MBSR干預對housebound老年人抑郁及ADL的影響

焦娜娜 趙萍 楊琨 張敬 邢鳳梅 汪鳳蘭

(華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

居家不出(housebound)導致老年人活動能力降低和不同程度的功能障礙，增加了老年性癡呆和臥床的發生率〔1〕。研究報道〔2,3〕，老年人處于housebound狀態的重要原因是軀體活動困難和負性心理。因此，對老年人的抑郁狀態和軀體狀況適當的干預可以控制居家不出的發生和逆轉其狀態。正念減壓療法(MBSR)是以正念為基礎的心理干預技術，引導患者專注當下的情感體驗不加以批判，可以有效調節個體心理壓力，加強自我管理。目前MBSR已廣泛運用于慢性病、惡性腫瘤等領域，而對housebound老年人的干預未見報道〔4〕。本研究旨在探討MBSR對housebound老年人抑郁及日常生活活動能力(ADL)的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年10月至2017年2月在邯鄲市整群抽樣抽取建安社區內篩查出的housebound 老年人86例，干預過程中有3例退出，最終干預組41例，男11例，女30例，平均年齡(75.12 7.89)；職業狀況：干部5例，工人31例，其他5例；婚姻狀況：有配偶29例，無配偶12例；文化程度：文盲12例，小學18例，初中7例，高中及以上4例；家庭月收入：<1 000元7例，1 000～1 999元11例，2 000～2 999元16例，≥3 000元7例。對照組42例，男17例，女25例，平均年齡(75.05±8.71)；職業狀況：干部6例，工人29例，其他7例；婚姻狀況：有配偶29例，無配偶13例；文化程度：文盲14例，小學10例，初中12例，高中及以上6例；家庭月收入：<1 000元11例，1 000～1 999元10例，2 000～2 999元17例，≥3 000元4例。兩組年齡、性別等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①年齡≥60歲；②符合居家不出國際判斷標準；③志愿參加并知情同意者。排除標準：①有嚴重溝通障礙者；②有嚴重認知障礙者。

1.2研究方法 前期由指導教師1名，護理研究生1名及患者1名組成的研究小組進行預實驗，學習MBSR的訓練方法、流程等。根據患者訓練后的反饋及研究人員的意見制定干預方案：1次/w，60 min/次，時長8 w，共8次，分別在干預前、干預后4 w、8 w評價兩組抑郁狀況、生存質量、正念水平、ADL。

1.3干預內容 第1～2周：研究員與老年人建立良好的信任關系。向患者介紹MBSR干預的目的和練習方法。研究者進行示范，指導患者觀看并協助患者進行放松呼吸，逐漸引導進入正念訓練狀態。第3周：引入身體掃描和正念呼吸訓練。需身體掃描：患者采取坐姿或臥姿，閉上雙眼，引導患者從頭到腳慢慢注意身體上不同精細部位的感覺。正念呼吸：閉上眼睛，感受呼吸時上腹部的上下起伏或空氣出入鼻腔的喘息聲。結束后鼓勵患者表達自己的意見，與患者進行親切的溝通，解答患者在訓練中遇到的疑惑。第4周：學習伸展活動、正念行走訓練。指導患者將注意力集中于腳部的感覺上，全身心感受腳掌觸碰地面時的壓力，覺知抬腳、放下和行走的感覺，行走過程中，感受小腿肌肉和腳部的壓力，行走的過程身體和大腦處于放松狀態，不用意識加以控制步數，也不用低頭刻意觀察。告知患者需要用詞語描述當下的感覺，引導患者把體驗描述出來，結束后進行交談，解決訓練中發現的問題(20 min)。第5周：向患者講授將之前學到的伸展活動、正念行走、正念呼吸等技術和高度集中的注意力融為一體，做到隨時進入覺察狀態。在進行訓練時，把患者引入生活不良事件的情景中，以中立的態度接納情景和自己在此情景中的反應，同時引導患者改變自己對負性事件的不愉悅體驗，結束后進行交談，解決訓練中發現的問題(20 min)。 第6周：講解3 min呼吸空間、靜坐冥想和正念覺察想法。引導患者感受自身情緒、內心意念并進行分析，冥想自己的情緒和心理的互動情況，不評判患者對生活中負性事件的反應，進而使抑郁情緒得到疏解。結束后進行交談，解決訓練中發現的問題(20 min)。第7周：講解正念的流程。首先感受呼吸，面部肌肉放松，大腦處于放空狀態，對進入大腦中任何事物可以全然接納。引導患者如何用正念面對和處理生活中的壓力與身心疾病(20 min)，練習正念行走(20 min)、靜坐冥想(20 min)全身心進行練習，結束后進行交談，解決訓練中發現的問題(10 min)。第8周：講解覺知幸福事件、壓力事件及業余愛好等日常活動，把正念融入日常生活中(20 min)，引導患者進行非正式訓練(40 min)，結束后進行交談，解決訓練中發現的問題(10 min)。第9周：復習以前訓練并進行總結。完整的干預結束后，囑咐患者按此方法繼續訓練，強調靜坐冥想的重要性，并鼓勵參與者繼續將MBSR融入生活中。

1.4抑郁狀況 老年抑郁量表(GDS)廣泛應用于老年抑郁癥的測量〔5〕，共30個條目， 正常：0～10分，輕度抑郁：11～20分，中重度抑郁：21～30分。

1.5正念水平 采用由Baer等〔6〕編制，鄧玉琴〔7〕翻譯的中文版五因素正念量表(FFMQ),共39個條目,采用五級評分,量表總分越高正念水平越高。該量表Cronbach α系數 0.757，具有良好的信效度。

1.6生存質量 采用中文版的生存質量簡表(WHOQOL-Bref)〔8〕，共26個條目，采用Likert 1～5級評分，總分26～130分，評分越高生存質量越好。

1.7ADL ADL量表包括工具性ADL(IADL)和軀體ADL(PADL)，由Lowton等〔9〕編制，共14個條目，采用四級評分法，總分14～56分，正常：14分，ADL輕度受損：15～21分，重度受損：≥22分〔10〕。

1.8統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、重復測量方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1干預前后兩組GDS評分比較 兩組GDS得分時間因素與干預因素存在交互作用(F=12.415,P<0.05)。不考慮測量時間，MBSR能有效改善抑郁狀態(F=7.083,P<0.05)；不考慮干預因素，老年人抑郁狀態在各個時間點上差異有統計學意義(F=4.530,P<0.05)；干預8 w后干預組效果最好。見表1。

表1 兩組干預前后GDS評分比較分)

與干預前比較：1)P<0.05；與干預后4 w比較：2)P<0.05；下表同

2.2干預前后兩組FFMQ評分比較 兩組FFMQ總分干預與時間交互效應差異有統計學意義(F=109.441,P<0.05)。在不考慮干預因素下，老年人的正念水平在各個時間點上差異有統計學意義(F=102.635,P<0.05)；在不考慮時間因素下，兩組FFMQ總分組間效應差異有統計學意義(F=22.238,P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后FFMQ評分比較分)

2.3干預前后WHOQOL-Bref評分比較 兩組各時間點WHOQOL-Bref評分比較差異有統計學意義(F=12.688,P<0.05)。干預組在各個時間點上差異有統計學意義(F=56.039,P<0.05)，生存質量干預因素和時間因素存在交互作用(F=122.271,P<0.05)，干預8 w后干預組效果最明顯。見表3。

表3 兩組干預前后WHOQOL-Bref評分比較分)

2.4兩組干預前后ADL量表評分比較 干預后8 w對照組ADL量表評分顯著高于干預組(P<0.05)；兩組ADL量表總分時間效應、組間效應、交互效應差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后ADL量表評分比較分)

3 討 論

研究發現，36.4%的housebound 老年人存有抑郁情緒，焦慮抑郁程度越重的患者其正念水平越低〔11，12〕。因此MBSR對抑郁及正念水平的改善作用相輔相成。

劉典英等〔13〕研究發現，MBSR能夠改善老年抑郁癥患者的心理應對方式和情緒反應，與本研究結果一致。MBSR可以降低抑郁水平可能與覺知力和平等心有關：①覺知抑郁帶來的負面情緒。通過正念訓練如靜坐冥想、行走冥想可以幫助患者形成覺知能力，以不加批判的態度覺知當下的體驗，有目的的察覺身體每一部位的感覺及每時每刻情緒和思維的變化，經過8 w訓練患者能夠覺知到抑郁對身體和心理造成的不適感，且能很好地描述出來，一旦有了對抑郁的體驗，患者再遇到負性情緒就會有尋求幫助的意愿，避免再次陷入抑郁情緒而無法解脫。②平等心即接納抑郁帶來的負面影響。正念減壓要求患者持有非批判的態度去感受身體任何部位的體驗，即不逃避、不評價對抑郁的體驗，這種不加批判的態度就是對抑郁帶來負面影響的接納?；颊呙鎸σ钟舨涣记榫w問題可以更加客觀和坦然，能夠將更多的注意力專注于自己內心，更加接納自己和容忍身邊周圍的事物，保持情緒的穩定和心態的安寧。MBSR使患者身心得到了放松，促進積極情緒的產生，調整了老年人的身心健康，老年人更愿意走出家門，接觸更多生活中的事物，進一步提升了患者的正念水平。

Lengacher等〔14〕將MBSR運用到乳腺癌患者中，8 w訓練結束后發現MBSR能明顯改善患者軀體狀況和心理狀況。本研究結果說明MBSR并非是改善ADL的主要因素，也可能存在其他因素，且歷時8 w的干預時間稍短，因此在不考慮MBSR的干預下，ADL不隨著時間改變而有所變化。隨著年齡增長，老年人機體功能會逐漸受損，且研究方案的局限性，導致時間和干預因素無交互效應，即使延長干預天數，老年人日常生活能力也很難得到明顯改變。

本研究結果表明MBSR可以提高housebound 老年人的生存質量，與Rahmani等〔15〕研究結果一致。本研究發現，持續8 w的正念行走和伸展活動訓練可以改善housebound 老年人的軀體狀況，使老年人生理領域得到提高。心理方面，在訓練結束后相互分享老年人的壓力事件和解決辦法，回憶經歷過的美好事物，增加了housebound老年人的積極情緒體驗，從而提高housebound老年人的生活滿意度和心理幸福感。另一方面，MBSR訓練以小組形式進行，同時組建MBSR微信群，遇到問題可以共同交流，建立了社會支持系統，有助于提高老年人正性情緒，擴大老年人的社交圈，促進老年人心理健康，提高生存質量。