陳雪功教授治胃病辨證經驗研究*

安徽中醫藥大學

王 凱 周雪梅(合肥 230038)

提要 陳雪功教授認為胃病病位在胃，與肝、脾密切相關，其病理多是因滯而引起,遣方多以“和”立法，或疏肝理氣，或健脾和胃，或佐以清熱燥濕、溫中、養陰、制酸、行氣消痞、活血散瘀等，用藥多寒熱適調，皆注重調理氣機，切勿使氣機壅滯，疏肝和胃，理氣健脾，使肝氣條達，脾升胃降，氣血生化有源。其次，陳老尤為重視寒熱、虛實辨證，以補益脾胃固本，消補兼施，寒熱適調,隨證化裁，靈活變動。

陳雪功教授為安徽省名老中醫，碩士研究生導師，從事中醫臨床近40年，對中醫的辨證體系有獨特的思考，認為辨證的內涵關鍵是病因、病位、病理、病性。尤其是在對胃病的辨證論治上，獨到的采用了系統與局部相參、微觀與宏觀并存，針對病因辨證論治，在臨床上獲得了良好的效果。筆者有幸聆聽言教，收益匪淺。茲將陳老治療胃病經驗研究介紹如下，饗于同道。

胃病是最常見的消化系統疾病之一，是胃黏膜對各種刺激的炎癥反應，胃黏膜在鏡下可分見非萎縮性炎癥反應、萎縮性炎癥反應，可伴膽汁反流、糜爛、出血。[1]幽門螺旋桿菌(HP)感染是胃病最主要的病因。[2]中醫對胃病的認識最早見于《黃帝內經》中的“胃脘痛”[3]；后世醫家對“吐酸”“嘈雜”“痞滿”“嘔吐”“噎膈”“反胃”“呃逆”等病癥的辨證論治，均當歸屬于胃病的范疇。脾胃虛弱、情志失調、飲食不節、藥物、外邪(HP感染亦當為外邪)等皆屬胃病的發病之因，氣滯、濕阻、寒凝、火郁等皆是胃病發病因素。[4]胃病病位在胃，與肝、脾密切相關，其病理多因滯而引起,臨床上常見本虛標實、虛實夾雜、寒熱錯雜之證。

1 七情六淫內邪，審因論治

關于病因，陳教授曾多次講述，外因概言六淫，內因概言七情，太過籠統寬泛，必須要強調內生五邪、內生毒邪。中醫當以“審因論治”為辨證論治的較高境界。

就胃病而言，中醫認為其病因主要與脾胃虛弱、情志失調、飲食不節、藥物、外邪等多種因素有關，[4]而現代醫學認為胃病的病因有HP感染、膽汁反流、長期服用非甾體抗炎藥物、乙醇攝入、自身免疫功能異常、其他感染等。[2]陳老認為中醫病因學應當與現代醫學互成體系，在現代醫學病因診斷明確的情況下，以現代醫學診斷為綱，中醫辨證分型為目。研究表明胃病HP陽性者, 濕熱證居多，[5]而清熱利濕藥中以黃連抑菌作用最強，其次是大黃、黃芩，其他中藥如白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁[6]、金銀花、板藍根、青黛、白果、訶子、延胡索、黃柏、秦皮[7]、魚腥草[8]、乳香膠[9]等均有良好的抑菌作用。所以陳老針對胃病HP陽性者，黃連、黃芩為常用藥，陳老同時也提到清熱解毒藥和清熱燥濕藥這兩大類藥物雖然對HP具有明顯的清除作用，但因其藥性寒涼，易損傷脾胃，苦寒燥化，易傷津液，故對于脾胃氣虛、脾胃虛寒、胃陰虧虛的患者并不適宜，臨床遣方用藥當寒溫適調，以提高辨證論治的療效。

2 調肝和胃健脾，系統辨證

關于病位，陳教授認為中醫對病位的認識不能一概而論，既要觀察到五體、五官、臟腑、血脈等大尺度病變，又要對經絡、衛氣營血、三焦等進行思辨，不同的疾病與不同的治法對病位的確定要求是不同的。

胃病胃黏膜病變按部位可分為胃竇、胃底、全胃，常用內窺鏡進行精確定位并預測并發癥。[2]中醫對于胃病病位的認識最早見于《黃帝內經》“胃脘痛”，并提出了與肝、脾有關，《傷寒論》“心下痛”，唐宋以前多稱心痛，宋代以后開始加以區分,胃痛慢慢的成為了一個獨立的病證。[3]陳老認為胃病黏膜受損引起的胃脘痛等一定要通過望聞問切詳察病情，準確辨病位，對于胃病導致的功能失調，如吐酸、痞滿、嘈雜、嘔吐、噎膈等應從經絡、表里等整體觀念上加以思辨，從肝脾論治，肝脾同調、調肝理脾貫穿胃病治療的始終。現代藥理學研究表明延胡索對胃腸道系統引起的鈍痛具有良好的止痛效果，治療胃脘痛常與白芍配伍，[10]烏藥能影響胃腸激素的分泌，從而興奮胃平滑肌和幽門運動，以增強胃竇運動，影響胃排空，[11]川楝子止痛效果優于延胡索，用于肝氣犯胃之胃痛，不論寒熱虛實均無其弊，[12]但川楝子有較強的毒性，容易引起胃腸道刺激癥狀如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。[13]陳老對胃病訴進食前后胃脘痛患者提倡精確定位，及時緩解患者癥狀，結合現代藥理學研究，以延胡索、烏藥、川楝子等藥物有效緩解患者癥狀，這也為病位辨證遣方用藥提供了新的思路。

3 寒熱虛實錯雜，重回八綱

關于病性，陳教授認為必須回歸到八綱中寒熱虛實陰陽等相關屬性，辨清每個證的寒熱虛實陰陽六性，這樣才能將病性從病理、病因、病機中分離出來。

中醫對胃病的病性辨證多為本虛標實、虛實夾雜、寒熱錯雜之證。飲食不節，病久不愈，脾胃虛寒，恣食肥甘厚味，釀生濕熱，寒熱之邪客于中焦，清陽不升，濁陰不降，虛實互見。[14]陳老認為胃病多見氣機升降失調、虛實寒熱夾雜、且易兼夾濕熱。治療上應當寒熱兼施、虛實相顧，苦寒藥與辛熱藥配伍使用，熱輕寒重者，重用干姜，寒輕熱重者，重用芩連；虛實兼雜者，應判定虛實程度，補而不壅滯，泄而不克伐，治實以清泄濕熱為主，可佐以茵陳，呃逆反酸可用烏賊骨、煅瓦楞子，腹脹、大便不通者可用川樸，食積者可用神曲、麥芽，黑便者可加用五靈脂、蒲黃、三七，虛實相顧，靈活化裁。

4 氣血津液病理，重視舌脈

陳教授認為氣血津液辨證應當被單獨列出，成為中醫“氣血津液病理學”，屬于功能、代謝或形態上自身難以恢復的病理變化。

中醫對胃病氣血津液病理變化的直觀認識源自舌診，舌為脾之外候，同時舌苔是胃氣蒸發谷氣上承于舌面而成，研究表明胃病氣血津液病理變化很容易在舌象上得到反映，其病情輕重也與舌象的變化密切相關。[15]舌色可反映胃黏膜損傷程度，慢性淺表性胃炎以淡紅、淡白為主，慢性萎縮性胃炎以紅舌、黯紅舌為主，膽汁反流者可見青紫、黯紅；舌苔可判斷病情輕重，薄白苔多正常，白厚苔表明病情較重，黃苔與糜爛、炎癥有關，厚黃炎癥重而明顯，薄黃炎癥輕而不顯。中醫對胃病的氣血津液病理變化的間接認識來自脈診，肺朝百脈，寸口為手太陰肺經之脈，起于中焦與脾胃之氣相通，五臟六腑之氣皆出于胃，變見于氣口。[16]胃病通過血津液病理改變，反映于脈象，可分辨病位深淺，區分病邪性質。脈弦緊多肝胃不和，寒邪內郁；脈弦緊澀多見于寒多熱少；脈弦緊滑多見于食積不化；脈弦細多見于肝胃陰虛；脈弦緩多見于肝郁脾虛；脈沉弦滑多見于痰氣郁結，飲食停滯；脈虛大多見于氣血俱虛；脈沉細、尺脈大或弦大緊多見于脾腎虛寒。陳老認為氣滯、濕阻、寒凝、火郁等屬于生命物質自身因素失調的病理產物，必須得科學定位。

5 病案舉隅

案例1：張某，女，59 歲，退休職工，2018年6月28日初診。反復上腹痛半年余。既往胃鏡檢查有慢性萎縮性胃炎、HP(+)，現癥見: 食欲差，口中黏膩、飽嗝，食后反酸，噯氣，嘈雜，脘腹疼痛間作，易煩躁，大便結，3日1次，舌黯紅、苔厚白膩、脈緩。處方: 黨參25 g，茯苓、白術、甘草、陳皮、枳殼各10 g，法半夏6 g，川樸、黃芩、黃連各10 g，干姜6 g，神曲、莪術、姜黃、木香、砂仁(后下)各10 g，烏賊骨30 g(先煎)，煅瓦楞子40 g(先煎)，延胡索、川楝子各12 g，白蔻仁7 g(后下)，白花蛇舌草30 g。21劑，水煎服。3周后電話復診，自述服藥期間反酸、嘈雜顯減，飯量增，大便通暢，但停藥后諸癥蜂起，故急切來診以索要前方。乃繼予健脾益氣香砂六君子湯加味，囑再服2周，需飲食清淡，宜進光滑軟和有營養類食物。

按語：結合諸證及舌脈可見本患者病位在胃及脾；病性為以虛為主兼有熱象；病機為外邪(HP)侵犯，胃氣不和，脾氣不運，兼有化熱，故治當和胃止痛、健脾助運，兼以清熱，佐以制酸。方中以香砂六君健脾助運，川樸、枳殼、延胡索、川楝子、白蔻仁、姜黃、莪術等理氣和胃止痛；黃芩、黃連、白花蛇舌草既清胃熱又有殺菌之功；少佐烏賊骨、瓦楞子制酸，木香、砂仁醒脾開胃；少入干姜既溫胃陽又稍制芩連等之苦寒，不致敗胃。故服后諸證悉減。

案例2：楊某，男，36 歲，農民工，2018年12月4日初診。反復胃脹痛1年余。平素好飲酒，不知節制，心煩易怒，胃脘綿綿作痛，夜間加重，得溫可緩，反酸連連，伴灼熱感，晨起口干苦，大便色黑，面色少澤，口淡不渴，舌質偏淡、邊有齒痕、苔白稍膩，脈弦細。處方:柴胡、枳殼各10 g，炒白芍、甘草各15 g，黃芩、黃連各10 g，烏藥12 g，延胡索15 g，炒川楝子10 g，烏賊骨(先下)、煅瓦楞子(先下)各35 g，生蒲黃(包煎)、五靈脂各10 g，三七粉5 g(沖服)，姜黃10 g,黨參20 g，茯苓、白術各10 g。14劑，水煎服。經隨訪，胃痛、反酸、燒心較前改善，黑便漸褪，囑其飲食宜軟和滑溜易消化，戒酒并忌辛辣厚味。

按語：結合諸證及舌脈可見本患者病位在胃、肝；病性以虛實夾雜，寒多熱少；病機為五味過極，蘊生濕熱，憂思惱怒，肝失疏泄，久病必虛，脾胃虛弱，寒邪內生，寒多熱少，虛實夾雜，又脾氣虛弱，不能統血，血不循經，故治當疏肝健脾、和胃止痛，兼以清熱、佐以制酸。方中以柴胡疏肝散化裁，佐以四君子湯，黃連、黃芩以清濕熱，烏藥、延胡索、川楝子、姜黃等理氣止痛，稍佐烏賊骨、煅瓦楞子制酸，三七、五靈脂、生蒲黃止血，其中姜黃又有防止連、芩苦寒化燥傷陰之弊。故服后諸證悉減。