新冠肺炎疫情下糖尿病眼病中醫防治與管理建議

王建偉，接傳紅，高健生

自2019年12月以來，湖北省武漢市發生多起不明原因肺炎病例。2020年1月3日，我國科學家從1例武漢市不明原因肺炎患者的支氣管肺泡灌洗液中分離出冠狀病毒，我國將其命名為新型冠狀病毒肺炎[1]，簡稱“新冠肺炎”。2月11日，世界衛生組織將新型冠狀病毒感染的疾病正式命名為COVID-19（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。該病毒傳播迅速，造成在全國乃至世界范圍內蔓延，目前正是防控疫情的關鍵時期。

糖尿病是僅次于心血管疾病、腫瘤和呼吸系統疾病的全球第四大疾病，我國20歲以上糖尿病患者已超過9200萬，是全球糖尿病患者人口最多的國家[2]。糖尿病眼病涵蓋范圍廣，患者基礎疾病多，病情復雜，且病程不斷進展，需反復隨診治療，若部分疾病治療不及時，可嚴重損害患者的視覺健康。本文結合當前COVID-19疫情防控形勢和目前公布的研究數據，就新型冠狀病毒對糖尿病的影響及疫情期間糖尿病眼病中醫防治與管理加以論述。

1 新冠肺炎合并糖尿病的臨床概況

根據目前已發表的多項新冠肺炎的臨床研究，分析其流行病學特征，其中新冠肺炎合并糖尿病的比例分別為8/41（19.5%）[3]、13/99（13.1%）[4]、17/140（12.1%）[5]、14/138（10.1%）[6]、81/1099（7.4%）[7]、1102/20982（5.3%）[8]。武漢地區138例患者的臨床特征分析顯示，收入重癥監護室治療的糖尿病患者所占比例8/36（22.2%），遠高于普通病房糖尿病患者所占比例6/102 （5.9%）[6]。鐘南山院士團隊分析了全國1099例新冠肺炎患者的臨床資料發現，糖尿病患者在重癥新冠肺炎患者中的比例是28/173 （16.2%），高于在非重癥患者的比例53/926（5.7%）[7]。中國疾病預防控制中心于2月17日發布迄今最大規模的新冠肺炎流行病學特征，分析了截至2020年2月11日中國內地報告的72314例病例，其中合并糖尿病患者的病死率為7.3%，遠高于未報告合并癥患者的粗病死率約0.9%，僅次于合并心血管疾病患者的10.5%，居第二位[8]。首份新冠肺炎危重患者的臨床特征研究回顧分析了武漢市金銀潭醫院52例危重癥患者，其中合并糖尿病9例，所占比例9/52（17.3%），死亡患者中合并糖尿病7例，所占比例7/32（21.9%）均居首位[9]。臨床資料表明，糖尿病患者可能更容易感染新型冠狀病毒，且重癥率和病死率更高。

2 新冠肺炎與糖尿病

2.1 冠狀病毒對糖尿病患者的影響

目前已知對人類致病的冠狀病毒除新型冠狀病毒外，還有6種，其中嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 （Severe Acute Respiratory Syndrome-coronavirus，SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus，MERS-CoV）致病力強，其他4種在人群中較為常見，僅引起輕微的上呼吸道癥狀。對2003年嚴重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）疫情的一項臨床病例分析顯示，SARS組糖尿病患者死亡率高于治愈率（21.5%vs 3.9%）；糖尿病史或激素治療前空腹血糖≥7.0 mmol/L患者死亡率是非糖尿病患者的3～3.3倍；生存分析顯示，在校正年齡、性別因素后，空腹血糖與增加死亡和缺氧的風險獨立相關[10]。另一項144例SARS患者臨床研究顯示，糖尿病患者死亡率、收入重癥監護室及需要機械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍[11]。一項對沙特阿拉伯確診中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）的回顧性研究顯示，在281例確診病例中160例（56.9%）合并糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、充血性心衰、終末期腎病和慢性腎臟病，兩到三種合并疾病明顯增加MERS的致死率[12]。糖尿病患者常合并其它慢性疾病，存在高血糖狀態和免疫功能異常，易合并感染，糖尿病患者患病毒性肺炎的風險顯著增加。

2.2 新冠病毒影響糖尿病的機制

冠狀病毒是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳動物和鳥類宿主。新型冠狀病毒屬β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑約60～140 nm。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》所述，新型冠狀病毒主要的傳播途徑是經呼吸道飛沫和密切接觸傳播。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。人群普遍易感。有關SARS冠狀病毒的研究表明，胰島表達SARS冠狀病毒受體—血管緊張素轉化酶2 （angiotensin converting enzyme 2，ACE2），SARS冠狀病毒通過受體ACE2進入胰島，并損傷胰島，引起嚴重糖尿病[13]。《自然》雜志新近發表了我國學者最新研究，新型冠狀病毒同樣可以通過結合ACE2進入細胞感染人類，并可能促進人際傳播[14]。研究發現[15]，糖尿病小鼠肺組織ACE表達活性增高，胰腺組織ACE2表達活性增高，糖尿病可上調肺組織ACE和胰腺ACE2表達活性，糖尿病可能促進冠狀病毒對肺組織及胰腺的損傷。新冠病毒感染可能與糖尿病相互影響，導致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更易發生重癥感染和死亡。

3 糖尿病眼病的中醫防治建議

糖尿病視網膜病變及糖尿病黃斑水腫是糖尿病嚴重的并發癥，且是導致處于工作年齡人群視力下降的首要原因，也是糖尿病人群致盲的主要原因。疫情期間，除急危重癥外，這兩種疾病建議暫緩手術，為防止患者視功能的進一步損害，應及時利用中醫藥治療，保護提高患者的視功能。

3.1 糖尿病視網膜病變

糖尿病屬于中醫“消渴病”的范疇，糖尿病視網膜病變是“消渴病變癥”，屬于“消渴目病”之一，歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇。糖尿病患者主要病機為陰虛為本，燥熱為標，且兩者互為因果。病程日久，陰傷氣耗，氣虛無力以行血，以致血脈瘀滯。眾多醫家認為，糖尿病視網膜病變首見氣陰兩虛，對氣陰兩虛型糖尿病視網膜病變的治法，以益氣養陰為主，疫情期間可加強益氣固表。推薦方藥：玉屏風散合密蒙花方，其藥物組成主要有黃芪、白術、防風、女貞子、黃連、益母草、烏梅、密蒙花、肉桂。

若因糖尿病視網膜病變引起玻璃體積血，可囑患者半臥位，給予口服具有止血及促進血吸收的中藥。消渴病的病因較為復雜，古代醫家在整體觀念、辨證論治思想指導下，注重分析消渴病的發生機理及與臟腑之間的關系，總結其各個階段的臨床特點，認為血瘀是貫穿消渴病發病始終的重要病機。糖尿病視網膜病變由氣陰兩虛，進而陰損及陽，終致陰陽俱虛；陰虛燥熱、氣陰兩虛以及陽虛寒凝均可影響氣血的正常運行，使血行不暢而致血脈瘀滯；氣虛無力攝血，血溢脈外而出血；陰虛火熱上擾，熱傷脈絡，迫血妄行而出血。而血瘀也是糖尿病視網膜病變玻璃體積血發生發展過程中的重要病機，故而，對于此類玻璃體積血治法為涼血止血，活血散瘀[16]。推薦方藥：生蒲黃湯，組方藥物以生蒲黃、旱蓮草、荊芥炭、防風、牡丹皮、生地黃、茯苓、柴胡、夏枯草、丹參、郁金為主。

3.2 糖尿病黃斑水腫

抗血管內皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物對治療糖尿病黃斑水腫具有劃時代的意義，可快速提高患者視力，降低黃斑水腫高度。但疫情期間可給予中藥治療，維持改善患者視功能，暫緩玻璃體腔注射。黃斑水腫在中醫古籍中沒有確切的病名，根據癥狀描述，黃斑水腫屬于“視直如曲”“視瞻昏渺”“視正反斜”等范疇。很多學者認為，水腫病位多在脾、腎，加之糖尿病病久患者肝腎不足，伴有血瘀、寒凝、痰濕等，根據糖尿病黃斑水腫的癥候進行辨證治療。團隊主張辨病與辨證相結合，認為新病者以血瘀水停為主，重用活血化瘀利水之藥，久病者氣虛、血瘀、痰凝水停多種病理因素混雜，補氣尤為重要，重用黃芪意在補脾益肺[17]。其根本病因是糖尿病從氣陰兩虛向陰陽兩虛轉化中所發生的瘀阻目絡和水濕內停。以益氣活血、溫陽利水為其治法，藥物組方以黃芪、桂枝、茯苓、白術、車前子等為主。

3.3 糖尿病眼病中醫調護

消渴目病在消渴病基礎上發展而來，中醫學總結消渴病病因主要有飲食因素（膏粱厚味、嗜酒無憚）、情志因素、外感邪毒等。糖尿病眼病患者應綜合分析后，給予中醫調養方案。從情志、飲食、運動、行為方式等多方面綜合調護，維護患者全身狀態的穩定。心身調養重點從性格和情緒方面加以調節，其主要原則是緩解疫情期間焦慮和緊張情緒，通過網絡問診等方式，了解自身病情及緩急，保持心態平和。生活方式調養主要是調整觀念，疫情期間減少外出，多在室內活動，避免聚集，改變不健康生活方式。在飲食方面，改變不良的飲食習慣，做到飲食在時和量上有規律、有節制，避免口味偏頗，根據地域、季節和自身狀況等選擇適宜的食物。

4 疫情期間糖尿病眼病管理策略

因新型冠狀病毒人群普遍易感，糖尿病患者合并重癥和發生不良愈后的風險更高，糖尿病眼病為糖尿病眼部并發癥，患者具有一定糖尿病病程，可能同時存在多種糖尿病并發癥，因而更為易感。醫院人員密集，有發生聚集疫情的風險。疫情期間糖尿病眼病患者應減少外出，無緊急情況暫緩就診，是避免感染的重要措施。

4.1 實行糖尿病眼病分層管理

按照糖尿病眼病患者病情的緩急，實施分層管理[18]。（1）利用互聯網網站、微信、微博或電話咨詢服務等指導患者就診及治療。向患者宣傳糖尿病眼病相關知識，對糖尿病眼病常見癥狀，按急需或暫緩就診進行分類，囑患者就診前先進行自我癥狀評估，除急需就診情況外，建議減緩就診。（2）對急需就診，如糖尿病患者出現眼紅伴大量膿性或水樣分泌物；短期內發生的視力驟降、劇烈眼痛；糖尿病視網膜病變患者突然出現視物不見等需明確診斷，評估嚴重程度，及時治療。

4.2 加強糖尿病眼病就診管理

（1）加強預檢分診，把好就診源頭關。門診全部采用預約掛號，在門急診入口進行體溫檢測，引導發熱患者至發熱門診就診。檢查患者移動通訊平臺提供的14 d內行程。采用微信掃碼方式，囑患者在手機填寫流行病學調查問卷，查看患者14 d內流行病學史。通過預檢篩查，盡可能保障就診安全。（2）指導糖尿病眼病患者做好自身防護。需佩戴一次性醫用口罩或醫用外科口罩；高危患者就診戴醫用防護口罩外可加戴防護面罩、手套等。就診時減少不必要語言交流，與其它患者及醫護人員保持一定距離（≥1 m）。（3）對糖尿病患者進行檢查時，需對候診區、診室及眼科器械進行嚴格消毒[19]。

4.3 重視糖尿病眼病的預防

全身治療是糖尿病眼病預防的基礎，要嚴格控制血糖，堅持健康生活、合理飲食、適度運動。與內科、內分泌科醫師合作，通過網絡平臺予以指導。（1）指導患者自我血糖監測，避免出現血糖波動或低血糖等不良事件，結果如出現異常，及時向內分泌醫師反饋，指導調整治療方案。（2）注意合理膳食，以低糖，低淀粉的食物或者粗糧為主，注重新鮮蔬菜的攝入，適當進食水果。（3）以室內運動為主，可居家進行室內快走、練習太極拳、八段錦、瑜伽和健身操等。有眼部并發癥的患者，如少量眼底出血者，上述運動不受影響。對于眼底出血較多，影響視力明顯者，在出血的2周之內，可進行室內快走，其它運動停止；兩周后如果沒有新出血，可以加太極拳或者八段錦。但是要減少用眼，最好不用眼，尤其是使用手機和看書。（4）疫情期間更要注意合理作息，保持良好的睡眠和積極樂觀的心態。

5 小結

目前我國正處于新冠肺炎疫情防控的關鍵時期，糖尿病眼病患者基礎疾病多，是新冠肺炎的易感人群，且重癥和病死率高。醫務人員應充分利用新型媒體，加大對糖尿病眼病患者的宣教，為患者提供醫療指導和咨詢服務，加強患者管理，在暫緩手術期間，充分發揮中醫藥特色優勢，保持和改善患者視功能，醫患共同努力，迎接抗疫斗爭的早日勝利。