老年肺炎相關性膿毒癥臨床特征及影響因素

關萬濤

(海南省第三人民醫院，海南 海口 572000)

膿毒癥為感染引發的一種全身炎癥反應，是多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要發病基礎，可對患者生命安全與身心健康產生不同程度的影響〔1〕。有研究指出，在重癥加強護理病房內，嚴重膿毒癥患病率為11.00%～15.00%，其病死率為30.00%～60.00%〔2〕。而老年人群受多種基礎疾病、營養狀態、免疫衰老等多種因素的影響，對感染與抗應激狀態的能力不斷降低，一旦發生感染，將使該疾病患病風險明顯增加〔3〕。因此，膿毒癥為導致老年患者高病死率與高致殘率的主要原因之一。此外，重癥肺炎等肺炎性感染可導致膿毒癥發生，而膿毒癥可誘導急性肺損傷，促使患者肺功能衰竭，影響預后，可互為因果〔4〕。基于此，本研究進一步探討老年肺炎相關性膿毒癥的臨床特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年11月至2018年12月在海南省第三人民醫院接受治療的136例老年肺炎患者的臨床資料，依據全身的炎癥反應、實驗室檢查結果等將其進行分組，分別為膿毒癥組(46例)與非膿毒癥組(90例)。

1.2診斷標準 膿毒癥：符合《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》〔5〕內相關診斷標準者：(1)臨床特征：①呼吸頻率>20次/min、氣促；②心率>90次/min或者>同齡正常人群心率的2個標準差；③體溫<36℃或>38℃。(2)炎癥反應參數：①C反應蛋白(CRP)>正常2個標準差；②血糖>7.7 mmol/L但無糖尿病史；③血清生物喋吟>正常2個標準差；④前降鈣素>正常2個標準差；⑤血漿內毒素>正常2個標準差；⑥白細胞計數>12×109/L或<4×109/L。符合臨床特征中的≥2項與炎癥反應參數中的≥1項便可診斷為膿毒癥。

1.3入選標準

1.3.1納入標準 ①符合上述相關診斷標準者；②臨床資料及影像學資料均完整者；③社區獲得性肺炎或醫院獲得性肺炎者；④年齡≥60周歲者。

1.3.2排除標準 ①肺部腫瘤、肺結核、肺血管炎、肺水腫、肺栓塞、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、非感染性肺間質性疾病者；②凝血功能障礙者；③過敏體質者；④嚴重器官衰竭者；⑤表達障礙或精神疾病者；⑥先天性心臟病者。

1.4方法 ①經上海鈺博生物科技有限公司提供的試劑盒測定血乳酸與CRP；采用美國opti血氣分析儀測定動脈血氧分壓(PaO2)、吸入氧濃度(FIO2)，計算氧合指數；經急性生理學和慢性健康狀況評估(APACHE)Ⅱ〔6〕對入選者病情嚴重程度給予評估，該量表包括急性生理學評分、慢性健康評分以及年齡評分，<15分視為非重癥，≥15分視為重癥。②經梅里埃全自動血培養系統與配套培養瓶進行培養，通過梅里埃全自動微生物生化鑒定儀給予菌株鑒定。③記錄兩組入選者一般資料，包括年齡、性別、有無有創重癥監護史、是否合并動脈粥樣硬化、體重指數(BMI)、有無人工假體植入史、基礎病種數(高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等)、是否存在醫院感染、住院時間、是否吸煙及喝酒。偏瘦：BMI≤18.4 kg/m2、正常：18.5～23.9 kg/m2、過重：24.0～27.9 kg/m2、肥胖：≥28.0 kg/m2。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1相關指標 膿毒癥組氧合指數明顯低于非膿毒癥組，血乳酸、CRP水平及APACHEⅡ評分均明顯高于非膿毒癥患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

2.2病原菌分布情況 膿毒癥組共分離病原菌58株，其中革蘭陽性菌占18.97%(11/58)，革蘭陰性菌占75.86%(44/58)，真菌占5.17%(3/58)。見表2。

2.3單因素分析 兩組性別、BMI、飲酒、吸煙占比差異無統計學意義(P>0.05)；膿毒癥組年齡(>75歲)、有創重癥監護史、合并動脈粥樣硬化、人工假體植入史、基礎病種數(≥3個)、醫院感染、住院時間(>7 d)占比均明顯高于非膿毒癥組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 肺炎相關性膿毒癥患者病原菌分布情況〔n(%)〕

表3 老年肺炎相關性膿毒癥發生的單因素分析〔n(%)〕

2.4Logistic回歸分析 年齡(>75歲)、有創重癥監護史、合并動脈粥樣硬化、人工假體植入史、基礎病種數(≥3個)、醫院感染、住院時間(>7 d)為老年肺炎相關性膿毒癥發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 老年肺炎相關性膿毒癥發生的多因素分析

3 討 論

感染為膿毒癥形成的一個必要條件，包括膽源性感染、腹腔感染、肺部感染等，感染部位不同，則患者預后與病情嚴重程度均存在一定差異性〔7〕。感染后炎癥反應過度失控屬于肺部感染引發膿毒癥的一個關鍵環節，機體內巨噬細胞(控制性)活化可產生可控性肺部炎癥。由于肺臟屬于CO2排泄與氧氣交換的重要器官，若感染進一步加重及炎癥反應加重，感染相關的毒物、代謝產物、炎癥因子等均可誘導膿毒癥，加之受一系列復雜機制的影響，可促使病情加重，進一步誘發MODS〔8，9〕。本研究結果顯示，膿毒癥患者炎癥反應明顯，組織缺氧嚴重。其中乳酸屬于葡萄糖無氧代謝產物，該指標水平越高，提示細胞內低氧現象越明顯。膿毒癥在機體高代謝狀態下，患者外周氧需求量不斷上升，促使局部組織缺氧，而當組織無氧代謝時，該指標可明顯升高〔10〕。此外，受患者個體化差異、抗菌藥物廣泛使用等多種因素的影響，導致膿毒癥耐藥菌株明顯增加〔11〕。

肺部感染屬于膿毒癥重要感染病源，可對患者呼吸功能產生直接影響，導致呼吸衰竭發生率、輔助呼吸率與病死率明顯上升，促使住院時間延長〔12〕。有研究指出，于膿毒癥感染源中，醫院獲得性感染約占13.80%，社區獲得性感染約占39.10%，從病死率方面而言，前者所致的膿毒癥死亡率為60.00%左右，后者為51.00%左右〔13〕。而肺炎相關性膿毒癥與常見重癥肺炎存在一定交集，其均以肺部感染為主要基礎，若膿毒癥患者未及時采取有效治療措施或治療失敗，均可出現膿毒癥休克、MODS等〔14〕。因此，明確肺炎相關性膿毒癥發生的危險因素并及時采取干預措施極為重要。本研究結果顯示，年齡(>75歲)、有創重癥監護史、合并動脈粥樣硬化、人工假體植入史、基礎病種數(≥3個)、醫院感染、住院時間(>7 d)為老年肺炎相關性膿毒癥發生的危險因素。人體生理功能可隨年齡的不斷增長，逐漸衰退，促使免疫功能低下，細胞、組織、器官等代謝下降，且易合并多種基礎疾病，增加住院次數、住院時間以及醫院感染概率，而多種慢性疾病的共同存在，可促使膿毒癥進一步發展與惡化〔16，17〕。感染可對患者凝血功能產生不同程度的影響，促使凝血功能紊亂，加之住院時間較長、長期臥床休養、合并動脈粥樣硬化等多因素的影響，可推動膿毒癥進程〔18〕。此外，人工假體植入、有創性監護史等，均可誘發感染，促使膿毒癥出現。