標進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017 年5月收住安徽醫科大學第三附屬醫院老年病科高齡肺炎患者76例，其中男51例，女25例，年齡80～97歲，平均(86.0±3.6)歲。其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺炎26例，慢性支氣管炎急性加重期23例，細菌性肺炎21例，肺癌并肺炎4例，胸腔積液合并肺炎2例。合并基礎疾?。?型糖尿病21例，高血壓31例，腦梗死42例，冠心病、缺血性心肌病、慢性心功能不全22例。

對入組患者進行CURB-65評分，并常規病因檢查、抗生素、氧療、器官功能支持、營養支持、對癥等標準化診治。根據治療第14天患者癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查的結果，將患者分為治愈組55例，未愈組21例。排除標準：①同時存在其他部位感染;②使用免疫抑制劑，如激素、化療藥物等。③使用免疫調節治療，如胸腺肽、白細胞介素等藥物。研究方案經患者或被授權家屬簽署知情同意書并報醫院倫理委員會批準備案。兩組年齡、性別、基礎疾病構成上無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、性別及合并基礎疾病情況的對比(n)

1.2實驗設計 所有患者于確診后立即進行CURB-65評分，并分別在第0、3、7、14天共4次采集外周靜脈血2 ml，放置于乙二胺四乙酸抗凝試管均勻混合，4 h內送中心實驗室，使用Becton Dickinson公司FACS Aria Ⅱ流式細胞儀檢測mHLA-DR表達。對比兩組患者mHLA-DR表達的不同，并分析CURB-65評分與mHLA-DR表達的相關性，采用ROC曲線分析對mHLA-DR表達率作為判斷預后的指標進行評價。ΔmHLA-DR3-0表示第3天mHLA-DR(mHLA-DR3)與第0天mHLA-DR(mHLA-DR0)的差值，ΔmHLA-DR7-3表示第7天mHLA-DR(mHLA-DR7)與mHLA-DR3的差值，ΔmHLA-DR14-7表示第14天mHLA-DR(mHLA-DR14)與mHLA-DR7的差值。

1.3mHLA-DR檢測方法 血液標本放置于肝素鈉抗凝試管均勻混合，2 h 內送中心實驗室，使用Becton Dickinson公司FACS Aria Ⅱ流式細胞儀檢測指標。100 μl全血，加入單克隆抗體CD14-PE 20 μl以及HLA-DR-FITC 20 μl。陰性對照使用鼠單抗IgG2a-PE and IgG2a-FITC。檢測單核細胞占全血細胞的比值及CD14+單核細胞的表達率，每個樣本至少有1 500個單核細胞。結果表達方式為HLA-DR+單核細胞占全部單核細胞的比值。

1.4統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行t、χ2檢驗，Pearson相關分析。

2 結 果

2.1兩組mHLA-DR表達率比較 治愈組mHLA-DR表達率明顯高于未治愈組(P<0.05)，見圖1。治愈組第0、3、7、14天mHLA-DR表達率明顯高于未愈組(P<0.01)。見表2。

圖1 兩組mHLA-DR表達的流式細胞結果

表2 兩組不同時期mHLA-DR表達比較

2.2兩組mHLA-DR均值比較 兩組僅ΔmHLA-DR14-7差別有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ΔmHLA-DR均值的比較(%)

2.3mHLA-DR表達率作為判斷預后指標的評價 采用ROC曲線分析第0、3、7天患者mHLA-DR表達率與實際預后的關系，評價mHLA-DR表達率能否作為判斷預后的指標。見圖2。

圖2 ROC曲線分析mHLA-DR作為判斷預后指標的能力

mHLA-DR0、3、7的ROC曲線下面積分別為0.833、0.944、0.974。根據靈敏度-(1-特異度)最大值的原則選取臨界值，mHLA-DR0的臨界值為83.2%，其靈敏度為0.84、特異度為0.71；mHLA-DR3的臨界值為84.0%，靈敏度為0.96、特異度為0.81；mHLA-DR7的臨界值為87.7%，靈敏度為0.89、特異度為0.86。

2.4CURB-65評分與mHLA-DR表達的相關性 根據CURB-65評分方法，入組患者分布在1～4分之間，其中22例患者評分1分，mHLA-DR0均值為92.14%；30例患者評分2分，mHLA-DR0均值為87.80%；16例患者評分3分，mHLA-DR0均值為82.70%；8例患者評分4分，mHLA-DR0均值為58.60%。將CURB-65評分與mHLA-DR0進行相關分析，發現兩者呈顯著負相關(r=-0.81，P<0.01)。見圖3。

圖3 CURB-65評分與mHLA-DR0的相關性

3 討 論

老年人隨著年齡的增長，胸腺逐漸萎縮，細胞和體液免疫均降低，這種生理現象也稱為“免疫衰老”，直接導致了老年人感染發病率增高及其嚴重程度增加〔3～6〕。所以老年肺炎的治療，除了在常規的治療基礎上，更需要重視對其免疫功能狀態的判斷，重視免疫調節治療。近幾年，國外研究已普遍認為mHLA-DR表達率可以反映機體的免疫狀態，尤其在重癥肺炎免疫麻痹的研究中，對mHLA-DR的檢測顯得極其重要〔7〕。研究顯示，老年肺炎患者的發病率、病死率高，與“免疫衰老”密切相關，但一直缺乏對老年人免疫低下的客觀檢測指標〔8〕。而mHLA-DR的檢測在高齡老年人群中判斷“免疫衰老”的應用，目前國內相關研究極少。本研究立足于高齡老年人群，通過對mHLA-DR的檢測，客觀地反映高齡老年人群在感染過程中的免疫功能狀態對預后的影響，并分析了mHLA-DR的表達水平與肺炎嚴重程度的相關性。

本研究說明老年肺炎患者的免疫功能狀態對其預后具有很重要的影響。兩組患者在感染初期mHLA-DR表達率均低于感染后期，可見免疫受損在感染初期最嚴重，而隨著疾病的發展，免疫功能有不同程度的恢復，這可能與感染初期的應激狀態及后期逐漸活化的免疫調節功能有關。由本研究結果可見在感染后期，免疫功能恢復較快的患者容易被治愈，而恢復較慢的患者，往往容易出現病情反復、出現繼發感染甚至感染遷延不愈。本研究提示mHLA-DR表達率作為判斷老年肺炎患者預后具有較高的靈敏度及特異度，是個良好的判斷指標。

曾有多項研究表明，重癥感染的患者容易出現免疫功能的紊亂，甚至是免疫麻痹狀態，抗感染治療效果不佳〔9〕。Volk等〔10〕在1991年首次報道了使用單核細胞mHLA-DR表達率來反映膿毒癥患者的免疫麻痹狀態，之后有大量的研究證明了膿毒癥患者mHLA-DR表達率的減低〔11～13〕。CURB-65評分是常用的社區獲得性肺炎嚴重程度的評分。本研究提示在老年人群中，同樣存在與感染嚴重程度相關的嚴重免疫抑制狀態，抗感染治療效果不佳。目前已發表的各類研究將mHLA-DR表達率<30%作為預示嚴重免疫抑制的判斷閾值，而本研究中未發現有mHLA-DR表達率<30%的患者，入組患者mHLA-DR表達率最低為46.5%，考慮原因可能有以下三點：①本研究第14天終止實驗，可能與未持續跟蹤檢測有關。②本研究入組人群均為大于80歲的老年人，而其他研究人群為年輕患者，老年患者感染過程中的免疫抑制可能不同于年輕人群，不能完全按照年輕人群的標準來判斷。③本研究除外了腫瘤患者及使用免疫抑制劑的患者，故檢測結果可能與之前的其他研究不同。國內有研究也曾得出不同的結論，他們發現死亡組重癥感染患者的mHLA-DR平均表達率在60%左右，也并非小于30%〔14〕。所以，單純地將mHLA-DR表達率<30%作為預示嚴重免疫抑制的指標，而忽略人種的不同，年齡不同，基礎疾病不同及群體性質的不同，可能并不合適。本研究認為，相比單純的設定某一個固定的mHLA-DR表達率值作為判斷預后的指標，同時結合mHLA-DR表達率動態改變趨勢來判斷預后，可能會更準確。

綜上所述，老年肺炎患者免疫功能狀態對其預后具有重要的影響，檢測mHLA-DR表達率可以作為判斷其免疫功能狀態及預后的良好指標。在臨床治療中，對于免疫功能抑制嚴重的老年肺炎患者，單純使用抗生素治療效果不佳，酌情加用免疫調節治療可能對預后有利，而檢測mHLA-DR，可以為免疫調節治療提供判斷療效的客觀檢測指標。