李合國(guó)從寒熱錯(cuò)雜論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)

劉寧寧,指導(dǎo)老師：李合國(guó)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

李合國(guó)教授是河南省中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,先后師從國(guó)醫(yī)大師李振華教授、全國(guó)名老中醫(yī)李乾構(gòu)教授、經(jīng)方大家李發(fā)枝教授,從事脾胃病臨床、科研、教學(xué)工作30余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是臨床常見的原因不明、具有周期性發(fā)作特點(diǎn)的局部口腔黏膜的自限性、潰瘍性損害[1]。通常7～10 d可自愈,但往往會(huì)在數(shù)月甚則數(shù)天內(nèi)復(fù)發(fā),每遇酸、辣、咸、熱等刺激時(shí)局部疼痛明顯,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,大多數(shù)學(xué)者傾向于遺傳、環(huán)境、微生物與免疫的共同作用[2]。本文介紹李合國(guó)教授從寒熱錯(cuò)雜論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨證經(jīng)驗(yàn),具體如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)將復(fù)發(fā)性口腔潰瘍歸于“口瘡”“口糜”“口瘍”等范疇,病位在口舌,心氣通于舌,脾開竅于口,故本病發(fā)生多與心脾有關(guān)。結(jié)合歷代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn),多認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在火,分虛實(shí)兩端。隋·巢元方《諸病源候論》載：“臟腑熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也。”《圣濟(jì)總錄》云：“有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當(dāng)求其所受之本也。”實(shí)火者,病勢(shì)急驟,疼痛劇烈,可見明顯全身癥狀,如《訂正太素脈秘訣》載：“煩躁咽干,客熱煩渴,頭疼口瘡。”虛火者,病勢(shì)較緩,病程纏綿,痛勢(shì)隱隱,如《雜病源流犀燭》載：“人之口破,皆由于火,而火必有虛實(shí)之分,色淡色紅之別。虛火血色淡白,斑點(diǎn)細(xì)陷,露龜紋,脈虛不渴。實(shí)火色紅,而滿口爛斑,甚者腮舌俱腫,脈實(shí)口干。”

李合國(guó)教授認(rèn)為,中醫(yī)診病當(dāng)用當(dāng)時(shí)之法診當(dāng)時(shí)之疾,師古而不泥古。在多年臨證觀察中發(fā)現(xiàn),診治本病過程中,應(yīng)考慮當(dāng)今社會(huì)人們生活工作壓力普遍較大,起居不慎,飲食不節(jié),影響后天的同時(shí)損耗先天,日久可使體質(zhì)虛弱。且患者常用涼藥欲達(dá)清熱之功,反致脾陽受損,如《丹溪心法·口齒》云：“口瘡服涼藥不愈者,因中焦土虛,且不能食,相火沖上無制。”今世之人,不擅調(diào)攝,逆于生樂,務(wù)快其心,嗜食肥甘,脾胃本虛,易生濕邪,困遏脾運(yùn),此肥甘厚味加之,其負(fù)益重,運(yùn)化不及,則滯而化熱,濕熱伏于中焦,患者自覺熱候,再投涼藥,則脾陽益虛,濕熱益甚,而成一派脾虛中寒、濕熱蘊(yùn)結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證。

2 遣方用藥

針對(duì)此病機(jī),李合國(guó)教授用甘草瀉心湯加減治療,收效甚佳。甘草瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第158 條：“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利,日數(shù)十行……醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》曰：“狐惑之為病……不欲飲食,惡聞食臭,噬于喉為惑,噬于陰為狐,噬于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之。”兩條經(jīng)文分別表現(xiàn)了本方脾胃虛弱及濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)表現(xiàn),正切中當(dāng)世之人為求速效,妄投寒涼損傷脾胃,飲食不節(jié),濕濁內(nèi)生,郁而化熱的病機(jī)。方中重用生甘草,其清熱解毒之力較強(qiáng),又不失補(bǔ)益中焦,解毒補(bǔ)虛;黃連、黃芩苦寒清降,燥濕解毒;干姜、半夏辛燥行氣以化濕;人參、大棗補(bǔ)中健運(yùn),以運(yùn)濕邪。李合國(guó)教授在臨證應(yīng)用時(shí),因患者寒熱錯(cuò)雜,中焦虛弱,濕熱蘊(yùn)結(jié),多將方中人參調(diào)整為太子參,取其清補(bǔ)之力,以補(bǔ)氣健脾,補(bǔ)益而不助生濕熱。

臨證時(shí),可根據(jù)患者病情隨癥加減。若濕熱明顯、口中有異味者,可加廣藿香芳香化濕;大便黏膩者,可加滑石粉、薏苡仁淡滲利濕,配合黃連、黃芩清熱燥濕,濕熱自從三焦分消;脾虛濕盛、熱候不顯、大便不成形者,可加麩炒白術(shù)燥濕健脾止瀉;同時(shí)易太子參為黨參,黨參性偏溫燥,用之可增溫中陽、健脾運(yùn)之力;脾虛失運(yùn),升降失司而見痞滿者,可加枳殼、厚樸,兩藥伍用行氣寬中除脹,復(fù)中焦氣機(jī)升降;脾虛生滯者,多見納呆納少、稍食即飽,輕者佐雞內(nèi)金,重者可再加焦三仙,以健脾和胃、消食化滯;中焦虛寒,見胃痛隱隱,綿綿不休者,可加炒白芍配合甘草緩急止痛,加桂枝溫脾散寒;若病程較久,見舌質(zhì)暗者,可少佐活血之品,加三棱、莪術(shù);化熱者,加丹參、牡丹皮;舌體兩側(cè)潰瘍明顯者,加龍膽草清瀉肝火;舌尖潰瘍或舌尖紅者,加丹參、淡竹葉清心火。

3 病案舉隅

患者,女,25歲,2018年4月23日初診。因“間斷口腔潰瘍10年,再發(fā)加重10 d”就診。患者10年來口瘡反復(fù)發(fā)作,少則單個(gè),多則四五個(gè),每用清熱瀉火藥,如菊花、竹葉泡茶飲,或口服清熱瀉火中成藥及維生素片,或局部噴灑西瓜霜、冰硼散,點(diǎn)涂口腔潰瘍貼片,收效甚微。10余天前因飲食辛辣后舌體兩側(cè)及下唇內(nèi)側(cè)出現(xiàn)黏膜潰破,遷延不愈。癥見：口中有異味,無口干、口苦,胃脘部痞塞,噯氣,餐后明顯,納一般,喜熱食,平素怕冷,眠可,大便偏干,小便正常,舌質(zhì)淡,有齒痕,中部苔厚微黃,脈弦滑,予甘草瀉心湯加減,處方：甘草片、太子參、柿蒂各30 g,厚樸20 g,黃芪、刺猬皮、枳殼各15 g,黃芩片12 g,干姜10 g,白及6 g,黃連片3 g,生姜3片,大棗3枚(去核),3劑。

2018年4月26日二診：患者舌體兩側(cè)潰瘍基本消失,僅余下唇有較大口瘡,亦可見創(chuàng)面較前變淺,疼痛減輕,余癥較前減輕,大便正常,舌質(zhì)淡,有齒痕,中部薄黃苔,脈弦細(xì)。效不更方,上方繼續(xù)服用3劑。

2018年5月2日三診：患者創(chuàng)面已愈合,無明顯不適,遂囑其停藥后進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。忌食生冷、辛辣刺激食物至少1個(gè)月。隨訪至今口瘡未發(fā)。

按語：本案患者為青年女性,病程雖久,但察其舌脈,濕熱之邪久伏于內(nèi),正氣未衰,因治療過程中妄投寒涼之藥,耗傷脾陽,邪正交爭(zhēng),而見中焦寒熱交錯(cuò)。治以辛開苦降、寒熱并用。選用甘草瀉心湯方切中病機(jī),方中甘草生用為君,用量在30 g及以上方能取效,結(jié)合患者病情,有濕熱之象,故用太子參取其清補(bǔ)之力,使其補(bǔ)益而不助生濕熱;加黃芪補(bǔ)氣健脾,托毒生肌,患者脾胃虛弱,口瘡久不愈合,可取一藥兩用之功;白及斂瘡生肌,促進(jìn)創(chuàng)面愈合;刺猬皮具有化瘀止痛、收斂止血、固精縮尿之功,促進(jìn)潰瘍修復(fù)[3]。另有研究發(fā)現(xiàn),刺猬皮中所含的主要成分角蛋白在成纖維細(xì)胞的增生及上皮再生中發(fā)揮著重要作用[4]。枳殼長(zhǎng)于行氣除脹,厚樸長(zhǎng)于下氣除滿,兩者相須為用,行中焦壅滯之氣,助解脾胃濕熱之困。柿蒂善降胃氣而止呃逆,《本草綱目》曰：“古方單用柿蒂煮汁飲之,取其苦溫能降逆氣也。”《金匱要略》提出：“所食之味,有與病相宜,有與身為害,若得宜則益體,害則成疾,以此致危。”故囑患者忌食生冷、辛辣,防其耗傷中焦陽氣,防其助生濕熱,飲食宜清淡、易消化。

4 小結(jié)

口腔潰瘍作為一種臨床常見的口腔黏膜病變,易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)。李合國(guó)教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),從寒熱錯(cuò)雜論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,臨床效果顯著。用藥期間及停藥后重視飲食調(diào)護(hù),可以縮短病程,減少?gòu)?fù)發(fā)。