從五臟-五輪辨析眼表炎癥

金明

現代醫學對眼表疾病的認識早已超越了古人對五輪的認識，儀器設備、實驗室檢查、分子生物學研究等均可精準的判斷其病因，觀察其病變形態及追尋其發展趨勢，這為我們更客觀認識眼表疾病提供了科學依據。但古人對眼表疾病的認識卻從不過時，因為，這是一套宏觀而又經典的審證求因、辨證施治體系，對于指導臨床用藥具有極大的特色和優勢，特別是從臟腑與五輪關聯方面辨析眼表疾病具有很大的臨床價值。因此，隨著社會科技、生活環境、生態平衡等的不斷變化，眼表炎癥也隨之而變，我們既要遵循古人的辨證體系，又要借鑒現代醫學對其認識，也就是辨病與辨證相結合的論治，才稱得上精準與經典融合之大法。

1 五臟-五輪關系與眼表炎癥

1.1 氣輪與肉輪、血輪

氣輪指白睛，包括球結膜、球筋膜和前部鞏膜；肉輪指胞瞼，包括了眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結膜；血輪指兩眥。如急性結膜炎的炎癥范圍可以波及瞼結膜、球結膜、兩眥部，因此，從審證求因而言，其炎癥同時波及氣輪、肉輪、血輪；從辨證施治而論，氣輪在臟屬肺（肺與大腸相表里）、肉輪在臟屬脾（脾與胃相表里）、血輪在臟屬心（心與小腸相表里），診治離不開對肺、脾、心病因病機的辨析與臟腑調理。

1.2 風輪與水輪

風輪指黑睛，即角膜。風輪在臟屬肝（肝與膽相表里）。水輪指瞳神及其后之黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等，水輪在臟屬腎（腎與膀胱相表里）。如角膜炎、虹膜睫狀體炎都可以波及風輪、水輪，嚴重時也波及肉輪、氣輪，診治上也與肝、腎、脾、肺的臟腑辨證相關。

綜觀五臟與五輪關系密切，相互依存，但五輪雖有臟腑歸屬，而非孤立存在，治療上需借鑒其輪與輪、輪與臟、臟與臟、臟與腑的關聯性而彰顯出臟腑辨證施治之精華。同時，不可輕視八綱辨證思維，方可在用藥上精選“寒熱溫涼”；切莫忽視衛氣營血，施治中方可防范“氣血痰濕”。對于眼表炎癥如能考慮周全，“急則治標、緩則治本、標本同治”的原則才可落到具體。

2 氣輪相關性炎癥-急性結膜炎

2.1 現代流行病學研究

急性結膜炎是傳染性很強的眼病，其臨床特點是發病急、癥狀重，常常在發病3～4 d，病情達到高峰，表現為紅腫、流淚、結膜充血、水腫、分泌物增多，耳前淋巴結腫大，部分病例有偽膜形成。尤其是病毒引起的流行性出血性結膜炎，為流行性傳染性眼病，在我國被列入國家法定傳染病，有國家標準。各國家地區也對急性結膜炎的流行做過大量的回顧性研究。

病毒引起急性結膜炎最常見的是腺病毒感染，也可見由腸道病毒或柯薩奇病毒引起的流行性出血性結膜炎。20世紀80年代在日本首次發現腺病毒53型，于1996年在流行性角結膜炎病人的樣本中被證實[1]。自2011年以來，腺病毒[2-4]成為急性出血性結膜炎感染的主要病原。2017年有研究顯示，上海市長寧區急性出血性結膜炎腺病毒的基因主要以D血清型組的ADV37和ADV53基因型為主[3]。2019年有學者通過對腺病毒進行分離和鑒定，還檢出了D血清型組的ADV8、ADV19和ADV56基因型，B血清型組的ADV3和ADV7基因型以及E血清型組的ADV4基因型，腺病毒核酸陽性樣本中的毒株分離率達62.69%[5]。有實驗室研究顯示[6]：通過放射免疫分析法和超敏免疫分析測定了127例急性結膜炎患者治療前后血漿炎性細胞因子水平，包括白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、IL-8、超敏-C反應蛋白和腫瘤壞死因子-α，治療前與正常對照組相比呈高表達，而炎癥消退1個月后，與正常組比較無顯著性差異。

今年新型冠狀病毒2019 （Corona Virus Disease 2019，COVID-19）感染爆發式流行，有專家提示可以通過結膜傳播，甚至以結膜炎為首發癥狀后確診為新型冠狀病毒肺炎。但并發結膜炎的比例不高，尚未見到嚴重結膜炎或繼發角膜炎的病例。盡管結膜病癥較輕或不太明顯，但從傳播快、發病急的特點來看，COVID-19同樣屬于疫癘之邪感染所發，關于治療，無論從何臟器發病，從中醫而論仍應按照疫癘之邪感染之臟腑歸屬，遵循其辨證論治的原則。由于當今新型病毒不斷出現或變異，中醫也要在繼承與創新中求發展，中藥在對癥治療與調節免疫功能方面雖確有療效，但重視與抗病毒藥物的聯合應用更為重要。

2.2 中醫辨證論治釋析

急性角結膜炎特點發病急、傳播快、癥狀重。中醫早在《證治準繩·雜病》[7]中記載:“由疫癘之邪感染所發，一家之由，一里之中，往往老幼相傳者是也”，根據現代醫學病因將其分為細菌性結膜炎和病毒性結膜炎，中醫分別稱為“暴風客熱”和“天行赤眼”。無論是何種細菌或病毒引起的結膜炎、角膜炎，古人統將其主要病因歸屬于外感風熱疫毒之氣，侵犯頭目而發。特別是此病多因外感風熱，疫癘之氣或風熱陽盛之體，內外合邪，交攻于目而發。其中外邪多為外感四時不正之氣(風、寒、暑、濕、燥、火等不正之氣)，而內邪多因外邪引動肺胃積熱，或脾胃濕熱、或熱毒瘀滯等，按照五輪歸屬，結膜炎癥可從肺、脾、胃、大腸論治，同時，金克木、木克土，木為肝經，肝開竅于目，故內外合邪，侵犯肝經，上犯于目而發，不可忽視從肝論治。

《醫宗金鑒·眼科心法要訣》[8]曰：“天行赤眼四時生，傳染熱淚腫赤疼”，感四時風熱之毒而發，老幼相傳，赤腫流淚，羞明疼痛，故曰天行赤眼。歷代醫家最常用的方劑：驅風散熱引子（防風、牛蒡子、大黃、羌活、赤芍、連翹、梔子、薄荷、甘草、歸尾、川芎），方中羌活、防風、薄荷、牛蒡子等以宣發肺氣、疏散風邪為主；連翹、山梔、大黃旨在清瀉胃熱，瀉火解毒，重者可加黃芩、黃連、金銀花；當歸、川芎、赤芍重在疏肝通絡，活血退翳，肝郁可加柴胡、枳殼；甘草調和諸藥，共奏疏風宣肺、清瀉胃火、疏肝明目、解毒消滯之功。此方代表不同期、不同癥的用藥特點，即可分期應用，也可分癥合用。如：初感疫癘，病癥在白睛，根據風重于熱或熱重于風，可以疏風散邪，宣通肺氣，清熱瀉火為主；熱輕者羌活勝風湯加減，熱重者瀉肺飲加減；如熱毒熾盛，病癥波及脾胃，侵及肝目，當以清熱解毒、清肝明目為主，根據熱毒熾盛之程度及歸經，選用普濟消毒飲、或五味消毒飲、或龍膽瀉肝湯。盡管治療此病方劑繁多，用藥加減不一，但萬變不離其宗。

3 風輪相關性炎癥-單皰病毒性角膜炎

單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的角膜感染稱為單純皰疹病毒性角膜炎，簡稱單皰角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）。多數由I型單純皰疹病毒（HSV-I）感染所致，具有發病快、病情易復發和致盲率高等特點。

3.1 現代流行病學及發病機制研究

HSK發病率占角膜病的首位，美國約有50萬患者。在我國城市盲目患者調查中，角膜盲占第2位，而HSK為角膜盲首位，占42.85%[9]。人群中超過90%的人曾經感染過HSV，但是僅有少部分人會因HSV活化增殖導致HSK[10]。HSV感染眼部的特點是原發感染后病毒長期潛伏于三叉神經節或角膜組織，在適宜的刺激下，如紫外線照射、發熱、精神壓力、高溫、低溫、手術等，病毒活化增殖導致HSK，HSV感染引起的免疫反應是造成角膜組織損害的主要機制[11]。HSV對角膜上皮、基質以及內皮均可造成損害。HSV引起的上皮損害具有自限性，一般不會對角膜造成永久性的損害：HSV在角膜上皮細胞內復制導致上皮細胞崩解并釋放出病毒感染鄰近的上皮細胞從而引起樹枝狀的上皮病變，病變繼續發展并相互融合則形成地圖狀潰瘍；盤狀角膜炎由角膜內皮損害引起，通常伴有角膜基質水腫。有學者利用盤狀角膜炎患者的房水培養出HSV，因此推測是HSV在角膜內皮細胞內復制導致內皮細胞崩解，引起角膜水腫[12]。最終因角膜溶解或瘢痕化導致失明[13]。HSK的免疫反應主要是由CD4+細胞介導的，而CD8+細胞對病毒感染具有保護作用[14]。

3.2 中醫辨證論治釋析

HSK在中醫屬聚星障范疇，聚星障是因外感風邪，夾熱化火，致黑睛上生細小星翳，伴有澀疼、畏光、流淚的眼病，如清代黃庭鏡《目經大成·八十一證》[15]描述：“一片片，幾星星，翳青睛，引淚落，與絲繚。”明代傅仁宇《審視瑤函》[16]：“聚星障，此癥異他翳，團圓不放開，分明星數點，怕熱淚多災，四圍有瘀滯，變出聚星來。”相當于HSK的表現[17]。

病因病機主要集中在外因與內因之交互，邪氣與正氣之爭，內有蘊熱或陰虛，腠理不固，風熱毒邪乘虛而入，郁久化熱，上犯于目所致。角膜屬風輪，與肝相應，主情志喜條達，邪氣偏盛-肝經風熱，正氣不足-七情內傷，正虛邪乘導致此病發生或復發。臨床根據發病不同病程、不同程度、不同體質分型為風熱上犯證、肝火熾盛證、濕熱蘊蒸證、陰虛火旺證。（1）不同病程：急性期，發病1周內；發展期，發病2周至痊愈；瘢痕期，愈后形成角膜瘢痕；（2）不同程度：輕度磣澀刺痛、干澀不適，異物感，角膜表層有點狀浸潤混濁，或連綴成條，表皮破損成樹枝狀；中度刺澀磨痛，樹枝狀潰瘍進一步發展，融合成不規則分葉狀，地圖狀；重度刺痛難睜，畏光流淚，黑睛盤狀混濁，或引發瞳神緊小，黃液上沖，血灌瞳神。（3）不同體質：素體濕熱型、陰虛型、血瘀型、氣郁型，正邪相搏，導致病因病機不大相同，并在急性期或發展期，當以治標為主，復發型當標本兼治。

治療：疏風散熱代表方銀翹散隨癥加減；肝經郁熱、肝經實火、肝經濕熱均可用龍膽瀉肝湯隨癥加減；濕熱熏蒸可用龍膽瀉肝湯聯合三仁湯隨癥加減；陰虛火旺以知柏地黃湯降火滋陰。HSK急性期重用祛風藥是其特點；復發型扶正健脾極為重要，常用黃芪、黨參、白術、茯苓、薏苡仁等藥可以促進角膜病灶吸收、預后較快。正如古人云:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”適合于邪勢漸退，正氣未復則以扶正為主，使正氣來復而清除余邪。扶正以益氣、養血及滋陰之品。臨床用藥需要根據全身體質、癥候及角膜病灶的程度、形態，也就是辨證與辨病相結合，而選擇合適方劑或方藥加減，作為藥物本身多為臨床常用藥，關鍵是如何辨析準確。一般風盛者，選加羌活、荊芥、防風、蔓荊子、薄荷等；熱盛者選加金銀花、桑葉、菊花等；毒盛者，選加蒲公英、黃連、梔子、板藍根等；肝風盛者，選加羚羊、鉤藤等；胃熱盛者，選加石膏、知母、大黃等；便結者，選加大黃；肝腎不足者，選加枸杞子、熟地黃等；脾胃不足者，選加白術、陳皮、茯苓等；氣虛者，加黨參、黃芪；血虛者，加當歸、白芍、熟地黃等。當然很多中藥單體或提取的有效成分表現出抗病毒效應，對免疫功能調節具有重要的臨床意義：一方面可能與直接滅活病毒或誘生干擾素，減少或阻斷病毒mRNA的翻譯有關[18]；另一方面還可以調節免疫系統，增強免疫功能[19]。傳統的抗病毒中草藥有：板蘭根[20]、大青葉[21]、金銀花[22]等，現在陸續又篩選出蒲公英[23]、紫草[24]、柴胡[25]、黃芩[26]和魚腥草[27]等多種具有抗HSV作用的中藥。蒲公英可激發人體免疫功能[28]，生地黃能促進白細胞及免疫細胞的產生[29]，荊芥[30]、赤芍[31]有抗炎、抗潰瘍的作用等。有學者指出[32]，免疫功能提高是扶正固本理論的物質基礎，扶正是維持機體內環境的穩態平衡，中醫的整體理論對于HSV的治療及抗復發治療具有一定優勢。

4 結語

眼表炎癥以五輪劃分是中醫傳統“五輪學說”，以五輪與五臟的關系釋析眼表炎癥的病因病機是其中醫基礎理論之精華、辨病與辨證結合是體現中醫傳承和創新之優勢。本文以眼表病毒感染性疾病為例，闡述了五輪之氣輪所致疫癘之邪感染相當于急性病毒性結膜炎的流行病學及診療思路，釋析了該病的發病快、傳播廣、癥狀重的特點及“急則治標”等原則；同時，論述了五輪之風輪所致單純皰疹性角膜炎的發病具有病毒潛伏期久、潛伏范圍廣、病灶易加重、此病易復發之特點，往往與機體的體質及免疫狀態相關，釋析了該病的治療原則多為“標本兼治”之法則。特別提出了病毒感染性疾病隨著環境、生態的不斷變化而變異，中醫也要用開放而又客觀地心態求傳承與發展，注重中西醫之間的緊密配合、協同診療是其優勢。