針灸治療壓力性尿失禁隨機對照文獻的診療特點分析*

成都中醫藥大學針灸推拿學院

田 津 郭小麗 魏 微 (成都 610075)

提要 目的：探討針灸治療壓力性尿失禁(SUI)隨機對照試驗的診療特點。方法：電子檢索中文數據庫中針灸治療SUI的隨機對照試驗文獻,總結分析針灸治療SUI的辨證特點、取穴規律、針灸方法、療效觀察、隨訪及安全性評價等。結果：納入15篇文獻中，針灸治療SUI的常用干預措施以電針療法最多(10/15，66.7%)；選穴常以辨病選穴為主(14/15，93.3%)，常用穴位為三陰交(8/60，13.3%)、會陽(8/60，13.3%)等；治療頻次多在每日1次、療程隨不同干預措施具有差異性，但多在8～60次，以18～60次為主，療程較長。結論：針灸治療SUI主要采取辨病取穴為主；取穴主要采用腰骶部膀胱經及小腹任脈腧穴為主，常用穴位為會陽、中髎、關元、中極等；針灸干預措施以電針為主，治療頻率多為每日1次，療程在8～60次，以18～60次為主。

壓力性尿失禁(SUI)是指腹壓突然增加時尿液不自主流出，其特點是正常狀態下無遺尿，當腹壓升高時如咳嗽、大笑、噴嚏時，導致尿液不自主漏出，停止加壓時漏尿隨即停止，并不伴有尿頻、尿急等癥狀。流行病學調查發現23%～45%女性有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯癥狀，[1-3]其中約50%為SUI[2-4]。目前，SUI西醫治療主要包括手術、藥物和電刺激，但都有一定的弊端。[5]近年來越來越多的臨床報道表明針灸對于SUI的治療具有安全，且廉、便、效、驗等特點，但針灸的治療方法眾多，其選穴組方、刺激量、頻次、療程等均可導致臨床醫生把握不全，難以推廣應用。故筆者以這些文獻為切入點，分析總結針灸的辨證特點、取穴規律、針刺方法、頻次和療程等，以期進一步規范臨床研究和應用。

1 文獻檢索和應用

1.1 檢索方法及范圍 檢索方法為計算機檢索。檢索范圍包括中文科技期刊全文數據庫(VIP,1989-2019)、中國知網(CNKI,1979-2019)、萬方醫藥期刊數據庫(WF,2014-2019)。

1.2 檢索策略 定義疾病的限定詞為壓力性尿失禁(SUI)。定義干預措施的限定詞為針刺、針灸、艾灸、電針、溫針灸、腹針、頭針、眼針、穴位埋線、火針。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 文獻納入標準：⑴研究類型，文獻類型為針灸治療SUI的臨床隨機對照試驗；⑵研究對象，需符合SUI的中西醫診斷標準；⑶干預措施，取常見的針灸治療方法，包括針刺、針灸、艾灸、電針、溫針灸、腹針、頭針、眼針、穴位埋線、火針。

1.3.2 文獻排除標準：⑴綜述文獻、個案報道、理論探討或臨床體會經驗總結類文章；⑵針灸配合其他療法，如中藥、西藥、推拿、穴位埋線等其他療法文獻；⑶碩士、博士論文；⑷動物實驗、機制研究文獻；⑸對于重復文獻或內容雷同的文獻，選擇資料較全的一篇。

1.4 檢索結果 嚴格按照檢索規則和納入排除標準，最終錄入15篇[6-20]文獻。

1.5 信息提取及數據處理 提取入選的文獻所涉及SUI的干預措施、選穴特點、針灸方法、療效觀察指標等相關信息，雙人錄入并核對信息，按照最新國際標準規范穴位名稱，建立EXCEL表格總結針灸治療SUI的辨證特點、取穴特點、針灸方法、頻次療程、療效及安全性。

2 診療特點分析

2.1 辨證特點 納入15篇文獻中，采用辨病選穴14篇(14/15,93.3%)；采用辨病辨證相結合選穴1篇(1/15，6.7%)。這1篇不僅參照了西醫診斷標準并結合了中醫診斷標準，將納入對象鎖定為腎氣虛、脾氣虛及脾腎兩虛型患者。

2.2 取穴特點 15篇文獻中，涉及14個穴位，共計60穴次，出現頻次較高的腧穴有三陰交(8/60,13.3%)、會陽(8/60,13.3%)、關元(7/60,11.7%)、中髎(6/60,10.0%)、足三里(6/60,10.0%)、腎俞(5/60,8.3%)、中極(5/60,8.3%)、氣海(5/60,8.3%)、次髎(5/60,8.3%)。

涉及的相關經脈共6條，其中以膀胱經經穴最多，共25穴次，占41.7%；其次為任脈，共19穴次，占31.7%；再次為脾經共8穴次，占13.3%；胃經為6穴次，占10.0%；腎經及督脈各占1穴次，各占1.7%。

按部位分，腰骶部4穴，共24穴次(24/60,40.0%)，臍以下小腹4穴，共18穴次(18/60,30.0%)，臍以上2穴，共2穴次(2/60,3.3%)，膝以下3穴，共15穴次(15/60,25.0%)；頭部1穴，共1穴次(1/60,1.7%)。

按特定穴分，共涉及6個特定穴，其中交會穴有6穴(6/14,42.9%)，分別為三陰交、關元、中極、大赫、下脘、百會，共占23穴次。募穴有3穴(3/14,21.4%)，為關元、中極、中脘，占13穴次。合穴有2穴(2/14,14.3%)，為足三里、委中，占9穴次。而背俞穴、下合穴、八會穴分別各有1穴(1/14,7.1%)。

在組方上，納入的15篇文獻中7篇為局部選穴(7/15,46.7%)。余8篇均是局部與遠端穴位相配合選穴(8/15,53.3%)。其中8篇文獻均選擇三陰交作為遠端配穴，6篇在其基礎上選擇足三里作為遠端配穴，1篇選擇百會作為上部配穴。

2.3 針灸方法

2.3.1 針灸方法選擇：在入選的15篇文獻中，所涉及的干預措施有電針、溫針灸及腹針。其中電針作為治療方法的文獻共10篇(10/15,66.7%)。腹針的文獻僅1篇(1/15,6.7%)。溫針灸的文獻共4篇(4/15,26.7%)。

2.3.2 進針角度及深度：檢索到15篇文獻中，有12篇文章提及進針角度(12/15,80.0%)，其中4篇提到中髎由內向下約30°～45°角斜刺50～60 mm(4/15,26.7%)；5篇提及會陽穴與皮膚呈30°～45°角向外上斜刺50～60 mm(5/15,33.3%)，3篇提到中髎、次髎向下斜刺入骶后孔(3/15,20.0%)。

2.3.3 針感：有12篇文章提及得氣感(12/15，80.0%)，其中有4篇文章提及局部酸麻脹得氣感(4/15,26.7%)，有8篇提及針感向會陰部或生殖器放射(8/15,53.3%)，其中針刺中髎穴使局部酸麻脹得氣感3篇(3/15,20.0%)，中髎向會陰部傳導4篇(4/15,26.7%)，次髎向會陰部傳導4篇(4/15,26.7%)，會陽向會陰部或肛門部傳導3篇(3/15,20.0%)，關元穴向會陰放射3篇(3/15,20.0%)。

2.3.4 針刺手法：有9篇涉及到針刺手法(9/15,60.0%)，其中6篇提到提插捻轉(6/15,40.0%)，3篇提到捻轉補法(3/15,20.0%)。

2.3.5 留針時間：有14篇敘述了留針時間(14/15,93.3%)；其中11篇留針時間為30 min(11/15,73.3%)；3篇留針20 min(3/15,20.0%)；1篇未明確留針時間(1/15,6.7%)。

2.4 頻次及療程 15篇文獻均提及頻次及療程。治療頻次上有8篇(8/15,53.3%)是每日1次；5篇(5/15,33.3%)為隔日1次；1篇(1/15,6.7%)為1周治療2次；1篇(1/15,6.7%)為第1周每日治療1次，第2周起隔日針刺1次。根據治療方法不同，療程長短不一，3篇(3/15,20%)療程為20次；2篇(2/15,13.3%)為18次；2篇(2/15,13.3%)為30次～60次；2篇(2/15,13.3%)以月數為療程；而8次、24次、30次、36次、40次各1 篇(1/15,6.7%)；剩下的1篇(1/15,6.7%)分別治療10次、30次、50次后觀察療效。

2.5 療效觀察指標

2.5.1 尿失禁癥狀：有5篇提及尿失禁癥狀，將其療效標準分為治愈、好轉及無效，以有效率作為療效指標。5篇文獻經統計學處理后均得出治療組總有效率高于對照組的結論。

2.5.2 1 h尿墊試驗漏尿量的變化值：共7篇文獻提及1h尿墊試驗漏尿量的變化值。其中5篇文獻對治療前后1 h尿墊試驗漏尿量進行了觀察。其中1篇[14]比較了治療12周后，2組1 h尿墊實驗漏尿量較第0周均有顯著減少(P<0.01)；而2組間1 h尿墊實驗漏尿量比較顯示試驗組顯著少于對照組(P<0.01)，提示電針療法與盆底功能鍛煉療法(PFME)治療均能減少患者的漏尿量，但電針療法減少患者漏尿量的效果優于PFME。有2篇則作為療效評定標準的項目。

2.5.3 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(ICIQ-SF)評分：共4篇文獻提及ICIQ-SF評分。其中1篇[6]文獻顯示電針組在治療第4、第6、第20、第32周時ICIQ-SF評分均顯著低于安慰組(P<0.05)，且ICIQ-SF評分呈逐漸降低趨勢(P<0.05)，表明電針療法在觀察的各個時間點上尿失禁癥狀改善均優于對照組，且從第4星期開始癥狀逐漸改善。另1篇[12]文獻顯示電針組與盆底肌功能鍛煉組患者治療后ICIQ-SF評分均較治療前減少，但電針組ICIQ-SF總分明顯少于功能鍛煉組(P<0.05) ，表明電針和盆底肌功能鍛煉均能有效改善SUI患者癥狀，但電針的療效優于盆底肌功能鍛煉。1篇[13]文獻專門比較了電針組與對照組治療后ICI-Q-SF評分的比較，結果顯示差異均具有非常顯著性(P<0.01)。

2.5.4 其他：以泌尿生殖簡表(UDI)評分、視覺模擬量表(VAS)評分、夜尿次數、平均24 h尿失禁次數、24 h漏尿量(標準尿墊試驗)以及尿動力學檢測指(包括：最大尿流率、平均尿流率、排尿時間、逼尿肌壓力、最大尿道閉合壓、功能性尿道長度)作為觀察指標的分別有1篇。

2.6 隨訪 只有2篇文獻提及。其中1篇[12]是6個月后對在不采取任何措施下痊愈的病例進行隨訪，其中2例復發，占治療組總痊愈病例的13.33%。提示電針治療存在一定復發率，但其在臨床上操作簡便、起效快、患者依從性高，仍具有良好的臨床應用前景。另1篇[14]則為治療組治療12周與功能鍛煉組24周療效對比，2組間平均24 h尿失禁次數比較差異無顯著性(P> 0.05)，表明電針治療的持續效至少能維持12周。

2.7 安全性評價 納入15文獻中3篇提及不良反應及注意事項，其中2篇[10-11]僅說明何種情況不予針刺治療，未予說明此次試驗中是否出現不良反應。1篇[7]提及1例受試者不能耐受針刺痛，VAS評分為5分，屬于中等程度疼痛。2例受試者報告針后血腫。

3 討論

3.1 中醫辨證 中醫認為壓力性尿失禁屬于“遺溺”“遺尿”“小便不禁”等范疇。《素問·靈蘭秘典論》云: “膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”故本病的病位在膀胱，因膀胱與腎互為表里，故其發生與腎關系最為密切。本病的病因主要是由于先天稟賦不足，腎氣虛弱，膀胱氣化失約。或肺脾虛弱，不能宣發、通調水液，固攝無權。或產后虛弱，耗傷氣血，或因天癸將竭，肝腎虧虛，命門火衰，不能溫煦膀胱，以致膀胱氣化無權，不能固攝小便。本病治療的關鍵在于肺、脾、腎三臟的調和，如朱丹溪在《格致余論》將其歸納為腎氣不固，治以補腎固虛，益氣健脾，收斂固尿。

3.2 選穴特點分析 此次納入文獻主要按以下原則進行選穴。

3.2.1 局部選穴：根據“經穴所在，主治所在”的選穴原則，因本病的病位在膀胱，故在治療中主要選取腹部和腰骶部穴位，如關元、中極、氣海、會陽、中髎、次髎等腧穴。關元為任脈上的重要穴位，與足三陰經交會，為三焦氣所出，針刺不僅可通調任脈，促進氣血正常運行，又能培元固本、補益下焦。中極為任脈與足三陰經的交會穴，又為膀胱募穴，位置鄰近膀胱，可調節膀胱氣化的功能；氣海為生氣之海，名意味任脈水氣在此吸熱后氣化脹散，具有培補元氣，益腎固精，補益元陽之功，使膀胱之水化氣上升布達周身，輸布五臟六腑。會陽、中髎與次髎均為足太陽膀胱經穴位，可振奮膀胱經陽氣，散發水濕，以達到通調下焦水道之功。并結合現代解剖知識，認為[21]骶2～骶4神經對排尿功能的影響最大，膀胱逼尿肌受骶2～骶4神經支配，其中主要是骶3神經，尿道外括約肌受骶2、骶3神經支配，以骶2神經為主。

3.2.2 循經選穴：針灸治療SUI常用經絡為膀胱經和任脈。足太陽膀胱經的循行與膀胱密切相關，如《靈樞·經脈》記載: “膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔。……循肩膊內，夾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱”。因為本病病位在膀胱，膀胱之氣輸注于背部膀胱經相應背俞穴及局部穴位，通過針刺治療可調節膀胱的氣化功能，故多選取足太陽膀胱經；而任脈為陰脈之海，具有調節陰經氣血之作用，其經脈循行主干行于腹，故可治療婦科及泌尿系統疾病。

3.2.3 辨證選穴：在15篇文獻中僅有1篇選擇辨病辨證相結合選穴方法，腎氣不足則取腎俞、關元等。

3.2.4 遠端選穴：根據“經脈所過，主治所及”的原則，選取肘膝關節以下穴位發揮遠道治療作用達到全身調理效果。納入的15篇文獻中8篇選擇局部與遠端配合，其中8篇選擇三陰交單一用穴作為遠端配穴。三陰交是脾經的經穴，又為足太陰、少陰、厥陰經的交會穴，故既可補脾益腎，又能疏肝調暢，是治療小便不利、遺尿等病癥的常用腧穴。

3.3 頻次和療程分析 針灸治療SUI的頻次、療程受不同針灸方式影響，若治療時間過短，治療間隔時間太長，不利于療效的積累，治療頻次太高又容易使肌體產生耐受，使興奮性降低而影響療效，故治療頻次上，多選擇每日1次。因壓力性尿失禁病程長，故治療總時間也相對較長，多在18～60次為主。

3.4 療效評價與安全性分析

3.4.1 療效評價：有5篇文獻采用主觀評價指標及尿失禁癥狀作為標準，有11篇采用了客觀評價指標，7篇為1 h尿墊試驗漏尿量的變化值，4篇為國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(ICIQ-SF)評分。從主觀評價上來看，治療組總有效率均高于對照組。從客觀指標上看，這11篇文獻治療方式均為電針，且在患者漏尿量的減少幅度上均明顯大于對照組。

3.4.2 安全性分析：針灸治療SUI相對安全，納入的15篇文獻中均無報道嚴重不良事件發生，只有1篇[7]提及1例受試者不能耐受針刺痛，2例受試者針刺后出現血腫。

3.5 結論

針灸治療SUI以辨病選穴為主。納入的15篇文獻中，針灸常用干預措施以電針療法最多。常用穴位為三陰交、會陽、關元、中極、中髎等；穴位歸經多為膀胱經及任脈。治療頻次多在每日1次、療程隨不同干預措施雖具有差異性，但多在8～60次，以18～60次為主，療程較長。雖然針灸治療SUI具有療效持久、安全性好等特點，但療效評定方面仍缺乏客觀統一化標準，安全性及隨訪方面不夠完善，希望在今后的研究中將近期與遠期療效評價相結合，以進一步證實針灸治療SUI的安全性、有效性和優效性。