骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)估的測(cè)量

譚雅瓊 羅碧華*

1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科，湖南 長(zhǎng)沙 410011 2.國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410011 3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410011

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是我國(guó)三大老年慢性疾病之一，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。其特點(diǎn)包括發(fā)病率高，我國(guó)65歲以上的老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為32%，其中男性為10.9%，女性為51.6%[2]；致殘率高，骨折發(fā)生率高達(dá)39%[3]；給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2010年中國(guó)發(fā)生脆性骨折233萬(wàn)起，總醫(yī)療費(fèi)用94.5億美元[4]，根據(jù)預(yù)測(cè)至2050年，中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)將達(dá)599萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出將高達(dá)1 745億元[5]。然而，由于骨質(zhì)疏松癥發(fā)展較為隱匿，公眾大多認(rèn)為這是一種正常老年化現(xiàn)象而對(duì)其忽視。有研究顯示，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知比較低下[6]，即使住院患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性脆性骨折，僅2/3左右確診為骨質(zhì)疏松癥，其中接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療者不足1/4，對(duì)該疾病診治不容樂(lè)觀[7]。為提高骨質(zhì)疏松癥早期診斷率，從而提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[8]，其關(guān)鍵在于了解和提高患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)知水平。骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)估工具是了解不同人群認(rèn)知水平的主要方法，具有良好的測(cè)量學(xué)考評(píng)結(jié)果的工具，其結(jié)果準(zhǔn)確性、工具可靠性更高。因此，本文將對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

本文以 “骨質(zhì)疏松癥”“認(rèn)知”“知識(shí)”“評(píng)估”“測(cè)量”“信效度”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行檢索，其中近5年文獻(xiàn)有217篇(共418篇)；以“osteoporosis”“knowledge”“cognition”“assessment”“scale”“reliability and validity”為關(guān)鍵詞在PubMed、Cochrane圖書館、EMBASE、EBSCO上進(jìn)行檢索，其中近5年文獻(xiàn)有287篇(共878篇)；其中認(rèn)知評(píng)估工具開發(fā)研究20篇。所有檢索文獻(xiàn)起止時(shí)間均從建庫(kù)至2020年2月。本文綜述如下，以期能為我國(guó)整體骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知測(cè)評(píng)或干預(yù)研究提供依據(jù)。

1 患者或高危人群骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知工具

目前，應(yīng)用最廣泛的評(píng)估工具是骨質(zhì)疏松知識(shí)評(píng)估工具(the osteoporosis knowledge assessment tool，OKAT)，是由Winzenberg等[9]根據(jù)澳洲骨質(zhì)疏松預(yù)防和自我管理課程開發(fā)的。該問(wèn)卷共有20個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松一般知識(shí)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防、治療認(rèn)知等4個(gè)維度；其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.70，具有良好的信效度；該問(wèn)卷在澳大利亞25～44歲女性中進(jìn)行的驗(yàn)證分析，但需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)是否適用于其他白種人。隨后，Sayed-Hassan等[10]在敘利亞100位職業(yè)婦女中對(duì)該量表的阿拉伯語(yǔ)版進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)研究，表明具有良好信效度；國(guó)內(nèi)學(xué)者劉寧等[11]對(duì)OKAT中文版作了信效度評(píng)價(jià)分析，在老年住院患者中信效度良好。

Pande等[12]開發(fā)了患者骨質(zhì)疏松知識(shí)問(wèn)卷(a questionnaire to assess patient’s knowledge about osteoporosis, OPQ)，共20個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)信息、危險(xiǎn)因素、未治療的后果、治療認(rèn)知等4個(gè)維度；該工具在英國(guó)50歲以上門診患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，其內(nèi)部可靠性系數(shù)為0.84。該問(wèn)卷主要適用于評(píng)估患者骨質(zhì)疏松癥知識(shí)學(xué)習(xí)需求，也可用于骨質(zhì)疏松癥健康教育干預(yù)研究的評(píng)估。

Lai等[13]開發(fā)了馬來(lái)西亞骨質(zhì)疏松知識(shí)工具(the Malaysian osteoporosis knowledge tool，MOKT)，該問(wèn)卷共40個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松癥一般信息、未治療的后果、危險(xiǎn)因素、治療的認(rèn)知等4個(gè)維度；該工具在馬來(lái)西亞絕經(jīng)后女性人群和藥劑師中進(jìn)行信效度測(cè)評(píng)，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.82。該問(wèn)卷是首次開發(fā)適合亞洲人群的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知工具，但由于MOKT僅以英語(yǔ)進(jìn)行評(píng)估，而馬來(lái)西亞是一個(gè)多種族國(guó)家，其研究結(jié)果并不適用于不能閱讀和理解英語(yǔ)的人群。

Toh等[14]在MOKT的基礎(chǔ)上開發(fā)了骨質(zhì)疏松預(yù)防和認(rèn)知工具(the osteoporosis prevention and awareness tool，OPAAT)，該問(wèn)卷共30個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松癥一般情況、未經(jīng)治療的結(jié)局、預(yù)防認(rèn)知等3個(gè)維度；在>50歲的女性患者中進(jìn)行了信效度測(cè)評(píng)，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))波動(dòng)在0.286～0.748。該問(wèn)卷是同樣為適合亞洲人群的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知工具，在MOKT的基礎(chǔ)上進(jìn)行了簡(jiǎn)化；但該工具研發(fā)的局限在同樣只適用于應(yīng)用英語(yǔ)的人群。Chan等[15]采用OPAAT對(duì)馬來(lái)西亞40歲以上人群的骨質(zhì)疏松認(rèn)知行為進(jìn)行了調(diào)查。

Osteoporosis and You是由Brenneman等[16]開發(fā)設(shè)計(jì)用于調(diào)查骨質(zhì)疏松癥相關(guān)態(tài)度、知識(shí)和行為的問(wèn)卷，共20個(gè)條目。隨后，Cadarette等[17]對(duì)以往的Osteoporosis and You問(wèn)卷，根據(jù)健康信念理論為框架進(jìn)行了修訂研究，改為10個(gè)條目問(wèn)卷，包括骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素、后果、預(yù)防、治療認(rèn)知等4個(gè)維度；該工具在加拿大老年婦女中進(jìn)行了信效度測(cè)評(píng)，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.73。隨后，Nguyen等[18]采用該問(wèn)卷在美國(guó)3個(gè)醫(yī)療中心(愛荷華大學(xué)、阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校和凱撒醫(yī)療機(jī)構(gòu))的骨密度測(cè)試中心隨機(jī)抽取門診患者，進(jìn)行了大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國(guó)群眾的骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平低下。

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多采用陳玉平等[19]翻譯修訂的中文版骨質(zhì)疏松知識(shí)工具(the osteoporosis knowledge tool，OKT)，共26個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、鈣的攝入等3個(gè)維度，該中文版問(wèn)卷報(bào)告了其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))(0.83～0.87)等信度指標(biāo)，但量表相關(guān)的效度等心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)缺乏。

宋佳明等[20]研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)華南地區(qū)氣候和人文環(huán)境特點(diǎn)，編制了華南地區(qū)骨質(zhì)疏松知識(shí)評(píng)價(jià)問(wèn)卷(OKAQ)，是目前數(shù)據(jù)庫(kù)中能檢索到的國(guó)內(nèi)系統(tǒng)編制的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)價(jià)工具，共28個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、日常飲食、運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)鈣劑認(rèn)識(shí)、診斷治療、預(yù)防跌倒認(rèn)知等7個(gè)維度。該工具在華南地區(qū)社區(qū)居民和門診患者中進(jìn)行了信效度檢測(cè)；其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為 0.84，復(fù)測(cè)信度為0.69，與骨質(zhì)疏松知識(shí)測(cè)驗(yàn)的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.41，具有良好的信效度，但該問(wèn)卷更符合我國(guó)嶺南地區(qū)文化特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)的普適性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。與陳玉平引進(jìn)的中文版工具(OKT)相比，OKT主要涉及測(cè)量骨質(zhì)疏松癥相關(guān)運(yùn)動(dòng)、飲食方面認(rèn)知，而OKAQ還包括補(bǔ)鈣的認(rèn)識(shí)、預(yù)防、治療及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)。國(guó)內(nèi)其他研究多為自編問(wèn)卷，沒(méi)有報(bào)導(dǎo)信效度考評(píng)指標(biāo)，其研究結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步探討[21-23]。

2019年，Hallit等[24]開發(fā)了黎巴嫩骨質(zhì)疏松癥知識(shí)量表(the Lebanese osteoporosis knowledge scale，LOKS-19)，共24條目，包括骨質(zhì)疏松一般信息、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施認(rèn)知等3個(gè)維度；該量表在黎巴嫩社區(qū)的中老年女性中進(jìn)行了測(cè)評(píng)，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.725。該工具的局限在于未見報(bào)導(dǎo)重測(cè)信度、結(jié)構(gòu)較度，且需要在其他阿拉伯母語(yǔ)國(guó)家進(jìn)行檢驗(yàn)。

以上多數(shù)工具針對(duì)能閱讀英語(yǔ)的老年女性人群設(shè)計(jì)，即使MOKT、OPAAT是基于亞洲人群開發(fā)的評(píng)估工具，但仍只有英語(yǔ)版本。

2 醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)學(xué)生骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知工具

有研究顯示，患者獲得相關(guān)知識(shí)的首要途徑為醫(yī)務(wù)人員、其次是電視、廣播[25-26]。因此，醫(yī)務(wù)人員的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知水平直接影響患者能否接受到有效、準(zhǔn)確的診治、照護(hù)和管理。

Ailinger等[27]設(shè)計(jì)開發(fā)了骨質(zhì)疏松問(wèn)卷(the facts on osteoporosis，F(xiàn)OOQ)，該工具一共28個(gè)條目，根據(jù)Orem的自我照顧理論進(jìn)行分類將該問(wèn)卷分為3個(gè)維度：骨質(zhì)疏松癥一般知識(shí)、骨質(zhì)疏松癥預(yù)防行為、識(shí)別骨質(zhì)疏松癥主要危險(xiǎn)因素；在護(hù)理研究生、本科生、社會(huì)學(xué)學(xué)生及社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行了信效度測(cè)評(píng)，其內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach系數(shù))為0.84；但該工具未對(duì)男性及其他不同經(jīng)濟(jì)層次的人群的測(cè)評(píng)，適用范圍還有待考究。后期有多位研究者采用該問(wèn)卷對(duì)醫(yī)務(wù)人員骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查研究，具有較好的信效度[28-29]。

Berarducci等[30]開發(fā)了骨質(zhì)疏松癥知識(shí)問(wèn)卷(osteoporosis knowledge questionnaire OKQ)，這是專門針對(duì)不同學(xué)歷層次臨床護(hù)士的骨質(zhì)疏松知識(shí)評(píng)估工具，共22個(gè)條目，包括骨質(zhì)疏松癥的患病率、風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別、疾病的體征、預(yù)防措施、診斷措施、治療認(rèn)知等6個(gè)維度，該工具重測(cè)信度為0.35。其局限性在于：該研究是來(lái)自一個(gè)地區(qū)的便利樣本，結(jié)果不能推及所有護(hù)士。隨后，Berarducci[31]、Giangregorio等[32]對(duì)該量表進(jìn)行了信效度測(cè)評(píng)，研究顯示具有良好的信效度。Fourie 等[33]利用OKQ問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新西蘭骨科護(hù)士對(duì)骨質(zhì)疏松癥的知識(shí)缺乏，是健康教育的重要阻礙因素之一。

3 小結(jié)

隨著全球老齡化的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥患病率也在不斷攀升。提高群眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知是實(shí)現(xiàn)早期診斷及治療的前提，近年來(lái)，關(guān)于骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)估研究逐漸增多，但仍存在以下幾點(diǎn)需要解決的問(wèn)題。

第一，目前部分國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多采用翻譯引進(jìn)的OKT量表，引進(jìn)的國(guó)外工具中多含有“高爾夫”“奶酪”等詞匯，這些事物在我國(guó)群眾日常生活中相對(duì)陌生，其適用性有待進(jìn)一步測(cè)評(píng)；其次，國(guó)內(nèi)研究常見自制提問(wèn)式評(píng)價(jià)，主題內(nèi)容包括疾病常見癥狀、營(yíng)養(yǎng)膳食、有效補(bǔ)鈣、運(yùn)動(dòng)方式、合理用藥等方面，相對(duì)較為的單一，且缺乏嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)量學(xué)考評(píng)，其結(jié)果準(zhǔn)確性、工具可靠性還有待研究。因此，我國(guó)亟需構(gòu)建符合我國(guó)醫(yī)療實(shí)情、具有較好測(cè)量學(xué)特征的骨質(zhì)疏松認(rèn)知評(píng)估工具。

第二，現(xiàn)已有的系統(tǒng)開發(fā)的骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知評(píng)估工具，主要針對(duì)患者(高危人群)、醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)學(xué)生)，其維度內(nèi)容涵蓋有一般知識(shí)、治療、預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)知等，并擁有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y(cè)量學(xué)結(jié)果，但由于文化地域限制、缺乏大樣本多中心研究，目前暫未出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)工具。未來(lái)可以進(jìn)一步提高工具維度內(nèi)容的指向性，如：骨質(zhì)疏松癥患者的認(rèn)知評(píng)估內(nèi)容更偏重治療過(guò)程的知識(shí)，高危人群的認(rèn)知評(píng)估內(nèi)容更偏重疾病預(yù)防相關(guān)知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知評(píng)估內(nèi)容，可以增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具體辨別的相關(guān)知識(shí)等。另外，目前的認(rèn)知評(píng)估工具雖測(cè)量方式簡(jiǎn)單易普及，未來(lái)還可以考慮結(jié)合更多客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)輔助評(píng)估，如結(jié)合日常行為活動(dòng)、門診常規(guī)進(jìn)行骨密度篩查、自主就醫(yī)的頻率等。

第三，還需采用已有骨質(zhì)疏松認(rèn)知評(píng)估的研究結(jié)果，進(jìn)一步開展針對(duì)性的骨質(zhì)疏松癥健康教育干預(yù)、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)等相關(guān)研究。