徒手淋巴引流術消腫研究進展

劉 杰，王 峻

（云南省第二人民醫院，云南650021）

腫脹、疼痛是手術后病人常見的癥狀，術后72 h 是水腫的高峰期，病人表現為肢體沉重、麻木、不適、皮膚溫度升高、活動受限。外傷后炎癥反應會加重肢體腫脹，若不能及時消腫,會引起肢體疼痛、關節活動度下降。腫脹還會加重病人的疼痛程度，尤其在肢體活動或走路時，影響病人的康復。傳統消腫治療方法包括冰敷、抬高患肢、功能鍛煉、氣壓治療、藥物治療、中醫針灸等，這些方法均有效，但消腫所需時間較長[1-2]。綜合消腫治療（complete decongestion therapy，CDT）是德國醫生Foeldi 于20 世紀80 年代在徒手淋巴引流術（manual lymphatic drainage，MLD）基礎上改良的消腫方法,增添了個性化的皮膚護理、彈性繃帶包扎和功能鍛煉[3-4]。CDT 是目前療效較好、應用較廣泛的保守治療方法。MLD 是CDT 的重要組成部分。現就MLD 消腫治療研究進展進行綜述。

1 研究背景

MLD 是Taylor Still 在19 世紀晚期引入的輕度按摩療法，由Emil Vodder 和Estrid Vodder 博士于1936年推出，是基于淋巴系統解剖學的專門手動治療，通過刺激淋巴循環，增加淋巴引流量，減輕腫脹[5]。據報道，MLD 還可通過降低交感神經反應和增加副交感神經張力作用于周圍神經系統，從而誘導水解作用，并減輕慢性炎癥反應[6]。作用機制：①通過增加淋巴循環刺激淋巴系統功能；②加速排除身體組織中的代謝廢物；③增強體液動力學，從而減輕水腫；④減輕交感神經系統反應，增加副交感神經張力[7]。

2 研究現狀

CDT 常用于治療慢性淋巴水腫。Melam 等[8-9]觀察CDT 在乳腺癌術后上肢水腫病人中的應用發現，CDT 組病人水腫明顯消退、CDT 是國內近幾年引進的技術，相關研究文獻數量少、方法質量低下且沒有規范的操作流程，消腫證據不足，其療效需要進一步驗證。國外有研究將MLD 單獨作為消腫治療手段結果顯示，MLD 是一種無創、安全、有效、方便的治療方法[10-11]。MLD 在國外尤其是歐美國家常用于消除各種原因引起的腫脹，并取得了良好效果，使得該技術得以廣泛應用。國外有關MLD 的研究多為慢性淋巴水腫治療，應用于創傷等引起的急性淋巴水腫的報道較少，證據不足。在知網、萬方、PubMed、邁特思創等數據庫輸入關鍵詞“徒手淋巴引流”“手法淋巴引流”“消腫治療”“綜 合 消 腫 治 療”“complete decongestion therapy”“Manual Lymphatic Drainage”進行檢索，共檢索到相關文獻50 余篇，目前尚未發現有關MLD 不良影響的報道。

3 MLD 的臨床應用

3.1 MLD 在乳腺癌術后繼發性淋巴水腫護理中的應用 繼發性淋巴水腫是乳腺癌術后病人最易發生的并發癥之一，嚴重影響病人術后生活質量。國內外研究均顯示，MLD 可有效減輕淋巴水腫。Ezzo 等[10]評估MLD 治療乳腺癌相關的淋巴水腫（BCRL）的有效性和安全性顯示，在所有試驗中，MLD 耐受性良好且安全，無不良反應。疼痛、沉重和緊張等主觀感受與基線比較顯著改善，MLD 聯合加壓包扎對輕中度腫脹病人更有效。Mondry 等[11]的研究也證實MLD 結合加壓包扎和功能鍛煉治療上肢和下肢淋巴水腫均有明顯效果，提示早期治療有助于減少淋巴液潴留，延緩淋巴水腫的進展。MLD 可否預防淋巴水腫的發生，仍然存在爭議。Freire 等[12]研究顯示，MLD 在預防淋巴水腫發病率方面和積極運動效果相似，聯合MLD 對降低淋巴水腫發生率方面沒有顯著影響。隨機對照試驗目前的證據不支持使用MLD 預防或治療淋巴水腫。Devoogdt 等[13]發現，經過6 個月的治療和腋窩淋巴結清掃后60 個月的隨訪評估，兩組淋巴水腫發生率差異無統計數意義。但是該研究有一定局限性，必須進一步探索MLD 的潛在預防效果。Zimmermann 等[14]發現，乳腺癌術后6 個月，未接受MLD 的女性與手術前比較，手術側的手臂體積顯著增加。該研究中，所有在手術后第2 天接受MLD 且在接下來的6 個月內繼續接受MLD 的女性病人手術側未發生手臂繼發性淋巴水腫。提示乳腺癌術后早期應用MLD 并持續使用一段時間能夠預防淋巴水腫。Lacomba 等[15]報道了一項隨機對照試驗，與對照組比較，接受物理治療的女性在術后1 年時發生淋巴水腫的人數明顯減少。

3.2 MLD 在整形外科手術后護理中的應用 整形外科術后早期進行物理治療可減輕腫脹和瘀血，預防組織 纖 維 化[16]。Masson 等[17]選 擇18 例18～60 歲 進 行 腹部和下軀干的脂肪抽吸術或腹壁成形術女病人進行研究，根據病人手術類型將病人分為吸脂組和腹壁成形組，結果顯示，兩組病人疼痛、腫脹和組織纖維化均顯著降低。徒手淋巴引流可減輕水腫、鎮痛并具有抗纖維化和纖維蛋白溶解作用。證明MLD 較腹腔成形術后淋巴機械引流更有效[18]。

3.3 MLD 在心臟病相關肢體水腫病人護理中的應用 因淋巴引流會增加靜脈回流量，因此有心臟病的病人不宜用MLD。國外有學者探討MLD 對心臟病和相關肢體水腫病人的血流動力學和心肺功能參數的影響。Leduc 等[19]選擇9 例56～82 歲心功能Ⅲ級或Ⅳ級的心力衰竭病人進行試驗，結果表明，除MLD 外，所有血流動力學參數均未發生明顯改變，MLD 后心率顯著降低、肢體周長顯著下降且差異有統計學意義。研究結果表明，心力衰竭病人并非MLD 禁忌證，MLD 對心力衰竭病人的血流動力學無明顯不良影響，但仍需要臨床大樣本數據來驗證。

3.4 MLD 在外陰水腫病人護理中的應用 外陰腫脹比較罕見，相關報道較少。Pinto 等[20]首次報道了MLD 和多層壓迫治療（MCT）在管理女性生殖器水腫中的應用研究結果顯示，外陰水腫消退時間為7～14 d，提示MLD 和MCT 均可消除外陰水腫。但該研究有較大的局限性，需要對照試驗來進一步驗證。

3.5 MLD 在骨折病人護理中的應用 國內外關于MLD 應用于骨科的報道均少，證據不足，文獻質量不高。黃玉宏[21]將MLD 應用于閉合性小腿骨折病人，對照組給予常規消腫治療，觀察組在常規治療的基礎上給予MLD。結果顯示，觀察組病人的小腿腫脹度、視覺模擬評分（VAS）和腫脹周徑均低于對照組，差異均有統計學意義。張啟富等[22]也證明在骨折病人中應用MLD 可減輕疼痛、緩解腫脹、縮短術前等待時間。由于相關文獻少，文獻質量不高，需要大樣本隨機研究來驗證。

3.6 其他應用 MLD 與振動療法相結合，大大提高了高脂血癥病人水腫治療的有效性[23]。用于燒傷病人的肌筋膜-手動淋巴引流(M-MLD)可改善傷口區域的微循環，用于預防肥厚性瘢痕形成[24]。在系統性硬化癥水腫病人中應用顯示，MLD 可顯著減輕手部水腫，改善手部功能和病人生活質量[25]。減肥手術后病態肥胖的女性下肢水腫的姿勢引流和MLD 效果比較顯示，MLD 更有效。復雜區域疼痛綜合征（CRPS）是一種以疼痛、水腫、皮膚顏色變化和自主神經異常為特征的疾病，MLD 可顯著減輕CRPS 病人的水腫[26]。Zebrowska 等[27]發 現，MLD 的 應 用 降 低 了 運 動后血乳酸濃度（LA）和運動后肌肉緊張。Roth 等[28]研究顱頸手動淋巴引流及其對顱內壓的影響，結果顯示，在患有嚴重腦病病人的顱頸部MLD 治療期間，顱內壓（ICP）顯著降低，且沒有觀察到治療相關的并發癥發生。MLD 也被證實能有效解除因長時間穿高跟鞋引起的腿部腫脹[29]。MLD 還可以用于女性美容，有美容師多年來一直使用淋巴排毒按摩來提高面部皮膚質量[30]。

4 小結

MLD 是一種安全、有效、經濟、方便的護理技術，無明顯不良影響的報道。國外研究顯示，MLD 在消除淋巴水腫、緩解疼痛等方面具有較好的效果。MLD 多用于慢性淋巴水腫，用于創傷性腫脹的報道較少，對腫脹的預防作用仍有爭議，仍需進一步研究證明。