郭喜軍教授應用“調肺止酸”學說治療反流性食管炎研究*

河北中醫學院

王 雨 郭喜軍Δ 張曉玉 謝卜超 默雪梅(石家莊 050091)

提要 郭喜軍教授基于臨床多年經驗，提出膽胃郁熱，痰濁中堵為反流性食管炎(RE)主要病機，酸由痰濁郁生，然臨床應用中，清膽化痰和胃對病情反復難治者難達預期療效，后潛心研究古代醫書，繼承古法，臨證時創新性地將肺臟提出，另辟蹊徑提出“調肺止酸”學說，應用于臨床，多有捷效。

反流性食管炎(RE)是胃食管反流病(GERD)的一種類型，主要是由多種病理生理改變造成胃十二指腸內容物反流至食管處造成食管黏膜破損，臨床以燒心、吐酸為典型癥狀。[1]西醫主要以改變生活方式、質子泵抑制劑(PPI)、胃腸動力藥來干預反流性食管炎。根據患者臨床表現，RE歸屬于中醫學“吐酸病”“食管癉”“嘈雜”等病名。郭喜軍教授勤于臨床，潛心研究古代醫籍，創新應用“調肺止酸”學說治療反流性食管炎，效果頗佳，現介紹如下，以期裨益臨床。

1 對病名的認識

中醫對反流性食管炎并無確切的命名，根據其不同的臨床癥狀有不同的描述。早在《內經》，對于此病就有相應認識，《素問·至真要大論》云：“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑?！薄鹅`樞·四時氣》有“嘔膽”病名的出現。巢元方《諸病源候論》中將吞酸稱為“嗜醋” 張景岳明確提出“吐酸”病名。陳蔚文[2]依據《內經》及《醫林繩墨》等文獻記載，認為吞酸癥狀與解剖學概念、病理生理基礎相近，用“吐酸”病來概括反流性食管炎。由國家技術監督局頒布的標準《中醫臨床診療術語》將反流性食管炎命名為“食管癉”。

2 關于癥狀

RE患者癥狀多為反酸、燒心、胸骨后疼痛、胃脘部灼熱不適，少部分患者表現食管外癥狀如咽部不適、咳嗽、哮喘等。汪忠鎬等[3]在胃食管氣道反流性疾病基礎上應用多學科共識方法，將反流性食管炎癥狀條理化，將其分為食管綜合征及食管外綜合癥2大類。食管綜合征分為食管癥狀、食管并發癥，前者即RE患者的典型表現，后者包括但不局限于食管炎、Barreet食管、食管腺癌。食管外綜合癥包括氣道癥狀(反流性咳嗽、哮喘，氣道痙攣等)、氣道并發癥(聲帶息肉、吸入性肺炎、肺纖維化等)及終末器官效應(口苦、口酸、口臭、自主神經功能紊亂、焦慮或抑郁等)。這種認識方法可以讓醫師更加清晰RE患者癥狀及其嚴重程度。

3 病機認識

RE患者癥狀可涉及多個系統，各個系統的不同癥狀表現有較大差異。郭教授提出膽胃郁熱，痰濁中堵為主要病機，由痰濁而生酸?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分胁C十九條提到：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。提及病性為熱，《靈樞·四時氣》曰：“善嘔，嘔有苦，……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！奔啊爸T邪在膽，上客于胃，膽液不暢則口苦，客于胃則反苦?！毙皻饪陀谌松?，以勝相加，膽為木，胃屬土，木克土，膽病必克胃也，猶肝病必侵脾臟也，提出邪在膽，侵于胃，病在膽胃兩腑。膽為中精之府，附于肝小葉間，膽腑功能正?？赏ㄟ_陰陽，維持十一臟氣化穩暢，主貯藏和排泄膽汁。膽汁是肝之余氣所化，膽汁的排泄依賴肝氣的條達疏暢。胃為倉廩之官，主受承水谷，與膽汁同腐熟水谷，容納則貴下行。生理上膽與胃同屬六腑皆以通為用，以降為和，其二者與生理上不但是氣機的相合，更存在相互依附關系，膽氣性疏泄下行須借胃氣通降之力，膽氣下達亦有助于胃氣的下行，膽汁助脾胃消化后傳于腸腑?！鹅`樞·本輸篇》謂：“膽隨胃降。”黃元御將其發展，提出右路氣機降斂均依賴胃土右旋。病理中膽腑受邪亦影響胃腑的下承，《靈樞·四時氣》言：“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦?！薄秱摗分猩訇柌√峒澳挥嬍?，在少陽邪傳陽明時又會出現嘔不止癥狀?！端貑枴庳收摗吩?“胃移熱于膽, 亦曰食亦。”指出胃中有熱移熱于膽腑,使膽失疏泄,影響食谷腐熟，出現多食反瘦、脅痛等病理表現。《中藏經》：胃者，人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯也。如若胃氣不和，胃氣降之不及或胃氣壅滯上逆，則膽汁逆流上犯現反酸，口苦等。胃氣不和，脾氣亦不可升清，中焦氣機壅阻，脾清胃濁停留于中，水液反為濕，水谷不消為滯，濕滯成痰化濁,壅在胃；另一方面胃屬土，肺為金，為水之上源，主肅降，肅降則生水，胃氣失和通順不及，母病及子，肺氣不利，氣化不及不能生水則氤氳為痰。停痰礙氣，痰氣交阻，郁則濁生，濁陰不由下竅而出，逆而向上，而成反賊，又郁熱而成酸，[4]燒心吐酸現矣；《醫貫》言:“咽系柔空,下接胃本,為飲食之路。”食管上接咽部，下接胃上口，特點柔和而空，不得有痰瘀阻滯，亦不得受邪賊害，戕害則其清除屏障作用被損，[5]久之柔和變為迂回僵硬，排空受阻。酸已成，必由賁門上逆侵害食管，慢慢出現食管炎癥等；痰濁又可進一步影響肺胃功能，痰氣互阻，一被風遏，降之不及，氣道痙攣，肺氣逆沖而生咳；抑郁狀態中醫稱為郁證，病名首見于《醫學正傳》。痰濁停駐，阻礙肝氣疏達，肝失疏泄，氣機郁滯，更助痰濁，朱丹溪六郁之說為郁證辨證做出貢獻，痰郁在郁證發生發展中占有重要因素。[6]RE患者一方面體內有痰濁，另一方面此病膠著難治，部分患者可因病致郁，造成患者心情難以明朗，不可名狀郁郁在心頭，故一部分反流性食管炎患者會出現抑郁。

4 方藥治療

基于病機，郭師提出清膽化痰和胃，調肺止酸, 并自擬調肺止酸湯治療難治性RE。方由柴胡、黃芩、竹茹、薤白、桔梗、杏仁、枳實、法半夏、茯苓、陳皮、生姜、大棗、甘草組成。本方由小柴胡湯合溫膽湯加薤白、桔梗、杏仁組成，方中溫膽湯清膽化痰，小柴胡和胃降逆，薤白、桔梗、杏仁三者相合，調理肺臟氣機，共奏清膽化痰和胃，調肺止酸之效。梅國強教授認為[7]溫膽、小柴胡兩方合用不僅是清膽化痰，更應是發揮和解少陽，舒轉三焦水液通道作用。三焦中上焦出于胃上口,并咽而上,貫膈布于胸,上至舌下，與肺胃均有經絡連署，《靈樞·癰疽》言:“上焦出氣,以溫分肉而養骨節,通腠理?！庇帧鹅`樞·決氣》言:“上焦開發,宣五谷味熏膚、充身、澤毛若霧露之溉?！标U釋了上焦的主要生理。[8]三焦通暢，氣與液各隨其道，其意義更在于《金匱要略·水氣病脈證并治》所言：大氣一轉，其氣乃散，句中第一個氣屬于人體之正氣，第二個為水氣、郁氣等非其位之邪氣，如若三焦氣機不轉，則三焦水液難以氣化，及時對這種“失衡”進行有效調整，痰濁不生，不至大壞矣。蔡漢強研究[9]表明小柴胡湯具有增加胃腸運動節律，并減少膽汁逆流，同時在治療呼吸系統疾病中發揮不容忽視的效果。[10]劉西強[11]研究表明溫膽湯在神經方面具恢復自主神經功能、改善睡眠、抗抑郁等作用，有益于終末器官效應癥狀改善。于此，兩方合用于中醫認識中針對病機，發揮療效，同時符合西醫觀點，針對反流性食管炎四大方面癥狀均起治療作用。薤白辛溫，歸肺胃大腸，行氣散結可散痰濁,可治肺氣喘急，現代藥理研究[12]薤白不僅可以解除支氣管平滑肌的痙攣,發揮平喘作用還有可以抗抑郁，[13]這對于難治性RE患者后期病癥有治療意義。桔梗辛散入肺，宣肺祛痰，利咽排膿，現代醫學研究表明, 桔梗中桔梗皂苷A、C、D等可促進呼吸道酚紅的分泌, 起到祛痰的作用。杏仁入肺，順其情則補，肺氣得調，水道得通，濕濁不生，肅降令行，諸逆氣得下，有和胃安中之效。薤白、桔梗、杏仁合用，肺金之氣通透條達，膽木雖有實邪，不能侮金，反流患者食管外綜合癥咳嗽、肺炎不現，恐肺易損而難復，有未病先防之意；又肺臟自調，可克木制膽，膽熱得制，則不害胃土，胃氣乃和。《內經》：衛出中焦，陳平伯在于《外感溫病篇》亦云：“胃為衛之本?！狈挝附院?，衛氣正常輸布，其防御作用仍體現在對內在臟腑的保護。[14]天氣通于肺臟，其吸呼自然, 司清濁之運化, 為人身之橐龠，諸氣皆屬于肺，其氣貫百脈而通諸臟，人體氣機調暢皆離不開肺主氣的樞機作用，故肺氣和則諸臟和，如此則內外調和，邪不能害，肌體安順無疾。

常用加減：反酸嚴重者加金錢草、海螵蛸；胸痛胸悶者加瓜蔞；呼吸系統癥狀嚴重者加厚樸、玄參；抑郁者加牡丹皮、合歡皮、合歡花；痰濁重者加制南星、浙貝母；情緒不暢者重用柴胡加郁金、蘇梗。

5 典型案例

案例1：患者，女，46歲，2019年6月21日就診。發作性胸悶2月余，每因勞累后加重，加重時伴口苦，平素易被驚嚇，納可寐安，二便調，舌淡胖、苔黃膩、脈滑數。否認高血壓、冠心病、糖尿病。心電圖示：竇性心律；大致正常心電圖。電子胃鏡示：反流性食管炎(LA-B)；慢性非萎縮性胃炎。診斷為食管癉，辨證為膽胃郁熱、痰濁中堵。治宜清膽和胃、調肺止酸，方用調肺止酸湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，竹茹15 g，薤白12 g，枳實9 g，法半夏9 g，茯苓12 g，陳皮9 g，全瓜蔞12 g，桔梗、杏仁(搗)各9 g，石決明45 g(先煎)，黨參12 g，生姜、大棗各10 g，生甘草9 g。每日1劑藥，早晚飯后1～2 h服用。告知患者夜寐時上半身稍墊高，保持心情舒暢，避免過勞。7劑后，自覺胸悶減輕，但覺納食欠佳，舌脈同前，上方石決明改為30 g，加焦神曲12 g，繼服14劑后，胸悶消食，余正常。

按：本案患者表現為胸悶，勞累后加重，第一印象為心血管系統疾病，病人否認相關疾病病史、輔助檢查排除，加之電子胃鏡可確診為反流性食管炎。口苦為膽熱上逆，是膽癉也，平素易被驚嚇乃神氣上浮，綜舌脈象，辨證為膽胃郁熱，痰濁中堵，以薤白合瓜蔞通陽行氣療胸悶，黨參益氣，石決明安神定驚。藥后復診，納食不佳考慮金石藥物量大傷胃，故改量并加焦神曲助消化。

案例2：患者，女，63歲，2018年7月2日就診。間斷反酸噯氣3年余，善忘，午后足膝發冷，偶有頭暈耳鳴，納可寐差，舌點刺苔厚膩、脈弦滑，電子胃鏡示：反流性食管炎(LA-B)；賁門炎。診斷為食管癉，辨證為膽胃郁熱、痰濁中堵，治宜清膽和胃、調肺止酸，方用調肺止酸湯合孔圣枕中丹加減：柴胡12 g，黃芩9 g，竹茹15 g，枳實、法半夏各9 g，茯苓、遠志、石菖蒲各12 g，陳皮9 g，醋龜板15 g(先煎),煅龍骨30 g(先煎)，厚樸、桔梗、杏仁(搗)各9 g，龍膽草、山慈菇各6 g,生甘草9 g。每日1劑，早晚飯后1～2 h服用，服藥7劑后訴反酸同前，噯氣耳鳴較前改善，夜寐可。上方加金錢草20 g，海螵蛸15 g(先煎)，服用14劑后，反酸基本消失，余無不適，舌點刺消失，脈同前。上方加生姜、大棗各10 g,14劑，以鞏固療效。

按：本案患者病程較久，首診時四診合參熱象大于痰濁，加用龍膽草、山慈菇清膽熱，去生姜、大棗；噯氣嚴重，加厚樸與枳實合用，順降胃氣，患者善忘、頭暈、耳鳴，合用孔圣枕中丹寧心安神。再診時反酸無減輕，故加金錢草，合柴胡則疏肝利膽、清熱化濕，加海螵蛸抑酸。三診時熱已大清，加生姜、大棗護胃，防大劑量清熱藥敗壞脾胃。

6 體會

反流性食管炎為消化系統常見病，西醫治療難治性RE無較好方案。吾師郭喜軍從調肺入手，用藥兼顧肺金與膽木關系、肺金與胃土關系及兩者與衛氣關系，從衛氣顧護臟腑角度考慮人體正氣，郭師再把握主要病機基礎上，時刻謹記五臟一體觀，多角度思考問題，注重全身氣機調暢，取得較好療效，為臨床治療RE提供新的思路。