超聲引導下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在腹股溝疝無張力疝修補術中麻醉效果的比較

謝穎 李林佶 任普圣 馮麟 蒲敏

(南充市中心醫院 1麻醉科，四川 南充 637000；2胃腸疝外科)

腹股溝疝為老年男性常見的外科疾病之一，隨著老齡化的來臨，腹股溝斜疝的發病率越來越高〔1〕，目前外科手術治療仍為腹股溝疝的主要治療手段〔2〕。由于老年患者年齡的增加重要器官功能均有不同程度的減退，通常合并各種類型、不同程度的內科疾患為麻醉及外科手術治療帶來一定風險。盡量選擇操作簡單、對患者全身干擾小、麻醉效果確切的麻醉方式顯得尤為必要。近年來隨著可視化技術在麻醉領域的不斷拓展，超聲引導下區域神經阻滯被認為具有較強的優越性。腹橫肌平面(TAP)阻滯能夠產生良好的腹部手術的鎮痛效果〔3〕。腰方肌阻滯(QLB)是將局麻藥物注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴散從而產生區域阻滯與鎮痛效果〔4〕的一種麻醉方法。目前有一些 QLB 成功地用于中下腹部手術的病例報道〔5，6〕。 本研究通過觀察兩種麻醉方法在老年男性單側腹股溝疝無張力疝修補術術中麻醉效果及術后鎮痛效果的比較，探討 QLB 阻滯與 TAP 阻滯在下腹部手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經南充市中心醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取2017年6～12月術前明確診斷為單側腹股溝疝，擬擇期行手術治療的老年男性患者60例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡65～82歲，身高162～176 cm，體重52～86 kg，肝腎功能無異常。排除標準：既往有麻醉藥過敏史，有近期阿片類或其他鎮痛藥用藥史，既往有腹部手術史，有精神系統疾病，有腦血管意外病史，穿刺部位有感染者及語言溝通障礙者。患者均按實驗設計完成手術，無退出實驗病例。采用隨機數字表法將患者分為兩組(每組30例)：QLB組和TAP組。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間等一般情況，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 患者術前常規禁食禁飲8 h。入室建立上肢靜脈通道，給予復方林格氏液靜滴，給予面罩吸氧2～3 L/min，采用邁瑞監護儀常規監測無創血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼吸頻率(RR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。QLB組使用 Philips Clearvue 550型彩色多普勒超聲診斷儀，在超聲引導下行患側腰方肌阻滯，選用后路QLB(QLB2)入路，麻醉準備就緒后患者取側臥位(操作側朝上)，局部常規消毒鋪巾，將2～5 MHz 低頻凸陣探頭放在Petit三角區域(位腰區下部，以髂嵴為下邊，腹外斜肌的邊緣為前邊，背闊肌邊緣為后邊圍成)，見典型3層腹部結構清晰顯示后將探頭向后方滑動，經腋中線、腋后線找位于腹外斜肌下方、腹內斜肌邊緣的橢圓形肌肉--腰方肌(圖 1)，再向背側稍微移動探頭找到腰方肌后緣，使用超聲顯影穿刺針(神經刺激針21G×100 mm，PAJUNK，德國)進行穿刺。采用平面內進針技術進針，針尖穿刺至腰方肌后緣，注入生理鹽水3～5 ml確認位置后在此注入0.33%甲磺酸羅哌卡因(生產批號：1704020海南斯達制藥有限公司)30 ml。可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙梭形擴散表示注射成功(圖2)。

表1 兩組一般資料比較

圖1 超聲引導下腰方肌阻滯

圖2 QLB2入路注藥后超聲

TAP組在超聲引導下使用頻率為6～13 MHz的線陣探頭行TAP阻滯，將探頭放置于患側髂前上棘與肚臍之間的連線上，清晰顯示TAP聲像圖，采用平面內進針技術，突破腹外斜肌和腹內斜肌后到達TAP，注入生理鹽水3～5 ml確認位置后在此注入0.33%甲磺酸羅哌卡因30 ml。所有操作均由同一位熟練掌握超聲引導下穿刺技術的高年資麻醉醫師完成。兩組患者完成阻滯30 min后開始手術，手術均為同一位普外科副主任醫師完成。患者均于手術開始前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg靜脈注射(推注時間>10 min)，患者入睡后0.2～0.5 μg/(kg·h)靜脈持續泵注鎮靜，術中如果阻滯效果未達到手術要求，則局部追加1%利多卡因并記錄，如仍未達到手術要求，則改為全身麻醉，改為全身麻醉患者退出本研究。

1.3觀察指標 記錄患者的年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間；記錄麻醉前(T0)、手術開始(T1)、手術開始后15 min(T2)、手術開始后30 min(T3)及手術結束(T4)時的平均動脈壓(MAP)和HR；記錄術中右美托咪定使用劑量及切口追加局麻藥情況；記錄術后4、8、12、24、48 h的視覺模擬評分法(VAS)評分，若疼痛明顯(VAS>4分)，則追加鹽酸曲馬多50～100 mg，并記錄追加鹽酸曲馬多的量及例數；記錄麻醉相關并發癥：腹膜及腹腔臟器損傷、誤入周圍血管、局部麻醉藥中毒、異常阻滯及術后麻醉相關的神經支配區感覺異常等；于術后48 h行患者麻醉滿意度評價(優和良為滿意，一般和差為不滿意)。

1.4統計分析 以SPSS16.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組HR、MAP比較 兩組不同時間點HR、 MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點HR、MAP比較

2.2兩組術中右美托咪定及追加局麻藥情況比較 兩組術中右美托咪定及追加局麻藥情況的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術中右美托咪定及追加局麻藥情況比較

2.3兩組VAS評分比較 QLB組在24 h及48 h VAS評分明顯較TAP組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組術后追加鎮痛藥例數比例 TAP組在術后48 h追加鎮痛藥的例數較QLB組明顯增加，差異有統計學意義(7例 vs 2例，P<0.05)。

2.5兩組并發癥發生率比較 QLB組術后感覺異常2例，TAP組未出現相關并發癥，兩組術后麻醉相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6兩組患者術后滿意度比較 兩組患者術后滿意度調查，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組術后VAS評分比較分)

與TAP組比較：1)P<0.05

表5 兩組術后滿意度調查情況的比較(n)

3 討 論

腹股溝疝外科手術治療時常選擇持續性硬膜外麻醉或全身麻醉完成手術，但由于老年患者通常合并內科疾患，如心腦血管疾病而長期使用阿司匹林等可能影響凝血功能的藥物導致選擇硬膜外麻醉有潛在的發生硬膜外血腫的風險；而老年患者全身麻醉后容易發生術后認知功能障礙。近年來隨著可視化技術在麻醉領域的不斷拓展，超聲引導下區域神經阻滯被認為具有較強的優越性。腹股溝疝高位疝囊結扎無張力疝修補術切口位于腹股溝區域，其皮膚肌肉由T12～L1脊神經前支所組成的髂腹下-髂腹股溝神經(IIN)支配，TAP阻滯的范圍為T12～L1能夠阻斷髂腹下及髂腹股溝神經。在疝修補術中具有較理想的降低腹壁應激性反應及減輕術后疼痛的效果〔7，8〕。另外，易紅等〔9〕對不同入路的TAP阻滯的臨床應用進行了匯總，其指出實際應用中，應根據具體手術方式選擇較為適合的入路阻滯方式，以減少阻滯不全現象的發生。2007年Blanco〔10〕首次指出腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，將局麻藥注射到胸腰筋膜中層可阻滯肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經。根據其注藥部位不同將其分為外路QBL(QBL1)、后路QBL(QBL2)及前路QBL(QBL3)。使用QLB2入路腰方肌可將針尖與腹膜分隔開，從而減小腹腔穿刺及腸道損傷的風險〔5〕。 Spence等〔11〕用此入路測出阻滯平面為T7～L1。現QLB已經被廣泛用于各年齡段(小兒〔6，12，13〕、成人及產科患者〔5，14〕)的各類型腹部手術如：剖腹手術〔15〕、腹腔鏡檢〔16〕等，取得了良好的麻醉及術后鎮痛的效果。另外，余卓穎等〔17〕也對腰方肌阻滯的臨床應用進行了匯總分析，其指出：QLB阻滯平面更廣、適用范圍更廣，作為新型的軀干阻滯，QLB較TAP有一定的優勢，且至今尚無QLB導致局麻藥中毒或感染等并發癥的報道。

本研究結果顯示兩組接受不同麻醉方法的患者一般情況及手術時間無統計學差異，各時間節點生命體征變化無統計學差異，兩組患者術中右美托咪定使用劑量無統計學差異，患者切口均未追加局麻藥，TAP組有2例牽拉腹膜時局部追加1%利多卡因，QLB組有1例于牽拉腹膜時追加1%利多卡因，兩者未見統計學差異，術中適當的復合靜脈使用右美托咪定能有效地減少局麻藥的用量及減少牽拉所引起的不適感〔18〕。

本研究術后4、8、12 h的VAS評分組間比較無統計學差異，TAP組患者較QLB組患者24、48 h VAS評分明顯升高 (P<0.05)。考慮為TAP組患者阻滯效果于術后24 h幾乎已經完全消失，導致該組患者24 h后VAS評分升高，而QLB阻滯鎮痛持續時間較TAP阻滯更長、阻滯的范圍更廣〔14〕具有更完善的術后鎮痛效果。由于本研究使用了超聲下可顯影的穿刺針，在超聲引導下可清楚地顯示整個穿刺操作過程，所以本研究中患者均未發生鄰近臟器損傷或穿刺針誤入周圍血管導致局麻藥中度等嚴重并發癥；同時超聲引導下可清晰地觀察到藥物的擴散，從而在保證確切的麻醉效果的同時又減少并發癥的發生，保證了患者的安全。QLB阻滯組有兩例患者訴術后單側下肢感覺麻木，均于術后24 h內恢復正常。其原因可能是由于本實驗所納入患者均為行單側腹股溝疝無張力修補術，為保證麻醉效果每例患者均給予30 ml 0.33%甲磺酸羅哌卡因，藥液容量偏大，而本身QLB2阻滯范圍更廣，可能存在有藥液擴散入椎旁間隙〔5〕所導致的。在臨床麻醉過程中如果患者需行雙側QLB阻滯或TAP阻滯則因考慮羅哌卡因總量不應超3 mg/kg，適當降低羅哌卡因的配置濃度或單邊劑量，以避免局麻藥中毒及麻醉平面過廣。付俊等〔19〕通過對60例行全髖關節置換術的老年患者進行研究得出：輕比重羅哌卡因單側連續腰麻用于老年患者全髖關節置換術麻醉平面可控性及安全性好。謝飛林等〔20〕通過對92例高齡肩關節脫位患者進行研究也得出了相似的結論，其認為低劑量鹽酸羅哌卡因是一種安全、有效的方法，患者恢復快，不良反應少。

綜上，針對老年患者腹股溝疝修補術而言，超聲引導下QLB阻滯是一種安全有效的麻醉方法，對血流動力學影響小，與TAP阻滯比較具有更好的術后鎮痛作用，但根據術后滿意度調查結果，單獨神經阻滯可行性尚待商榷。