高潔治療肺間質纖維化臨床經驗※

楊紅群 柯新建 張立平 高 潔

(陜西省西咸新區永安醫院內一科，陜西 涇陽 713700)

肺間質纖維化是一類特殊類型的慢性進展性間質性肺疾病，屬于呼吸系統疑難疾病之一。是多種原因引起的肺間質炎癥性疾病，病變主要累及肺間質，也可累及肺上皮細胞及肺血管，最終導致肺間質纖維化[1]。其病因大多不明，已明確的病因有吸入無機粉塵、有機粉塵、細菌、病毒、寄生蟲感染、藥物影響、放射損傷、繼發于自身免疫性疾病等[2]。肺間質纖維化系多種肺部疾病的最終病理結局，病理過程為慢性炎性損傷、成纖維細胞增殖及大量細胞外基質聚集，最終導致肺泡組織結構破壞，功能喪失，后期可發展為低氧血癥和呼吸衰竭[3]。其發病人群以中老年為主，起病隱匿，主要表現為刺激性咳嗽，胸悶，氣短，喘促，進行性呼吸困難，部分患者反復出現急性加重，最終因呼吸衰竭而死亡。近年來，肺間質纖維化發病率呈上升趨勢，病死率高，已成為呼吸病研究熱點。現代醫學治療肺間質纖維化多采用糖皮質激素、抗氧化劑，或聯合細胞毒藥物等，通過抑制炎癥細胞的趨化作用，減少炎癥細胞的聚集，減少膠原的合成，達到治療目的，但不能逆轉病情[4]。

高潔主任醫師，陜西省第三屆名中醫，陜西中醫藥大學碩士研究生導師，從醫41年，從事呼吸病臨床、科研及教學工作，擅長中醫藥治療呼吸系統疾病及疑難雜癥。高老師治療肺間質纖維化，主張辨病辨證相結合及分期辨證治療，并將活血化瘀通絡治法貫穿于各期，能緩解臨床癥狀，提高生活質量，延緩病情進展，延長生存期。現將高老師治療肺間質纖維化的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

肺間質纖維化病變早期，肺部可見磨玻璃影和纖維條索影，可歸屬于中醫學“肺痹”范疇。“肺痹”首見于《素問·痹論》：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺。”《類經》曰：“痹者，閉也……風、寒、濕三氣雜至，則壅閉經絡，氣血不行而病為痹。”林珮琴《類證治裁》曰：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻而不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”高老師遵循中醫理論，并結合臨床經驗，認為風、寒、濕邪是肺痹形成的主要病因，風寒濕邪侵襲，邪氣入里，內舍于肺，肺失宣肅，水津不布，聚而為痰為濕，痰濕阻絡，郁而化熱，痰熱郁肺，肺氣壅塞，血脈阻滯，血瘀痰凝，肺絡痹阻，終成肺痹[5]。故高老師認為，肺痹的病機特點是邪毒襲肺，肺失清肅，痰、熱、瘀膠結，深入肺絡，痰瘀伏絡，肺絡痹阻，以痰、瘀、熱、毒實證為主。

肺間質纖維化晚期，肺部影像學呈蜂窩網格樣改變，肺組織受損，失去彈性，肺泡陷閉，津血不足，肺失濡養，肺葉萎廢不用，肺葉攣縮，可歸為“肺痿”范疇。尤在涇《金匱要略心典》謂“痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也”“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾吐涎沫者……為肺痿之病”。肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，主治節，吸入之清氣與水谷之精微于胸中化為宗氣。肺主一身之氣，肺氣充足則一身之氣盛，氣盛則血脈暢通，環周不休，百脈通利。肺氣病則血脈不利，甚則為病[6]。高老師認為，肺痿的病機是肺氣虧虛，氣失所主，推動無力，氣不布津，津氣耗傷，肺絡失養，絡虛則痿，故肺葉枯萎。肺病及脾，脾失健運，津液不輸，精微不布，臟腑失養，水谷精微不能上輸于肺，肺失榮養，津枯則痿。《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和也。”久病及腎，腎氣虛衰，攝納無權，呼吸失常。肺與心脈相通，肺朝百脈，輸精于皮毛，肺氣助心行血，氣虛血脈不利，終致氣虛血瘀。久病多虛，久病入絡，久病氣耗津傷，氣血不充，絡虛不榮，終致肺葉萎弱成痿。因此，高老師認為，肺痿的病機特點是肺、脾、腎虧虛，津氣耗傷，絡脈不榮，肺葉枯萎，以虛證為主。

“肺痹”“肺痿”二者實為同一疾病的不同階段，在一定條件下可以互相影響，臨床常相互轉化[7]。肺間質纖維化病位在肺，與脾、腎相關，屬本虛標實之證，肺、脾、腎三臟虛損為本，痰濁、瘀血、熱毒為標，氣虛血瘀是病機關鍵且貫穿疾病始終，病情復雜，纏綿難愈。

2 辨證論治

高老師臨床治療時將肺間質纖維化分為急性加重期和慢性遷延期，急性加重期主要誘因為感染、氣候驟變、空氣污染等，以痰濁、熱毒、瘀血痹阻肺絡，標實壅盛為特點，分為風熱犯肺證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證；慢性遷延期以肺、脾、腎虛損，兼夾痰瘀，氣血不充，絡虛不榮為特點，分為氣虛血瘀證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證。

2.1 急性加重期

2.1.1 風熱犯肺證 肺為嬌臟，位居上焦，為五臟六腑之華蓋，風熱犯肺或風寒襲表入里化熱上干于肺，肺失宣降，肺氣上逆。主癥：咳嗽，咯吐白黏痰或黃痰，或伴發熱，口鼻干燥，胸悶氣短，舌淡，邊尖紅，苔薄黃，或舌下靜脈迂曲，脈浮滑。治宜疏風清熱，宣肺通絡。方用銀翹散合止嗽散加減。臨證藥用：金銀花、連翹、桑葉、杏仁、前胡、紫菀、炙百部、枇杷葉、炙麻黃、川貝母、桔梗、甘草。伴有咽癢者加蟬蛻、防風；伴咽痛者加射干；有瘀血者加丹參、川芎。

2.1.2 痰熱壅肺證 肺熱葉焦，痰蘊于肺，日久化熱，煉津為痰，痰阻氣道，肺氣宣降不利。主癥：咳嗽，咯吐黃痰或痰稠不易咯出，氣短喘息，可伴有身熱，口干，小便黃，大便干，或有唇甲紫黯，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數。治宜清熱肅肺，豁痰逐瘀。方用清肺化痰逐瘀湯加減。臨證藥用：黃芩、桑白皮、魚腥草、清半夏、瓜蔞、杏仁、紫菀、地龍、丹參、雞血藤、桔梗。咳喘明顯者加紫蘇子、葶藶子；痰液黏稠者加蘆根、川貝母；便秘者加大黃。

2.1.3 痰瘀阻肺證 脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰阻氣機，氣行不暢，血脈瘀滯，痰瘀伏肺，膠結不解，氣機壅滯。主癥：咳嗽痰多，色白或黏稠，氣短喘息，動則喘甚，面色灰白或紫黯，唇甲紫紺，或杵狀指，舌質黯，舌下靜脈迂曲增粗，苔白膩，脈弦滑或脈弦澀。治宜健脾燥濕，降氣平喘，祛瘀通絡。方用蘇子降氣湯合益肺化纖方(自擬，藥物組成：人參或黨參、黃芪、白術、五味子、雞血藤、地龍、水蛭、茯苓)加減。臨證藥用：紫蘇子、法半夏、茯苓、前胡、厚樸、陳皮、白術、肉桂、當歸、干姜、地龍、水蛭、紅景天、雞血藤。咳嗽甚者加款冬花、紫菀；氣短喘息甚者加補骨脂、芥子、炙麻黃。

2.2 慢性遷延期

2.2.1 氣虛血瘀證 病變日久，肺脾氣虛，脾氣虛則肺氣不振，肺絡不通，絡虛不榮。主癥：咳嗽無力，少痰或咯吐濁唾涎沫，細沫色白黏稠，聲音低怯，動則氣短，神疲乏力，少氣懶言，惡風自汗，食少腹脹，唇甲紫紺，杵狀指，舌質黯或有瘀點，苔薄白，脈沉細弱或細澀。治宜益肺活血，通絡散瘀。方用益肺化纖方加減。臨證藥用：人參或黨參、黃芪、白術、黃精、山藥、防風、當歸、五味子、雞血藤、地龍、水蛭、紅景天。咳嗽者加紫菀、款冬花；氣短喘息者加補骨脂、核桃仁；咳吐唾涎沫，口干者加西洋參、麥冬。

2.2.2 肺腎氣虛證 肺病日久，母病及子，肺失主氣，腎失納氣，肺腎氣虛，絡虛血瘀。主癥：咳嗽，咯吐白痰，動則氣喘，張口抬肩，呼吸淺短難續，聲低氣怯，形寒肢冷，面色晦黯，舌淡或紫黯，苔白潤，脈沉細無力或細澀。治宜補肺固腎，納氣平喘，化瘀通絡。方用皺肺平喘湯 (自擬，藥物組成：黃芪、紫菀、熟地黃、五味子、水蛭)合益肺化纖方加減。臨證藥用：黨參、黃芪、白術、熟地黃、款冬花、五味子、補骨脂、紅景天、地龍、水蛭、雞血藤。氣短明顯者加蛤蚧研末沖服，或者加用冬蟲夏草。

2.2.3 肺腎氣陰兩虛證 肺腎氣虛日久，無力化生津液，致肺腎氣陰虧虛，陰虧不能上榮肺葉，氣虛無力行血，絡脈瘀滯，絡虛不榮。主癥：咳嗽無力，少痰或痰中帶血，氣短聲低，腰膝痠軟，午后潮熱，五心煩熱，自汗、盜汗，口咽干燥，唇紫甲紺，舌紅少津，少苔，脈細數。治宜益氣養陰，納氣定喘，化瘀榮絡。方用百合固金湯合益肺化纖方加減。臨證藥用：西洋參或太子參、麥冬、百合、沙參、熟地黃、五味子、山茱萸、黃精、黃芪、地龍、水蛭、雞血藤。煩熱汗出者加知母、浮小麥；咳嗽少痰者加紫菀、款冬花；痰黏難咯者加川貝母、浙貝母、清半夏；氣喘明顯者加核桃仁或冬蟲夏草。

3 典型病例

王某，女，70歲。2017-11-05初診。主訴：反復發作性咳嗽咯痰，氣短喘息2年余，加重15 d。現病史：15 d前因受涼咳嗽咯痰加重，咯白痰，量多，胸悶氣短，喘息，動則尤甚，伴神疲乏力，納食減少。曾于某醫院就診，肺部CT檢查提示：雙下肺呈間質纖維化改變；肺功能檢查示：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道功能受損；血氣分析正常。給予頭孢克肟、阿奇霉素及止咳藥等治療，病情時輕時重。既往史：類風濕關節炎病史20年，肺間質纖維化2年。間斷服用羥氯喹、潑尼松、白芍總苷。刻診：咳嗽，咯吐白痰，量多，胸悶氣短，動則加重，神疲乏力，晨起手指僵硬，唇色稍黯，舌淡，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈弦細。查體：精神差，呼吸淺促，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺聽診可聞及Velcro啰音，雙手指呈梭形樣改變，腕關節活動略受限。西醫診斷：類風濕關節炎；結締組織病相關性肺間質纖維化。中醫診斷：肺痹(痰瘀阻肺證)。治宜健脾燥濕，降氣平喘，活血通絡。方用蘇子降氣湯合益肺化纖方加減。藥物組成：紫蘇子12 g，茯苓15 g，前胡12 g，陳皮10 g，法半夏12 g，芥子10 g，杏仁15 g，厚樸12 g，干姜6 g，肉桂3 g，橘紅15 g，桔梗10 g，雞血藤30 g，地龍15 g，紅景天15 g，水蛭6 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服用，共14劑。2017-11-19二診，患者咳嗽、咯痰、胸悶、氣短喘息癥狀減輕，但運動耐力差，活動后感胸悶氣喘，神疲乏力，易汗出，唇色稍黯，舌質淡，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈弦細。初診方去芥子、干姜，加黃芪30 g、人參6 g、白術12 g，繼服14劑。2017-12-03三診，患者乏力、汗出明顯改善，偶有咳嗽，痰少，活動后稍感氣急，舌質淡，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細。辨證為氣虛血瘀，絡虛不榮。治宜益肺活血，榮絡化瘀。予益肺化纖方加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，黃精15 g，防風10 g，五味子10 g，紫菀12 g，熟地黃10 g，紅景天15 g，雞血藤30 g，地龍15 g，水蛭6 g，當歸15 g，丹參15 g，補骨脂15 g，甘草6 g。日1劑，共服30 d，咳嗽、氣短、氣喘明顯改善。此后隨癥加減，調治3個月，偶有干咳，可勝任一般家務勞動。囑其注意保暖，避免感冒，適度鍛煉。隨訪6個月，病情穩定。

按：本例患者為老年女性，患有類風濕關節炎20年，外邪久羈，留戀不去，經年累月，滯留體內，化為瘀血凝痰，留竄經絡，為日后肺痹留下宿根。進入老年，臟腑功能減退，加之糖皮質激素的應用，致免疫功能低下，正氣虧虛，易受外邪侵襲，外邪引動宿根，發為肺痹。初診時辨證為痰瘀阻肺，以標實為主，急則治其標，故治以健脾燥濕，降氣平喘，活血通絡，方用蘇子降氣湯合益肺化纖方加減。方中紫蘇子、芥子降逆化痰，止咳平喘，消壅滯之痰涎；茯苓、陳皮、法半夏健脾燥濕化痰；前胡止咳降氣祛痰；橘紅止咳化痰；桔梗宣肺祛痰；杏仁止咳潤肺；厚樸降逆平喘，寬胸除滿；干姜溫肺化飲；肉桂溫腎納氣平喘；雞血藤活血補血，通經活絡，流利經脈；紅景天益氣活血，通脈平喘；地龍活血通絡，解痙平喘；水蛭破血逐瘀，通經絡；甘草補脾益氣，祛痰止咳，調和諸藥。二診時咳、痰、喘等癥狀減輕，但氣虛癥狀明顯，故守原方去芥子、干姜，加黃芪、人參、白術以補益肺脾之氣，兼顧治本。三診時邪實不顯，以氣虛血瘀本虛為主，緩則治其本，以益肺補腎、化瘀通絡為要，故用益肺化纖方。方中黃芪、黨參、白術、黃精、防風補益肺脾，扶助正氣，榮養絡脈，重用黃芪意在補五臟諸虛，補氣行血，通調血脈，補虛榮絡，有利于改善肺間質纖維化[8]，黨參補益肺脾之氣，補氣而利血行，氣旺則血脈通暢，絡脈得以濡養；紫菀、熟地黃、五味子、補骨脂補益肺腎，納氣歸元；當歸養血活血，滋養絡脈；紅景天益氣活血，通脈平喘，善治氣虛血瘀證，具有抗疲勞、抗缺氧、增強組織攜氧能力的作用[9-10]；丹參活血化瘀，能減輕肺泡炎癥，緩解肺纖維化進程，提高自身抗缺氧能力[11-12]；雞血藤活血補血，通經活絡，流利經脈，具有抗血栓形成等多種作用[13]；蟲藥性善走竄，搜剔通絡，蕩滌宿疾，高老師認為肺間質纖維化多為深疴之癥，非一般活血化瘀藥所能及，故善用蟲類藥，水蛭破血逐瘀，通經活絡；地龍益氣活血，通脈平喘，善治經絡阻滯血脈不暢，具有較好的抗栓、抗凝、溶栓、降纖等作用，還能增強免疫功能，縮短炎癥周期，減少炎性滲出及止咳平喘、解除支氣管痙攣[14]；甘草調和諸藥。

4 小 結

肺間質纖維化病因繁多，病機復雜多變，現代中醫大多認為其屬本虛標實之證。本虛為肺、脾、腎氣陰虧虛，標實為痰、熱、瘀、毒。主要病機是肺腎兩虛，氣陰不足，痰瘀阻絡。故補益肺腎、活血化瘀是治療本病的基本方法，且貫穿疾病始終[15]。高老師認為，中醫藥治療肺間質纖維化具有一定優勢和獨到之處，可根據病因病機、病情進展程度，進行辨證辨病、分期分型論治，靈活遣方用藥。“急則治其標，緩則治其本”，急性加重期以“治外者散邪為急”(《醫宗必讀》)，同時應根據病情輕重采用中西醫結合治療方法，以盡快控制感染，阻斷疾病進展。慢性遷延期“治臟者養正為先治其本”(《醫宗必讀》)，以補益肺脾腎之氣，活血化瘀榮絡為主。肺間質纖維化屬于慢性疾病，病程纏綿，高老師強調，除藥物治療外，應囑患者保持積極樂觀情緒，合理飲食，起居有常，同時配合肺康復治療，可選擇呼吸操、蹬車、散步、太極拳、八段錦等運動方式，提高心肺功能，增加運動耐力，減少急性加重。