杜懷棠治療外感與內傷疾病學術特色初探

林芳冰 李雁 張霞 劉國星 劉旭昭

杜懷棠教授，北京中醫藥大學東直門醫院教授、主任醫師、博士生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，第三屆首都國醫名師，北京市中醫藥傳承“雙百工程”指導老師。從事中醫臨床、教學與科研工作57年，對外感熱病、內傷雜病積累了豐富的治療經驗，形成了治外感熱病“倡寒溫統一”“扶正祛邪兼顧”，治內傷雜病“重視暢達氣機、調理中焦、善用和解、審機論治”等學術特色。筆者作為北京中醫藥傳承“雙百工程”繼承人，有幸跟診，將跟師心得與讀者分享，請同道批評指正。

1 學術思想淵源

1.1 熟讀經典，勤于實踐

杜懷棠教授是北京中醫學院第二屆畢業生，在學期間，熟記《黃帝內經》《傷寒雜病論》等經典條文及方藥歌括，大學期間先學中醫再學西醫，奠定了良好的中醫理論功底。同時在大二即開始在董建華、姜楫君、孔光一教授等的帶領下開展臨床實習，練就了扎實的臨床技能。杜懷棠教授畢業后先后跟隨秦伯未教授、董建華院士臨證學習，整理總結秦老、董老學術思想，在臨床中重視雜病辨治以臟腑學說為理論核心[1]，在外感熱病治療中倡導寒溫統一[2]，認為傷寒、溫病一脈相承，正如吳鞠通所言“是書雖為溫病而作，實可羽翼傷寒……學者誠能合二書而細心體察，自無難識之證”，因此，在深諳經典理論基礎上加之二位老師言傳身教的影響，杜懷棠教授常常在復雜的臨床癥狀中執簡馭繁切中病機。

1.2 博采眾長，融會貫通

杜懷棠教授在精研四大經典的基礎上，對歷代各家學術思想融會貫通。在臨床治療中，既不主張專病專藥，也不停留在中醫診斷、中醫辨證分型的框架內，而是運用嫻熟的中醫理論，分析疾病內在規律及不同階段發病病機演變，從病機分析入手，從總體上、動態上把握治療。

杜懷棠教授對先賢的醫典、醫話推崇備至，對金元時代李東垣《脾胃論》、 清代程鐘齡《醫學心悟》、 明代李中梓《醫宗必讀》等均有深入研究， 中藥方面推崇清代黃宮繡《本草求真》， 并強調醫學生應認真研讀《謙齋醫學講稿》《內經知要淺解》等書籍， 要學以致用， 白天臨床、 晚上讀書， 方有助于提高臨床診療水平。杜懷棠教授的學術思想來源于中醫經典醫籍，融會各家學說，醫療實踐嫡傳秦董，博采眾長，在外感熱病、內傷雜癥治療中形成了獨特的學術思想，同時，杜老在辨證論治同時重視病證結合，常結合現代醫學對疾病的認識及中藥的現代藥理學研究進展，處方用藥中融會貫通。杜懷棠教授強調中藥藥理學的研究不能脫離中醫的宏觀理論，因為經過實驗研究證實許多中藥均具有雙重調節的特性，因此應在中醫理論指導下辨證處方，再結合現代藥理學的研究方能夠大大提高臨床療效。

2 治外感熱病學術特色

2.1 倡寒溫統一

一生致力于外感熱病臨床研究的董建華教授極力主張寒溫統一，于20世紀70年代初期以八綱、臟腑辨證為基礎，綜合六經、三焦、衛氣營血辨證方法，提出“三期十七候”的證治思想。在繼承董建華教授熱病學術思想基礎上，杜懷棠教授等通過臨床實踐，不斷充實完善，于20世紀80年代初期制定外感熱病“三期二十一候”的證治綱要[3]，獲得全國同行認可。

杜懷棠教授曾擔任全國北方熱病協作組組長，是外感熱病領域的學術帶頭人之一，從臨床實踐與科學研究兩方面對外感熱病進行探索，并在全國推廣。三期即表證期、表里證期和里證期。表證期病邪尚淺，居于衛分，病在皮毛，以肺衛癥狀為主，包括表寒、表熱、表濕、肺燥四個證候；表里證期病邪在半表半里或表里同病，屬衛分與氣分之間，分為半表半里、表寒里熱、表里俱熱、表里濕熱四類證候；里證期包含了氣、營、血等方面的病證，有氣分熱毒、熱結腸腑、痰熱阻肺、脾胃濕熱、肝膽濕熱、膀胱濕熱、腸道濕熱、氣營兩燔、熱入心營、熱極生風、陰虛風動、熱盛動血、陰竭陽脫十三個證候，三期共計二十一候。通過分期辨治，執簡馭繁，對外感熱病形成了系統的辨治思想，便于臨床實踐。

杜懷棠教授在治療外感熱病時，除了祛除外感六淫之邪氣，更注重其深層病機，認為外感病多存在內結郁火的病機，外邪乘之，內外相引，合而為病，故在此病因病機基礎上，結合患者體質、癥狀、舌苔、脈象，綜合辨證分析，確立立法處方，提出通宣理肺、清熱解毒、通腑降濁、和解平調之法，在臨床中收到了很好的療效。

2.2 祛邪扶正兼顧

杜懷棠教授在治療外感熱病過程中，除了兼顧患者體質、內傷基礎的情況下，重視祛邪不忘扶正。特別是老年人或虛人外感，一般皆體質差，臟腑功能減退，故免疫力更低，極易感染風溫邪毒而發病，且病情較重，治療當祛邪扶正兼顧，針對邪正盛衰癥情，攻補適度，方能取得理想效果。

杜懷棠教授認為，驅邪務使邪有出路，扶正貴在不戀邪。邪之出路，可從汗解，亦可從二便下泄。此外，對于痰濁阻肺證，排痰亦是一條祛除邪毒的途徑，故祛邪不必拘泥，邪去正安。對于老年人及虛人，正氣本虛，易感受外邪而發病，治療時要注意祛邪與扶正之間的關系，攻補適度，解表宣肺不可大汗，只需和解清透助正達邪，臨床上杜老常用小柴胡合清肺飲化裁[2]，治療老年人風溫肺熱咳嗽，不可因老年人肺虛而過早應用斂肺之法，避免痰熱膠結、纏綿難愈。

2.3 重視病后調治

杜懷棠教授非常重視外感熱病后期病后調治，患者常伴有低熱、口干咽燥、少氣乏力、心煩喜嘔、脈虛數等，多為氣陰兩虛、余熱不盡，除叮囑患者注意飲食起居、避風寒外，還可用保肺飲和竹葉石膏湯化裁，以清熱保肺、益胃生津，善后調治，防止病情反復。杜老強調一定要注意固護脾胃，脾胃為氣血津液生化之源，外感邪熱易耗傷胃氣、胃津，治療外感熱病，要時刻牢記“留得一分津液便有一份生機”。

3 治內傷雜癥學術特色

3.1 重視暢達氣機

杜懷棠教授強調氣為人身之所主，《素問·寶命全形論篇》云“人以天地之氣生”。人體之氣可分為元氣、宗氣、衛氣、營氣，諸氣各司其職，內而五臟六腑，外而筋脈肌腠、四肢九竅，皆須氣的推動和充養，方能維持各自的生理功能；同時氣的運動功能正常，又是人體生命活動的根本，氣機升降出入、周流全身，使臟腑功能正常，發揮人體正常的生理活動[4]。《素問·六微旨大論篇》云“是以升降出入，無器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。若先天不足、后天失養，病久體虛、勞倦過度、房事無節，使元氣、宗氣不足；或情志失調、飲食不當，外感六淫，使營氣、衛氣失調，從而易出現氣虛、氣陷、氣滯、氣逆等病理狀態，影響五臟六腑、四肢九竅、表里內外而產生種種疾病，出現生理功能減退、內臟下垂、汗出、津液滑脫、胸脅脹痛等癥狀。

杜懷棠教授基于“百病生于氣”理論，提出“氣是疾病發展及轉歸關鍵”。人體作為一個有機整體，臟腑之間不僅在經脈上相互絡屬，在功能上亦通過氣機的升降出入相互溝通。氣機運動必須以調暢為順，升降有序、暢達無阻則百病不生，氣機紊亂則百病叢生。“氣郁”又是諸郁之首，氣機不暢，或郁而化火；或飲食不化；氣郁日久，經絡不通；氣郁漸進，導致氣、血、津液壅滯不行，從而導致在疾病進展過程中衍化出火郁、濕郁、食郁、痰郁、血瘀等，變證百出。諸郁反過來加重氣機郁滯，導致氣閉、氣脫，出現危侯。

杜懷棠教授在臨證中善于“從氣論治”治療內科疾病，并以調氣為首要。在臨床中重視疏通氣機、調和氣血，擅用疏、宣、升、降、補諸法，即使虛證用補法亦多通補或調補。在治療肺系、脾系等疾患中，要暢達氣機，據證施治。同時杜懷棠教授認為在氣機的調節中，肝的疏泄功能起到了至關重要的作用，正如王孟英所謂“肝氣逆則諸氣皆逆”，因此在治療內科雜癥時常以四逆散為基礎方，配合益氣、活血、化濕、清熱、消食等治法，使肝疏泄功能正常，氣機能夠正常升降出入，使全身氣機調暢，病證得解。

杜懷棠教授常以四逆散作為疏肝調氣主方，這與秦伯未教授學術思想一脈相承。秦老在《謙齋醫學講稿》中分析該方：“柴胡與枳實同用，能升清降濁；白芍與枳實同用，能流暢氣滯……總的功能，疏肝理脾，調氣去滯，故亦常用于肝病。……一般肝病，與其用小柴胡湯，不如用四逆散；既能針對疏肝，又無壅滯的流弊。”杜懷棠教授基于秦師理論，通過臨床實踐，概括四逆散為不在陽郁，而在氣滯，不僅為四末不溫，但見氣病肝病，應用四逆散加減均可在臨床中收到很好的療效。

3.2 治從中焦脾胃

杜懷棠教授在疾病治療中非常重視調理中焦脾胃，常教導我們：第一，人以胃氣為本。《黃帝內經》中非常重視胃氣，強調“有胃氣則生，無胃氣則死”；第二，脾胃衰則百病生。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中明確指出，“百病皆由脾胃衰而生也”“內傷脾胃，百病由生”；第三，關乎疾病預后。在疾病發展過程中，脾胃功能正常與否關乎疾病預后；第四，脾胃為關。從慢性虛損性疾病病程上來看，如《難經》所言“一損肺,二損心,三損脾,四損肝,五損腎,從上而下者,過胃則不治；從下而上者,過脾則不治”, 無疑以脾胃為關。此外，不僅在李東垣時期重視脾胃，張介賓在《景岳全書》中同樣承襲了《黃帝內經》中重視脾胃的學術思想，提出“調脾胃以安五臟”的治則。清代的趙獻可雖然從腎入手，但同樣也不忽視治脾的重要性，臨床常用四君、六君顧護脾胃，通過后天充養先天。因此，杜懷棠教授在臨床治療中，尤其重視顧護脾胃。

脾胃和調是機體運行正常的保證，脾胃為后天之本，外感六淫、內傷七情皆可傷及脾胃，導致脾胃不和，調脾胃可以促進其他臟腑功能正常，在治療很多重癥，疑難病癥時也可以從和調脾胃入手，通調一身之氣血。在臨證中，杜懷棠教授常以四君子湯、六君子丸、保元湯、歸芪六君子湯等為基礎方進行辨證治療，同時重視肝與脾的關系，調肝以理脾，從而達到調脾胃安五臟之功。

在調理脾胃方面，杜懷棠教授指出除應用藥物治療外還要注意飲食調養、精神調養，因為脾胃運化功能正常與精神因素密切相關，在《難經》指出“損其脾者，應調其飲食，適其寒溫”，同時還應注意調暢情志。

3.3 善用和解

論“和”的學術思想，首先源自儒家“崇中尚和”的思想，以及過猶不及的理念，這種思想也貫穿在《黃帝內經》始終。《靈樞·本臟》：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。衛氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣。志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。寒溫和則六腑化谷，風痹不作，經脈通利，肢節得安矣。此人之常平也。”這是《黃帝內經》借用儒家“崇中尚和”的思想，作為陰陽平和之人的依據。

杜懷棠教授在治療疾病過程中處處體現了和法的思想。一方面重視固護中焦，體現了和中的思想；二則體現在善用調和肝脾，重視調肝，疏利中焦氣機，多用柴胡劑和解少陽樞機；三則體現在重視病后調護，強調病人重視飲食調理；四則體現在調和精神，囑患者放松精神，調氣調神；五則體現在調和陰陽方面，重視治未病理念，平素重視強身健體。

杜懷棠教授強調，和解之法在廣義上包括調和營衛、雙解表里、和解少陽、芳化疏表、透達膜原、調和肝脾、疏肝和胃、調和腸胃、分消上下等，用藥多寒熱并用，補瀉兼施，上下同治，升降合濟。杜老善用小柴胡湯為和解少陽基本方，柴胡與黃芩寒溫并用，半夏與人參攻補兼施，柴胡與半夏升降協同，柴胡與人參內外并舉，配合生姜、大棗共同發揮疏利三焦、宣通內外、調達上下、和暢氣機的作用。下面就杜老常用調和臟腑、調和氣血及調和寒熱之法簡述之。

3.3.1 調和臟腑法 中醫學將五行學說引入臟腑理論，臟腑之間生理功能相互影響，病理變化間相互為患。治療之和，即“以平為期”。故《素問·至真要大論篇》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”杜懷棠教授善用調和臟腑法治療內科疑難雜癥，常用治法包括運用調和肝脾、調和肝胃、調和脾胃、交通心腎等法。調和肝脾治法主要包括疏肝健脾、抑木扶土、調理氣機等，使肝脾功能協調，適用于肝郁脾虛證、肝旺脾虛證，以四逆散、逍遙散為代表方。調和肝胃治法是針對肝氣犯胃、肝胃不和的基本病機，運用疏肝和胃之方藥進行治療的方法，肝氣犯胃，胃脘疼痛嘔吐吞酸者，重在疏肝，治以二陳加左金丸；因胃虛肝乘，痞滿呃逆者，重點在于安胃，治以旋覆代赭湯加減。調和脾胃治法是針對脾失健運、胃失和降，脾胃升降失常，寒熱互結于中焦的病機，運用健脾和胃的方藥進行治療，代表方為半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯。交通心腎治法是針對心腎不交的病機，運用滋陰潛陽，交通心腎的方藥進行治療的方法，其代表方為黃連阿膠湯、交泰丸。

3.3.2 調和氣血法 氣血調和是人體生命活動的物質基礎，朱丹溪有云：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，百病生焉。”杜懷棠教授認為，氣與血的病理生理具有較高相關性，一虛俱虛，一實俱實[5]。在疾病治療中不拘泥于調氣以行血、活血以行氣、補血以益氣、補氣以生血等基本治療方法，同時重視結合臟腑生理特性和病理變化的不同，選擇相適應的藥物，使藥物的功效特點與臟腑的生理活動和病理變化相適應，從而起到調和氣血的作用，達到治療疾病的目的。如一般常用的柴胡、枳殼、陳皮、桔梗和丹參、川芎、芍藥(包括赤芍和白芍)、當歸等，這些藥物的優點是性較和緩、行而不傷、補而不滯，是為調和。例如治療陰血不足、陽氣不振的心悸用復脈湯加味；治療肝脾氣郁的脅痛用四逆散加味；治療氣郁日久合并血瘀之胃脘痛合用金鈴子散、失笑散等；治療氣虛血痹的無脈癥，用黃芪桂枝五物湯加減等。杜懷棠教授在治療氣分疾病時常輔以一兩味活血養血藥，同樣在治療血分病證時常輔以調氣藥，調氣和血并用，以達到氣帥血行、血行則郁結之氣得散之功。

3.3.3 調和寒熱法 在臨證中，特別是在脾胃疾病中，寒熱錯雜、虛實夾雜之證最為常見。寒熱錯雜之邪互結于中焦，可致脾胃升降失和、虛實相兼[6]。其病多因飲酒過度、嗜食肥甘厚味，聚濕生熱、濕熱交阻，然素體脾陽虛，或日久脾胃虛弱，虛寒內生，而導致脾寒胃熱之寒熱錯雜證。可辨證選用清熱溫中治法，該治法主要是針對寒熱錯雜、虛實互見的病機，以清熱燥濕、溫中散寒、益氣和血之方藥治療的方法，代表方如半夏瀉心湯、烏梅丸。而針對寒熱格拒、上熱下寒的病機，應辨證予以清上溫下之治法，以辛開苦降、清上溫下之方藥治之，代表方如黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯等。在跟診過程中，杜懷棠教授應用平調寒熱治法，解決了許多復雜的臨床問題。杜老治療內科疑難雜癥多以經方為主，常選用一個或幾個經方合而治之，強調中病即止，少用峻猛傷正之藥，療效頗佳，需要我們好好領會。

3.4 重視審機論治

杜懷棠教授在臨證時善于從疾病內在規律及病機演變入手，從總體上、動態上把握治療，強調審查病機，審機論治。縱觀其方，用藥靈活，治法切中病機，多以經方為基礎，配合兼證用藥，常常一方寓多義，起到綜合治療目的。用藥可用如排兵布陣形容，藥味精簡，藥物之間相輔相成，相互佐制，緊扣病機，絲絲入扣。

以杜懷棠教授傳授“發表不遠熱，攻里不遠寒”為例，該語出自《素問·六元正紀大論篇》：“帝曰：善。論言熱無犯熱，寒無犯寒。余欲不遠寒，不遠熱，奈何？岐伯曰：悉乎哉問也！發表不遠熱，攻里不遠寒。”一般認為，在一般的用藥原則中，要注意“熱無犯熱，寒無犯寒”，但當寒邪束表，用辛溫之品以發汗祛之，則不必拘于“熱無犯熱”之禁，在春夏炎熱之時，辛溫之劑仍可用之；若因邪熱內郁，要用苦寒之藥以清瀉里熱之時，也不必拘于“寒無犯寒”之戒，即或秋冬寒涼季節，苦寒清里之劑照用無誤。并分別以經方為例，在“發表不遠熱”方面，如麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯均是代表方劑；在“攻里不遠寒”方面，如三承氣湯是為代表。在此“發表不遠熱，攻里不遠寒”指出了表證、里證的基本治則，即解表宜用溫熱藥物為主，攻里宜用寒性藥物為主。至于表里懼熱證、表寒里熱證、本虛標實證則另議之。

3.5 重視衷中參西

杜懷棠教授在治療許多代謝性疾病時，如糖尿病、高血壓病、痛風病等，常結合現代藥理研究，制定經驗方，收到很好的效果，例如運用桑桂虎苓飲治療痛風，方中桑枝、桑葉祛風通絡、利關節；桂枝祛風寒濕邪，溫經通絡；虎杖活血祛瘀，涼血消癰；土茯苓解毒，除濕，利關節，全方共奏清熱利濕解毒通絡之功。桂枝辛溫，辛可通絡，溫可反佐以制苦寒傷陽凝瘀。藥理學研究，桑枝提取物可通過抑制肝臟尿酸生成和促進腎臟尿酸排泄等作用， 以降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平[7]，虎杖具有顯著的抗炎鎮痛、降尿酸及保護肝腎等作用[8]，桂枝與虎杖，相反相成，兩藥合用同時具有顯著的抗炎、鎮痛和降尿酸作用[9]；土茯苓可通過多靶點多途徑協同作用，有效降低高尿酸血癥小鼠模型血尿酸水平，起到腎臟保護作用[10]；因此本方對于痛風急性期治療療效確切。此外，多種中藥均有治療痛風的作用，如百合內富含秋水仙堿，有助于緩解痛風發作時的癥狀；生薏苡仁、澤瀉、地龍有促進尿酸排泄的作用；當歸、秦皮亦有抑制尿酸生成的作用；威靈仙、秦艽有助于溶解尿酸并解除尿酸疼痛，在中醫理論指導下進行辨證加減，均能起到較好的治療作用。在糖尿病治療方面，杜老常用生黃芪、生地、元參、蒼術、地骨皮、丹皮等藥物辨證施治，以上藥物一方面具有益氣養陰，清熱活血的作用，切中中醫消渴病之陰虛燥熱的病機，同時藥理學研究上述藥物也有很好的降糖作用[11]。因此，用藥不能拘泥于一方一法，經方與時方合用，為我們臨床治療開闊了思路。

杜懷棠教授反復強調中藥藥理學在臨證之時可作為參考，但不應將其作為用藥主要依據，仍然要根據中醫理論辨證論治，僅在臨證加減時，可以酌情選用既符合辨證觀念又有現代藥理學研究基礎的藥物，不可舍本逐末。但對于確實已經證實有明確效果的中藥，在辨證論治的的框架下，衷中參西，優勢互補，確實可以提高療效。

4 從汗證驗案看杜老學術特色

患者，女，53歲，2016年2月5日就診。主訴：自汗2月余。現病史：2月前開始出現汗出，活動后加重。現癥見：動則汗出，頭頸、胸背明顯，入睡難，腰痛，乏力，納可，口干喜溫飲，二便調。個人史：末次月經2015年10月15日。舌淡，苔薄白，脈沉細弦。診斷：自汗(肝腎虧虛，氣陰不足)。治法：補益肝腎，滋陰斂汗。處方：桑椹子15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、煅牡蠣先下30 g、百合20 g、生地黃30 g、知母10 g、黃柏10 g、當歸15 g、白芍20 g、浮小麥30 g、炙甘草6 g、生黃芪30 g、麻黃根15 g、山茱萸15 g、烏梅10 g。十四付，水煎服。2016年2月19日復診，自汗癥狀明顯好轉。

按 患者已逾七七之年，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，腰為腎之府，肝腎不足，故腰酸；心神失養則入睡困難；動則汗出，乏力，舌淡苔薄白，脈沉細弦為氣陰不足之征，病機總由肝腎不足，陰陽失于調和所致。予以滋補肝腎、益氣養陰為法，百合知母湯合百合地黃湯，能滋陰清熱、養心安神；二至丸滋補肝腎；二仙湯溫腎陽、補腎精、瀉相火、調沖任，四方合用，可滋補肝腎、清熱養陰，共奏滋陰斂汗之功；又予以生黃芪、山茱萸、烏梅、麻黃根、浮小麥益氣固表、養陰斂汗。更年期綜合征患者往往同時伴有陰虛和陽虛表現，可見烘熱心煩等癥，同時又有怕冷、手足不溫表現，因此二至丸與二仙湯合用，滋陰補陽，仙靈脾經藥理研究還有雌激素樣作用，能夠補充體內雌激素，另外還可用于風濕痹癥治療。