從腎虛濁蘊探討帕金森病的病機特點※

劉惠杰

(北京市平谷區中醫醫院腦病科，北京 平谷 101200)

帕金森病(parkinson's disease，PD)是一種多發生于老年群體的進展性、神經退行性疾病[1]。該病主要病理改變為黑質致密部多巴胺能神經元丟失和路易小體形成，其主要生化改變為紋狀體區多巴胺遞質降低，臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙的運動癥狀，以及嗅覺減退、快動眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運動癥狀[2]。在我國65歲以上人群中PD患病率為1 700/10萬，并隨年齡增長而升高[3]。PD屬中醫學顫證范疇，是一種緩慢進展的慢性疾病，病程較長，隨著疾病發展，在不同時期呈現不同的癥狀特點，故諸多醫家對PD病機特點認識不同。茲從腎虛濁蘊探討PD的病機特點。

1 其本在腎

1.1 “腦—髓—腎”相濟 《靈樞·經脈》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生”，說明“精”是腦髓產生的先決條件。《素問·骨空論》指出“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……上額交巔上，入絡腦……入循膂絡腎”，說明督脈聯通腎與腦。《靈樞·本神》指出“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安”，說明“精”藏于腎，且腎之功能是否正常直接影響五臟功能。故“腎—精—腦—髓”關系密切，腎通過影響精，可影響到腦、髓。此外，《素問·五臟生成》“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”，《素問·平人氣象論》指出“藏真下于腎，腎藏骨髓之氣也”，《素問·陰陽應象大論》指出“腎生骨髓，髓生肝”，《素問·宣明五氣》認為“腎主骨”。故腎主骨生髓，腦為髓海，腎氣充盛決定腦髓功能正常。故“腎—骨—髓—腦”關系密切，腎通過影響骨，可影響到腦、髓。二者均表明“腦—髓—腎”三者相濟相生，相互影響。由于腦—髓—腎相濟，腎藏精，主骨生髓，腎功能衰退或異常，會導致腎精不足，加速人體衰老，也會使髓海不足，影響腦功能，進而出現運動異常癥狀[4]。《素問·脈要精微論》曰“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣……腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣……骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。腎藏精，主骨生髓充腦，腎虛則腦髓空虛，出現頭部及軀干前傾、肢體轉動不利、不能久立、震顫、小步前沖等癥狀。《素問·靈蘭秘典論》指出“腎者，作強之官，伎巧出焉”，“作強之官”乃“職掌機體壯健之官”，肢體強勁、動作敏捷皆由腎所出。腎氣盛則精神健旺，筋骨強勁，動作敏捷，腎虛則動作笨拙遲緩。故腎虛是PD基本病機，且腎陰虛、腎陽虛均可致病。

1.2 腎陰虛發病 《素問·陰陽應象大論》指出“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰痿，氣大衰”。《素問·上古天真論》云“五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。《內經》時期認為人40歲時出現腎氣衰退，且以陰氣衰為主，之后逐漸出現陽氣衰，繼而肝氣衰。流行病學調查指出，55歲及以上者PD患病率為9.6‰，65歲及以上者分別為14.8‰和17.1‰[3]。中老年人臟腑功能衰退，尤以腎氣由盛至虧為主要特點，故PD發病與腎中陰氣由盛及虛密不可分。明代孫一奎在《赤水玄珠》中把表現為PD樣的疾病命名為“顫振”，文中記載“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住而莫能任持”，闡釋其病因為“年老陰血不足，少水不能制腎火”，并分析其病機“乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虛”，闡述了“顫振”腎陰虛的病機特點。明代王肯堂也在《證治準繩》中指出“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火”。

1.3 腎陽虛發病 腎為生命之根，先天之本，內藏命門之用相火，水火相濟，化生真陰真陽，則鼓舞機體變化若一，外御六淫，內應萬變。若腎氣虛則神消而營衛告衰，七竅反常，啼號無淚，鼻不嚏而涕，耳無聲蟬鳴[5]。PD發病除與腎陰虧虛有關外，腎陽虧虛也可導致發病。研究發現，腎陽虧虛證在早期PD發病中約占50%[6]。《素問·至真要大論》云“諸寒收引，皆屬于腎”，說明肢體拘攣緊縮一類癥狀與腎密切相關。PD患者肌張力增高，當責之于腎。若腎陽不足，命門火衰，則失于溫煦推動，氣血不能達于四末，不能榮養筋脈，則筋脈攣急，強直少動，出現肌強直、運動遲緩等癥狀。若腎陽不足，失于溫煦推動，則五臟無以生精，繼而腎精虧虛，無以生髓，腦髓失養而致反應遲鈍、記憶力減退、表情呆滯等癥。腎司二便，若腎陽不足，失于封藏固攝，膀胱氣化失司，出現尿頻、遺尿等癥狀。腎陽不足，大腸失于溫煦，無力推動，糟粕留滯，出現便秘。

2 濁邪內蘊

2.1 濁有生理與病理之分 《內經》中對濁的記述有濁、濁陰、濁氣、氣濁、清濁、濁涕、濁色、渾濁、濁者、血濁、陰血濁、沖濁為痹及沉濁為內等[7]。濁有生理和病理之分，后世所論“濁”常指病理性的濁，一般指病理物質，即邪氣或病邪[8]，如《傷寒雜病論》中的“濁唾”“濁涕”，《張氏醫通》中的“便濁”，《證治準繩》中的“精濁”，以及后世醫家所論痰濁、濕濁、血濁、瘀濁甚至“濁毒”。濁邪是一類具有黏滯、穢濁性質的病理產物，廣義濁邪包括痰、濕、瘀、濁及濁氣(穢濁之氣)，既可內生，也可由外邪轉化而來，其為病屬于實邪為害范疇[9]。

2.2 濁邪產生的途徑 《太清調氣經》云“濁者，因五臟而出之”，指出五臟濁邪主要是五臟內生之邪。生理狀態下，五臟代謝都會產生自身代謝產物，這些代謝產物保持“生成—清除”的動態平衡。若這種平衡被打破，代謝產物便會積而為害，成為“濁邪”[10]。而濁邪產生的途徑不外乎“氣、血、水”。五臟功能失調，氣機紊亂，則產生“濁氣”；五臟功能失調，血液循行受阻，則產生“血濁”或“血瘀”；五臟功能失調，津液或水液代謝紊亂，則產生“痰濁”“濕濁”“痰飲”“水停”等。正如明代張介賓在《景岳全書》中所說“痰即人之津液，無非水谷之所化……但化得其正，則形體強，營衛充，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而氣血即成痰涎”。

2.3 腎虛與濁邪的關系

2.3.1 腎虛生濁氣 濁氣有生理性和病理性之分，《靈樞·小針解》曰“濁氣在中者……濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也”，可見飲食過于溫熱或寒涼，或飲食不節，則會因停滯而成病理性濁氣。雖說“肺主氣，司呼吸”，但腎主納氣，若腎氣不足則無源化氣，推動、溫煦無力，會導致五臟六腑氣化失常，產生“濁氣”。

2.3.2 腎虛生痰濁 《素問·解精微論》指出“水宗者，積水也，積水者，至陰也。至陰者，腎之精也。宗精之水所以不出者，是精持之也。輔之裹之，故水不行也”。《素問·上古天真論》指出“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。故腎為元陰元陽之所藏，乃先天之本，膀胱氣化、下焦決瀆、津液輸布均有賴于腎的封藏和推動。腎主水失職，則水濕內停，濕聚成濁。趙獻可在《醫貫·痰論》指出“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”，指出痰涎之產生，責之于腎。

2.3.3 腎虛生瘀濁 腎主髓，又主氣血生發，年高腎虛者，氣機鼓動無力則血流緩慢，澀滯沉積發為血瘀。王清任在《醫林改錯》中指出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，《張氏醫通》謂“血之源頭在乎腎”，《侶山堂類辯》指出“腎為水臟，主藏精而化血”，故血雖“生化于脾，總統于心，藏于肝脾，宣布于肺”，更須“施泄于腎”[11]。若腎精不足則精少不能化血，臟腑與四肢百骸失其濡養，血流不暢，脈道滯澀而成瘀。

3 腎虛濁蘊是基本病機

PD病位在腦，基本病機是腎虛濁蘊，腦髓受損。腎虛是根源，濁邪是隨之產生的病理產物，反之濁邪又導致或加重PD，腎虛與濁蘊相互影響。人至老年，腎氣漸虧，則無源化氣，推動、溫煦、濡養無力，精少則不能化血，臟腑與四肢百骸失其濡養，則虛風內動，發生震顫；或腎陽匱乏，溫煦不及，內寒自生，氣血運行不暢，或瘀阻經絡，或痰濁內蘊，或痰瘀互結則經脈不通，五臟精髓之血、六腑清陽之氣不能上會頭面，導致患者呆傻愚笨、善忘、淡漠、言語不利、人格改變、幻視、幻聽等癥狀發生[12]。

腎虛可致濁蘊，濁蘊亦可致虛，人體內濁邪形成，阻礙機體氣血生化和運行，使虛弱更甚。因此，腎虛與濁蘊互為因果，形成惡性循環，最后膠著為患，共同致病。腎虛濁蘊不僅是PD的基本病機，也是多種老年性疾病和退行性疾病的重要原因。現代醫學研究發現，腎精虧虛可改變神經—內分泌的平衡，影響神經元正常功能，從而導致某些神經系統疾病的產生。而補腎填精中藥可促進神經元細胞能量代謝和利用，激活內源性神經營養因子生成增多，同時抑制神經毒性的生成，減少神經元凋亡，促進神經元存活與再生[13]。

腎虛濁蘊的病機貫穿PD始終。人40歲后腎氣衰退，PD臨床前期，腎氣漸衰，氣—血—水通路中慢慢積累病理產物，濁邪漸增；PD臨床期，腎虛濁蘊致運動遲緩，肌肉強直少動，腎虛引發虛風內動時出現肢體震顫等風象。相關研究指出，PD患者從出現第一個非運動癥狀到符合臨床診斷標準之間的前驅期階段可長達20年[14]。因此，早期預測和診斷PD前驅期患者并及時進行干預是延緩乃至阻斷PD發病的關鍵。在前驅期中，患者表現的癥狀多種多樣，有失眠、便秘、嗅覺障礙、抑郁、性功能障礙、排尿功能障礙、記憶力減退等。若按傳統的辨證論治原則，從一個病證出發會辨出好幾個證型，而眾多病癥集于一身的PD患者的辨證往往使人感到莫衷一是。即便是臨床期PD患者，合并眾多的非運動癥狀，辨證時也常使人抓不到主次。按照辨病論治的原則，守住PD發生發展的病機特點—腎虛濁蘊，從益腎化濁角度考慮，以上問題則迎刃而解。

4 結 語

PD多見于中老年人，中年之后，腎精漸虧，氣血津液紊亂不通，濁邪內生，腦髓受損，而發本病。臨床不同時期PD并非單一臟腑之過，但腎虛濁蘊貫穿于病程始終，治療當從腎論治，益腎化濁，協調各臟腑，延緩及改善癥狀。