殷岫綺治療宮腔粘連致月經過少經驗※

陳欣敏 殷岫綺

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦產科，上海 201203)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是由于宮腔操作、感染等因素導致子宮內膜基底層損傷，宮腔失去原有解剖形態的婦科疾病[1]，常見的臨床表現為月經量少。人工流產被輕易用作節育方式、宮腔手術的增加使IUA發病率呈逐漸增長趨勢[2-3]。隨著內窺鏡技術的發展，目前通過宮腔鏡下粘連分解是其主要治療方法，并通過術后放置宮內節育器、宮腔球囊支撐、透明質酸等生物材料，口服雌激素等[4-5]，避免術后創面再次貼附粘連，促進內膜修復，但遠期仍面臨高復發率及低妊娠率等問題，因此單純的現代醫學治療存在一定的局限[6-7]。

殷岫綺，上海中醫藥大學教授、碩士研究生導師，上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦產科主任醫師，戴德英上海市名老中醫學術經驗研究工作室負責人，師從已故上海名中醫龐泮池教授及現任上海名中醫戴德英教授，跟隨國醫大師朱南孫教授、夏桂成教授學習，從事中醫婦科臨床診治30余年。茲將其治療IUA致月經過少經驗總結如下。

1 病因病機

中醫古籍中尚無IUA記載，根據臨床癥狀將IUA致月經過少歸為中醫學經水過少、血枯經閉等范疇。《素問·五臟別論》言“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府”。唐·王冰注“胞雖出納，納則受納精氣，出則化出形容，形容之出，謂化極而生。然出納之用有殊于六腑，故言藏而不瀉，名曰奇恒之府也”，此處“形容之出”應指月水、帶下、胎兒。女子胞形態中空似六腑，但功能似五臟，主藏蓄陰精，生理功能正常，則胞宮藏瀉有時，開闔有度。

胞宮子門連陰戶而通外界，易受外邪侵襲而致病。IUA病因多系金刃創傷，宮腔操作增加外邪入侵機會，邪氣乘虛而入，熱入血室，熱與血搏結成瘀，胞宮內交阻，痰濕、衃血、胎盤、惡露等病理產物阻滯胞脈、胞絡，胞宮因陰虧精少無以滋養而失調，則“傳化物”受障礙，發為胞宮病。經歷妊娠相關宮腔操作的患者，《景岳全書·婦人規》言“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然”，《女科撮要》指出“小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂，豈不重于大產”，金刃創傷猶如“生采”，強行使胞胎隕墮，直接損傷沖任、胞宮，導致氣血受損，腎中元氣精血虧虛，胞脈、胞絡不通，胞宮無以為養，血海漸虛，重則血枯經閉。因此，本病病位在胞宮、胞脈、胞絡，與臟腑、經絡有密切聯系。

現代醫學認為，IUA的基底層子宮內膜受到創傷、感染，缺血缺氧，局部內分泌和免疫調節因子失衡，產生炎性反應，細胞外基質過度沉積，造成子宮內膜纖維化，形成粘連帶，損傷的內膜裸露、蒼白，對雌激素反應低下，難以修復，子宮動脈血流量低[8-12]。因此，殷教授認為中醫之病理產物“瘀”對應了IUA的“纖維化”病理改變，IUA致月經過少與血枯經閉相似。血枯首載于《素問·腹中論》“病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也”。胞宮受到金刃創傷，脈絡受損，攝血無權，日久氣血兩虛，精血虧少，血海空虛，耗氣傷精，精去無以化氣，血海蓄溢失常；邪氣客于胞脈、胞絡，離經之血不能速去，留而成瘀，阻滯胞脈、胞絡，表現為經水過少，甚則陰精盡泄，無血可下而經閉。脈絡氣血不暢，不通則痛，表現為腹痛。

2 臨證辨治

2.1 治則治法 殷教授臨證治療常以補腎填精、益精血治本，活血化瘀、通胞脈、胞絡治標。因此以益精血，養胞宮，通胞脈、胞絡，補通兼顧，使胞宮精氣充實，胞脈、胞絡以通為用，不主張通利太過，呆補強攻，徒傷正氣，燥動精血。

2.2 處方用藥 殷教授結合多年臨床經驗自擬龜地養血方，由四烏賊骨一蘆茹丸合桃紅四物湯化裁。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g。

2.3 方藥解析 四烏賊骨一蘆茹丸為《內經》十三方之一，治療婦女血枯經閉，調經種子，是中醫婦科學史上現存最早的一首方劑，原方中雀卵與鮑汁因昂貴且少見，今臨床上已少用，以血肉有情之品龜版、紫河車替代。四物湯最早見于《太平惠民和劑局方》，有“婦人經產、一切血病通用之方”之譽，補血和血，調經止痛，對于偏血瘀者加用桃仁、紅花，增強活血化瘀之力，即成桃紅四物湯。《本草綱目》述熟地黃“填骨髓，長肌肉，生精血。補五臟、內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經候不調，胎產百病”，熟地黃偏于補血滋陰，生地黃長于涼血散瘀，若患者有熱，血虛證不明顯，可用生地黃、赤芍易之。龜版為《神農本草經》上品，“味咸養脈”，填補腎精，《本草通玄》曰“龜甲咸平，腎經藥也……大有補水以制火之功，故能強筋骨，益心智……去瘀血，止新血”。古謂紫河車出諸于母體，與人同氣相求，受母之蔭，父精母血相合而成，非金石草木之類可比，功能大補元氣，益精安神，“久服耳目聰明，須發烏黑，延年益壽，有奪造化之功”。海螵蛸為血肉有情之品，味咸、微溫，入肝、腎經，止帶固精，主女子赤白漏下及經閉血枯，補益肝腎，養血生精以壯奇經。茜草色紫有汁，為婦科調經要藥，入肝養血止血，活血化瘀，無損血氣又宜婦人，《景岳全書》謂其“其味苦，故能行滯血；其性涼，故能止動血”。海螵蛸與茜草配伍，一補一通，一收一澀。《神農本草經》中載桃仁“主瘀血，血閉，癥瘕，邪氣，殺小蟲”。《珍珠囊》述紅花“其用有四：逐腹中惡血，而補血虛之虛；除產后敗血，而止血暈之暈”。赤芍長于活血散瘀，而白芍偏于鎮靜止痛養陰，《藥性論》載白芍“婦人血閉不通，消瘀血，能蝕膿”，IUA患者因經血排出不暢而表現為周期性腹痛，白芍易赤芍。《珍珠囊》載川芎“下行血海，養新生之血，調經”。方中龜版、熟地黃、紫河車益精養血，海螵蛸收斂止血，止帶固精，茜草行血涼血，當歸、白芍補血調經，紅花、桃仁活血化瘀，川芎行氣活血。全方養血生精以治其本，行經活血以治其標，補通兼施，開通收澀，相得益彰。現代藥理研究表明，補腎填精之品通過類雌激素樣作用，調節腎—天癸—沖任—胞宮軸；改善盆腔內環境，利于子宮內膜間質和腺體修復、增殖[13-15]。活血化瘀類中藥能通過增強吞噬細胞的吞噬功能，清除纖維蛋白而修復子宮內膜間質細胞，加快局部淤血吸收；抑制機體血小板聚集，有較好的抗血栓作用，改善微循環，糾正盆腔內組織缺血狀態[16-18]。龜版的有效成分參與創面修復，加快膠原纖維形成，促進組織外基質重建；補益生殖，促進雌孕激素水平協調上升，增長子宮內膜[19-20]。紫河車含有促性腺激素等，有益于子宮及內膜生長，改善黃體，提高妊娠率[21-22]。熟地黃可促進卵巢顆粒細胞增殖，刺激卵泡生長發育及排出[23]。海螵蛸含有多種微量元素、核苷類等成分，緩解炎性反應，修復創面，還有促進成骨細胞增殖的作用[24-25]。茜草可改善雌激素持續刺激下形成的高凝狀態，利于子宮形態修復[26]。桃仁有改善局部血運、降低血液黏度、減輕血管損傷等作用[27]。紅花減輕血液循環障礙，抗氧化，抗腫瘤[28]。當歸有效成分能緩解血管平滑肌痙攣，對多種致炎因子引起的急、慢性炎癥損傷均有抑制作用，且能抑制后期肉芽組織增生[29]。川芎常與當歸合用，增強改善微循環、抗血小板聚集作用[30]。

3 典型病例

例1 吳某，女，39歲，已婚。2018-05-07初診。月經量少近1年。患者因2次不良孕產史，心懷悒郁，工作繁忙，多勞多思，近1年經來漸少。2018-03-22于某醫院行陰道B超：子宮前位，59 mm×59 mm×53 mm，內膜3 mm，宮腔局部回聲中斷2 mm。診斷為IUA，于2018-03-27行IUA分離術。術后予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝、戊酸雌二醇片口服。末次月經：2018-04-25，行經4 d，量少，色黯，有血塊。婦科檢查，外陰：已婚式；陰道：暢，宮頸光，口偏小；宮體：中位，常大，質地中，活動可，附件：(-)。2012年孕4個月胎停引產，2015年孕2個月胎停刮宮。刻診：心中煩躁易怒，周期性少腹微脹痛，腰痠，雙下肢水腫，朝輕暮重，唇黯，舌淡黯，苔薄尖紅，脈細。西醫診斷：IUA。中醫診斷：月經過少。證屬氣滯血瘀，兼見肝郁。治宜開郁行氣，佐以養血育陰。予龜地養血方化裁。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，黨參12 g，沙參12 g，姜半夏6 g，吳茱萸3 g，雞血藤15 g，桑白皮12 g，柴胡6 g，豬苓15 g，茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14劑。2018-05-21二診，正值經期第1 d，量有增，色鮮紅夾有小血塊，腰痠，食欲不佳，大便干，2 d一行，睡眠5～6 h，白日精神差，舌淡黯，脈細弦。治宜行氣活血。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，香附6 g，桂枝9 g，吳茱萸3 g，澤蘭12 g，劉寄奴6 g，熟大黃3 g。服用5劑。2018-05-26三診,末次月經：2018-05-21，行經4 d，月經剛凈，中藥調理后月經量明顯增加，但較正常仍少，有血塊，腰痠緩解，下腹不痛，雙下肢水腫較前好轉，大便通暢，口干，五心煩躁，舌脈同前。二診方去大黃，加炒牡丹皮6 g。繼服7劑。2018-06-03四診，煩躁已解，因工作睡眠時間減少，白帶拉絲。治宜調復沖任，活血化滯。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，紫石英30 g，鹿角霜9 g，肉蓯蓉12 g，桑椹12 g，柏子仁12 g，黨參12 g，沙參12 g。服用7劑。2018-06-11五診，有白帶，口腔潰瘍，舌尖紅，苔薄邊有齒印，脈細。行陰道B超：全層子宮內膜厚5 mm，局部連續中斷。治宜寧心安神，養血育陰。藥物組成：龜版20 g，生地黃15 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，炒梔子6 g，蓮子心6 g，燈心草15g，川牛膝12 g，肉蓯蓉12 g，桑椹12 g。經門診加減治療5個月，患者月經量明顯增加，并受孕產一子。

按：本例患者有2次刮宮病史，術后出現月經過少，周期性少腹脹痛，為胞宮胞脈受損，肝腎陰精內傷，精去無以化氣，不填其精，經血無源，不養其經。沖任不復，同時舊血不去新血不生，經行不暢，故主張益精填補受損胞宮，祛瘀生新，予龜地養血方加減，補血而不滯血，行血而不破血。初診時患者工作煩惱，肝氣不舒，加之經行血海漸虛，有形之血難以速生，此時宜開郁行氣，佐養血育陰。加黨參、沙參益氣健脾養陰，取補氣生血、治本求源之意。沖任隸于腎，又隸于陽明胃經，加柴胡、姜半夏、吳茱萸疏肝理氣，和胃降逆，雞血藤通絡活血，桑白皮宣利肺氣，與豬苓、茯苓配伍，提壺揭蓋，使雙下肢水腫從小便而解。二診時值經期，血因氣滯，經行澀少，加香附行氣，氣行則血暢，澤蘭、劉寄奴活血通經，桂枝、吳茱萸溫通行滯，少佐熟大黃清上瀉下，又增活血化瘀之功。三診時月經剛凈，血海空虛，但患者血瘀而煩躁，加牡丹皮涼血清熱。四診時患者睡眠減少，寐主乎陰，勞倦思慮太過，耗傷心陰，心不寧則腎不實，加柏子仁養心安神，黨參、沙參益氣健脾養陰。月經后期注重陰長，加紫石英、桑椹滋腎養陰，固腎封藏，少佐鹿角霜、肉蓯蓉溫陽之品，靜中求動，推動陰長。五診時患者處于經間期，達到重陰狀態，此時舌尖紅，口腔潰瘍，為心肝氣火上炎，加炒梔子、蓮子心、燈心草清心肝之火，加牛膝引氣血下行。桑椹與肉蓯蓉補益腎中陰陽，動靜結合，促進卵泡成熟后順利排卵。

例2 林某，女，33歲。2019-03-11初診。月經稀發，月經量漸少2年余。患者2017-01因難免流產行刮宮術，術后2個月經量逐漸減少至原來的1/3，近年來形體漸胖，于某醫院診斷為多囊卵巢綜合征，輕度IUA。前次月經：2018-10-18，末次月經：2019-01-13，行經4 d，量偏少，色淡。刻診：月經延期2個月，帶下量多色白，質地清稀，小腹隱痛，乳房不漲，面色白水腫。舌質淡黯，苔薄膩，脈細滑。西醫診斷：多囊卵巢綜合征，輕度IUA，月經稀發。中醫診斷：月經過少，月經后期。證屬痰濕阻滯胞脈，氣血運行不暢。治宜健脾化濕，行氣活血。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術9 g，姜半夏9 g，柴胡6 g，石菖蒲9 g，青礞石12 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14劑。2019-04-06二診，月經于2019-04-02來潮，經量中等，經后繼以初診方去柴胡、青礞石，加山茱萸9 g、山藥15 g、女貞子12 g、制黃精9 g。服用14劑。2019-04-19三診，睡眠較好，神清，精神可，舌脈同前，效不更方。服用14劑。2019-06-09四診，藥后月經2個月來潮1次，末次月經：2019-06-04，經行4 d，經量中等，經前基礎體溫上升11 d。舌紅，苔薄膩少津，脈弦滑細。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，牛膝12 g，炒白術12 g，茯苓12 g。治療3個月，月經周期復準，經行暢，每次5～6 d，量中等。

按：本例患者月經量漸少，月經后期，起自小產后傷血，血去氣弱，平素脾虛不健，痰聚濕停，《陳素庵婦科補解》云“經水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經水閉絕”。初診時患者脾虛氣弱，濕走肌膚，故形體日漸肥胖；濕阻血海，則經來稀少，痰血混雜而下，經色淡，帶下色白質稀，證由脾失健運，水谷精氣氣化失常所致，宗李東垣“土旺以生萬物”，方予龜地養血方合四君子湯加減，一方面健脾燥濕，一方面和血行滯，通利脈絡，使血能填于胞宮，再補厚味，無凝膈之弊端，經水按時而下。二診時為經后期，縱然因瘀、痰濕所致者，亦不可過投攻破消積之品，以免耗傷氣血，加山茱萸、女貞子、黃精補肝腎，益精血，山藥補脾胃，生氣血。四診時加牛膝益肝腎，通血脈。總以益氣養陰、調復沖任為主，并消瘀滯，源固而流暢，經水自無失度。

4 結 語

殷教授治療IUA致月經過少，臨證遣方用藥穩準平和，見效而不傷正氣，調補沖任，補通兼顧，益胞宮精血，通胞脈、胞絡，并協調心、腎、肝、脾臟腑功能，調和沖任氣脈，維持女性生殖軸的正常生理活動。IUA致月經過少，損及胞宮之精，精不足無以生血。因此，治療時當從全身臟腑氣血陰陽平衡著手，兼顧“形不足者補之以氣，精不足者補之以味”，必要時中西醫結合治療。