韓冠先從升清降濁入手治療眩暈經驗

張 良,韓冠先,解蘭琴

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南省洛陽市第二中醫院,河南 洛陽471000)

眩暈是臨床常見的疾病,以頭暈不適、眼花或眼前發黑,甚或自覺本身及外界物體旋轉為主要特征。眩暈輕者閉目即止,重者如坐車船,無法站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒。該類癥狀可見于梅尼埃綜合征、低血壓、高血壓、腦供血不足等疾病[1]。《醫學正傳》云：“眩暈者,中風之漸也。”若不及時干預治療,將嚴重影響患者的身心健康[2]。吾師韓冠先教授為首屆河南省名中醫,享受國務院政府特殊津貼專家,從事中醫臨床診療工作30余年,善于從升清降濁入手治療眩暈,現將其經驗總結如下。

1 從虛論眩暈

眩暈,中醫分為“眩”“暈”,《醫學統旨》言：“眩者,謂忽然眼見黑花昏亂,少傾方定;暈者運也,謂頭目若坐舟車而旋轉也,甚有至于卒倒而不知者。”眩暈首見于《黃帝內經》,稱之“眩冒”。《靈樞·衛氣》云：“上虛則眩。”《靈樞·口問》言：“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。”《景岳全書·眩暈》言：“丹溪則曰無痰不能作眩,當以治痰為主,而兼用他藥。余則曰無虛不能作眩,當以治虛為主,而酌兼其標。”“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火兼痰者不過十中一二耳。”韓冠先教授總結眩暈大多以虛為本。

2 升降失常與眩暈

升降失常源于中醫“氣機升降”理論。韓冠先教授從整體出發,將人體視為運作的機器,各個臟腑相互協調,彼此制約,參與氣機的運動。脾胃位居中州,處于中轉樞紐位置,脾的升清與胃的降濁對各臟腑功能的正常發揮均起到重要作用。《黃帝內經》言：“清陽出上竅,濁陰出下竅,清陽發腠理,濁陰走五臟,清陽實四肢,濁陰歸六腑。”《醫學求是》言：“明乎臟腑陰陽升降之理,凡病皆得其要領。”韓冠先教授認為腦位于高顛之上,手足陽經及督脈均交匯于頭部,五臟六腑之精華皆注于頭竅,強調“腦為至清之所,不可容邪”。若脾胃功能受損,致使樞機不利,脾不升清,清陽之氣無法濡養元神;胃不降濁,污濁之氣蒙蔽清竅,便易出現頭暈不適癥狀。《素問·玉機真臟論》言：“其不及,則令人九竅不通。”因此,把握氣機升降的樞紐,保證脾胃升降正常,促使氣血津液正常化生和輸布,可使人體處于平衡狀態[3]。

3 升清降濁,組方遣藥

根據眩暈的病因病機,組方遣藥,以調整氣機,補脾培元為主。韓冠先教授強調“腦為至清之所,不可容邪”,著眼脾腎為氣血津液的供給之臟、先后天之本,具有補虛培元的作用,明辨脾病傳腎之理,重視病邪的傳變。根據氣機升降原則,從清·黃元御的《四圣心源》中：“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上升,人之衰老病死莫不由此。以故醫家之藥,首在中氣”之言出發,結合“補土派”李東垣的補益元氣理論,重補脾腎,健中州,調升降,達元氣。選方補中益氣湯合二至丸加減,方藥組成：黨參片15 g,生白術15 g,陳皮10 g,升麻10 g,柴胡10 g,黃芪30 g,當歸12 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,生石膏30 g(先煎),酒大黃3 g,蔥白1根。若有他癥可隨癥加減用藥,如頸項僵硬者,加葛根;痰濁明顯者,加清半夏、蒼術;吐涎沫、濕盛者,加澤瀉;化熱明顯者,加黃連。

補中益氣湯有培補中州之功。現代藥理學研究表明,補中益氣湯可減少腦組織的耗氧量,有效增加心肌細胞、腦細胞對缺氧的耐受力,對腦部局灶性缺血亦有保護作用,還可選擇性擴張腦血管,并降低其痙攣的發生率[4]。方中黃芪益氣升陽;黨參配伍白術補氣健脾;當歸養血調營;陳皮理氣和胃,補而不壅,配伍升麻、柴胡,疏肝升陽,可助黃芪、黨參升提中氣;女貞子、墨旱蓮補益肝腎,益精填髓,清解虛熱;酒大黃引邪下行,蕩滌污濁;蔥白味辛,可通調陽氣。諸藥配伍,健護脾胃,調整中州樞機升降,使清陽得升,濁陰得降,氣機運行復歸秩序,疾病漸愈。

4 案例舉隅

患者,男,43歲,2017年11月6日初診。主訴：間斷性頭昏沉3年。現病史：3年前開始出現間斷性頭部昏沉,有頭重腳輕感,偶有惡心感,晨起及勞累后明顯。1周前飯后突然頭暈,視物不清,測血壓150/100 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg),口服(施慧達)苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg,休息后癥狀緩解,刻下血壓130/96 mm Hg。平素納尚可,睡眠正常,身常乏力,大便黏膩不暢,小便尚可,體型肥胖,舌體大,有齒痕,苔白膩明顯,脈弦滑。中醫診斷：眩暈。方藥組成：黨參片15 g,生白術20 g,陳皮6 g,升麻10 g,柴胡10 g,黃芪30 g,當歸30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,生石膏30 g,酒大黃5 g,羅布麻葉30 g,澤瀉30 g,炒車前子30 g(包煎),蔥白1 根。3劑,每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。

2017年11月10日二診：訴頭部昏沉不清感有所減輕,大便好轉。舌體大,有齒痕,苔白厚膩較前稍減,脈弦滑。上方加茯苓15 g,生白術20 g換成麩炒白術30 g,酒大黃減至3 g。7劑,每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。

2017年11月18日三診：訴頭部昏沉感好轉,心胸部時有憋悶感,查心電圖示：心肌輕度缺血。上方去炒車前子、羅布麻葉,加桂枝10 g,丹參20 g。3劑,每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。

2017年11月28日因風寒感冒求診,未提及頭部昏沉不適癥狀。

按語：患者長期頭部昏沉,體型偏胖,濕邪困脾胃,胃失和降,清陽不升,濁陰不降,腦竅失養,導致頭暈頻作,結合其舌脈,考慮脾胃虛弱,運化失司,中焦氣機轉樞不利,導致氣血虧虛,腦脈不得濡養,腦竅不得通暢。用補中益氣湯合二至丸斡旋中州,升清降濁;因其大便不暢,故加酒大黃;又加澤瀉、車前子利濕化濁,促使濁陰從小便去;羅布麻葉平肝,穩定血壓;后期加大健脾力度,意在安中求本,求取長久效果。

5 小結

在臨床上會經常遇到以頭暈不適為主訴的患者,多數會因高血壓病、腦梗死、短暫性腦供血不足等疾病引起,在診療過程中需對危險性因素進行干預與排除,再行中醫辨證診療,確保患者的生命安全。多數眩暈患者雖然表現出風、火、痰、瘀等實證,但是仍需重視脾胃中樞運轉不利的問題。此法用于老年性不明原因頭暈不適亦有收效。