基于加權TOPSIS法的臨床藥師藥學監護工作績效考核評價

魏增林 陳溪 毛艷梅 肖祎云 劉芳群

摘 要 目的：為臨床藥師藥學監護工作績效考核評價提供依據。方法：在查閱相關文獻的基礎上，基于加權逼近理想解的排序方法（TOPSIS）制訂臨床藥師藥學監護工作績效考核評價體系，并對2017年1月-2018年12月我院5名臨床藥師的120份藥學監護工作績效進行評價。結果：成功構建了臨床藥師藥學監護工作績效考核評價細則，包括藥學查房、用藥教育、用藥咨詢、藥學會診等方面，共計17項評價指標。120份績效考核評價結果中，相對接近度>0.6的有21份（占比為17.5%），相對接近度在0.5～<0.6的有73份（占比為60.8%），相對接近度在0.4～<0.5的有26份（占比為21.7%）。主要存在臨床藥師參與多學科診療相對較少、科研基金項目立項不足、論文撰寫不多等問題。結論：基于加權TOPSIS法制訂的臨床藥師藥學監護工作績效考核評價體系規范合理，可以用于臨床藥師藥學監護工作的績效考核評價;評價結果提示我院臨床藥師藥學監護工作存在部分缺陷，有待改進提高。

關鍵詞 加權逼近理想解的排序方法;臨床藥師;績效評價;藥學監護

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for performance evaluation of pharmaceutical care for clinical pharmacists. METHODS： Based on literature review， weighted TOPSIS method was used to formulate a performance evaluation system of pharmaceutical care. The performance of 120 pharmaceutical care work of 5 clinical pharmacists in our hospital from Jan. 2017 to Dec. 2018 was evaluated. RESULTS： The performance evaluation detailed rules of clinical pharmacists pharmaceutical care work were successfully constructed， including pharmaceutical ward round， medication education， medication consultation and pharmacy consultation， with a total of 17 evaluation indicators. Among 120 cases， there were 21 cases with relative approach degree >0.6 （17.5%）; 73 cases had relative approach degree between 0.5 and <0.6 （60.8%）; 26 cases had relative approach degree between 0.4 and <0.5 （21.7%）. The major problem was that the participation of clinical pharmacists in muti-disciplinary treatment， the approval of scientific research fund projects were insufficient and not much paper was written. CONCLUSIONS： The performance evaluation system of clinical pharmacists pharmaceutical care work based on weighted TOPSIS method is normative and reasonable， and it can be used in the evaluation of clinical pharmacists pharmaceutical care work. The results suggest that there are some defects in the performance of clinical pharmacists pharmaceutical care work in our hospital， which need to be improved.

KEYWORDS ? Weighted TOPSIS method; Clinical pharmacists; Performance evaluation; Pharmaceutical care

近年來，隨著我國藥學服務模式的轉變，醫院藥學工作重心逐漸從保障藥品臨床供應為中心向以患者為中心轉移，藥學監護現已成為醫院藥學服務工作模式發展的新方向[1]。臨床藥師藥學監護工作內容包括用藥醫囑重整、為患者提供個體化精準治療方案建議、為臨床醫護人員提供用藥咨詢服務、為患者提供用藥教育等[2]。臨床藥師不同于調劑藥師，其工作具有較強的獨立性和自主性。現階段我國對臨床藥師日常工作的量化管理尚缺乏統一、有效的制度體系[3]，而建立全面客觀的績效考核體系有利于提高臨床藥師服務水平，促進臨床藥學發展。目前，發達國家臨床藥師績效考核體系是基于高度成熟的臨床藥師服務體系和模式，以自我評估為主，以督促臨床藥師的自我規劃和自我發展[4]。

規范臨床藥學監護工作，對臨床藥師實施績效考核可發現藥學監護工作中存在和潛在的問題，進而全面分析考核結果并組織持續改進，最終將促進醫院臨床藥學服務工作的良性發展。本研究采用逼近理想解的排序方法（Technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS）對臨床藥師參與藥學監護工作的績效進行評價，該方法是一種重要且實用的決策分析方法，通過對系列研究數據進行同趨勢化和歸一化處理，確定最優方案和最劣方案，計算得到某一方案與最優方案的相對接近度作為綜合評價的指標，其操作具有合理、簡便、靈活的特點，現已被廣泛應用于醫療工作質量評價乃至醫療衛生決策中[5]。本研究根據臨床藥師藥學監護的工作內容，在查閱相關文獻的基礎上制訂臨床藥師參與藥學監護工作績效考核評價細則，接著采用加權TOPSIS法對隨機抽取的120份臨床藥師藥學監護工作績效考核結果進行系統評價，以發現臨床藥師在參與藥學監護過程中存在和潛在的問題，促進藥學監護服務規范有序開展，并建立一套切實可行的臨床藥師工作績效考核評價體系，旨在為臨床藥師藥學監護工作績效考核評價提供參考。

1 資料來源

查閱臨床藥學存檔資料，調取我院完成臨床藥師規范化培訓的全部5名臨床藥師2017年1月-2018年12月的藥學監護工作的績效考核數據，共計120份。

2 方法與結果

2.1 制訂臨床藥師藥學監護工作績效考核指標細表

本研究參照我院既往臨床藥師藥學監護工作內容及臨床藥師工作規范化服務工作內容[6]，制訂臨床藥師藥學監護工作績效考核指標細表（詳見表1）。主要內容包括：（1）評價指標。包括藥歷書寫、藥學/臨床查房、用藥教育、用藥咨詢、藥學會診及科研教學等方面，共17項評價指標;（2）評價內容。即17項指標具體內涵;（3）評價標準。符合評價內容1的記為A，符合評價內容2的記為B，符合評價內容3的記為C;（4）評價結果。指標評價結果以A、 B、 C表示。該評價工作表構建了一套較為全面客觀的臨床藥師藥學監護工作績效管理體系，17項二級指標全面覆蓋了臨床藥師參與藥學監護工作的全過程。

2.2 收集點評信息，建立點評數據庫

參照表1對120份監護工作的評價結果進行統計，并輸入Excel 2007表格，建立數據庫。結合評價標準分別用“X1，X2，……，X17”代指17個評價指標，對評價結果采用10分制的評價分數計分，評價指標參照我院臨床藥師基本工作任務要求設定，如結合我院是教學醫院的事實，設置每名臨床藥師需完成每年帶教本科生任務為5名以上為合格，故A計10分、B計5分、C計0分。

2.3 確立各個指標的相對權重

對多個指標進行總的評價并得出綜合評價結果，需要分別確立各指標的相對權重，參考筆者既往研究[7]，選用屬性層次分析法（Attribute hierarchical model，AHM）確立各評價指標的權重。共有n（n=17）個指標，即X1，X2，……，X17，比較指標Xi相對于Xj（i≠j）的相對重要性μij和μji，兩者滿足μij≥0，μji≥0且μij+μji=1，從而構建相對屬性測定判斷矩陣實現相對權重的計算，即當屬性判斷矩陣滿足一致性檢驗時，第i元素的權重（ω）為：ωj=[2n（n-1）] [∑][j=1][n]μji。經計算，臨床藥師藥學監護工作績效考核評價標準中17項評價指標（X1，X2，……，X17）的權重依次為0.032 0、0.045 5、0.052 7、0.041 1、0.047 6、0.046 3、0.055 1、0.071 3、0.082 0、0.084 1、0.080 1、0.060 4、0.052 1、0.054 2、0.051 3、0.074 0、0.070 2。

2.4 利用加權TOPSIS法進行臨床藥師藥學監護工作績效考核評價

建立臨床藥師藥學監護工作績效考核相關數據的數據矩陣，具體參考加權TOPSIS法綜合評價在Excel中的實現方式[7]，采用Excel 2007軟件通過評價結果同趨勢化、無量綱化，找出有限方案中的理想解和負理想解，得到最優方案和最劣方案，有限方案中的最優方案為：A+=（a+i1，a+i2，……a+im）;最劣方案為：A-=（a-i1，a-i2，……a-im）（a為結果，m為行數）。

然后，計算單一評價方案與最優方案的加權歐式距離，與最優方案的加權歐式距離：D+i=[[∑][j=1][n][ωj（aji-a+ij）]2][√] ;與最劣方案的加權歐式距離： ? ? ? ? D-i=[[∑][j=1][n][ωj（aji-a-ij）]2][√] 。

根據加權歐式距離，得到第i個方案逼近理想解的程度（即相對接近度，Ci），Ci=[D-iD+i+D-i] 。Ci位于0和1之間，其中Ci越接近1，說明其評價結果越優;反之，Ci越接近0，說明其評價結果越劣[8]。

120份使用臨床藥師藥學監護工作績效考核結果中，Ci≥0.6的有21份（占比為17.5%）;Ci為0.5～<0.6的有73份（占比為60.8%）;Ci為0.4～<0.5的有26份（占比為21.7%）。Ci統計分布見表2。

2.5 120份臨床藥師藥學監護工作績效考核評價結果

2.5.1 藥歷書寫 藥歷是臨床藥師為患者記錄的個人用藥檔案，是臨床上進行個體化藥物治療的重要科學依據。藥歷記錄用藥方案、藥物療效、藥物不良反應等基本信息，也記錄臨床藥師參與用藥教育、治療藥物監測等藥學監護服務的全過程[9]。本研究在調研的120份績效評價結果中，每月交出1份及以上具有代表意義的藥歷的有114例次，提示臨床藥師完成藥歷書寫情況較好。

2.5.2 查房與記錄 藥學查房是一項針對住院患者應進行的藥學服務，對了解患者的病情發展、制訂個體化治療方案、防止藥源性疾病發生等具有重要作用[10]。已有研究提示，藥學查房可及時評估藥物治療療效、減少用藥差錯[11]、降低藥物不良反應的發生率、節約醫療成本[12]等。 本評價細則要求臨床藥師每月參與臨床查房不少于8次，即每周參與藥學查房不少于2次，了解患者的病情變化與用藥情況，對藥物治療提出建議和意見，并同步完成相應的藥學監護計劃和相關記錄。在調研的120份績效評價結果中，每月進行單獨查房8次及以上的有61例次，而有59例次每月進行單獨的查房在8次以下，其中還有19例次每月進行藥學查房在4次以下，存在部分臨床藥師藥學查房次數偏低的問題。

2.5.3 不良反應監測與上報 藥物不良反應是在正常用法用量下，合格藥品產生的與用藥目的無關的效應，臨床藥師通過參與臨床查房與藥學查房，實時監測藥物不良反應，可減少藥源性疾病損害的發生[13]。在調研的120份績效評價結果中，有90例次每月上報2次及以上的不良反應，7例次每月上報1項不良反應，但有23例次當月無藥物不良反應上報，臨床藥師參與不良反應監測工作，總體完成情況較好。

2.5.4 用藥教育和用藥咨詢 用藥教育和用藥咨詢是國內較為廣泛開展的臨床藥學服務工作[14-15]，也是保障患者用藥安全的途徑之一。調研的120份績效評價結果中，每月出院患者用藥教育≥10人次的有57例次，但每月出院患者用藥教育10人次以下的有63例次，且其中20例次未進行出院患者用藥教育;而120份績效評價結果中每月用藥咨詢≥30人次的有52例次，每月用藥咨詢少于10人次的為16例次，提示我院臨床藥師完成用藥教育情況一般，用藥咨詢情況較好。

2.5.5 會診與疑難病例討論 臨床會診是臨床藥師工作中的重要組成部分之一，臨床藥師進行藥學查房，分析疾病進程及藥物治療過程，提出合理用藥建議，為患者制訂個體化治療方案[16]。通過參與臨床會診以及疑難病例討論，臨床藥師可靈活運用專業基本技能，掌握疾病診療原則，提高對臨床問題進行分析解決的實踐能力，促進臨床合理用藥[17]。在調研的120份績效評價結果中，每月參加藥學會診10次及以上的有72例次，10次以下的有48例次，其中20例次每月參加會診少于2次;每月參加MDT 3次及以上的有40例次，而每月參加MDT 1～2次的有60例次;有88例次每月參加至少1次臨床科室疑難病例討論，未參加臨床科室疑難病例討論的為32例次，臨床藥師參與MDT等相對較少。

2.5.6 科研與教學 通過臨床藥學科研與教學帶教，臨床藥師可充分了解臨床藥學發展方向及前沿動態，解決臨床藥物服務中亟待解決的實際問題，夯實專業基礎，促進自身職業價值提升及臨床藥學學科發展[18]。調研的120份績效評價結果中，僅有1名臨床藥師完成每人每年發表1篇及以上論文的任務。臨床藥師帶教方面，每年培養本科生共計>5名的有110例次，年指導培養進修人員≥4人的有85例次，年指導培養進修人員1～3人的有35例次。因此，在論文撰寫方面，我院臨床藥師尚存在完成不足的情況。

3 討論

臨床藥師為患者提供藥物治療監護計劃，發現藥物不良反應并及時進行上報，對臨床醫護人員提供用藥咨詢服務，對患者進行用藥教育，保障臨床用藥安全有效，最終可減輕患者及社會經濟負擔，確保有限醫療資源合理應用[19]，然而目前我國尚未對臨床藥師日常工作實施統一、有效的量化管理，與發達國家全面客觀的臨床藥學服務績效管理體系仍存在一定差距[20]，因此本研究旨在初步建立臨床藥師藥學監護工作績效考核評價體系，發現目前藥學監護服務中存在和潛在的問題，提升藥學服務質量。

在多指標評價體系中，權重的計算方法包括專家咨詢法、AHM法等。專家咨詢法又稱德爾菲法[21]，由組織者整合專家的意見，最終達成一致的目。此法可融合不同專家的意見，有其優勢，但其因受各專家主觀經驗的影響，指標體系會缺乏標準化的實踐數據支撐，使其精確度難以把握，而且需要咨詢大量的專家為預測事件的指標權重進行打分，研究成本較高[21]。AHM是對傳統層次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）的一種改進，是一種簡潔可靠的權重計算方法，其特點是區分度高、隨意性低[22]，因此本研究中筆者為確定17項評價指標的相對權重而采用AHM法。TOPSIS法是目前常用的決策分析方法，被廣泛應用于醫療衛生領域，如：基于加權TOPSIS法用于臨床科室醫療質量綜合評價[23];此外，胡鐘等[24]采用該法對膽囊切除術預防性應用抗菌藥物進行合理性評價。本研究采用TOPSIS法對臨床藥師參與藥學監護工作的績效考核結果進行系統評價，利用Excel軟件實現加權TOPSIS法計算，通過分析Ci評價單一績效考核結果的優劣程度，從而對我院2017-2018年的5名臨床藥師120份藥學監護工作績效考核結果進行系統評價，規范臨床藥學監護工作以及臨床藥師績效管理模式。該評價方法既全面考慮了各項評價指標重要性的差異，又充分利用了原始績效考核數據，將兩者的優點相結合，計算方法便捷可靠，具有一定的借鑒意義。

本研究結果顯示，120份績效評價表中，有21份的Ci在0.6～<0.8之間，其余績效評價表的Ci均在0.6以下，其中73份的Ci在0.5～<0.6之間，26份的Ci在0.5以下。分析Ci<0.6的績效考核結果，其藥學監護工作的問題主要包括：每月工作記錄不到位、每月對醫師和護士提供的合理用藥培訓次數偏少、在科研課題申請及論文撰寫中存在一定短板等。臨床藥師在當月做好相應的臨床藥學工作并記錄在案，有利于后續工作的展開;此外，臨床藥師在參加臨床科室疑難病例討論、MDT等方面尚有欠缺，這些工作內容也是臨床藥師未來工作的重點內容，需要其在這些藥學監護工作中為患者提供更優質的藥學服務。

綜上，基于加權TOPSIS法制訂的臨床藥師藥學監護工作績效考核評價體系合理規范，可以用于臨床藥師藥學監護工作的績效考核評價;同時，其評價結果提示我院臨床藥學監護工作尚存在一定程度缺陷。通過臨床藥學重點專科建設，發揮重點專科建設的示范引領、人才培養和技術輻射作用，我院將充分調動各種資源，提供制度保障，提高臨床藥師參與藥學監護工作積極性和主動性，提升臨床藥學服務質量，促進臨床藥學學科發展。

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（收稿日期：2020-10-06 修回日期2020-11-17）

（編輯：劉明偉）