214例新型冠狀病毒感染性肺炎患者的重點護理

孫雪蓮 葛琳 邢正濤 王長亮 高文慧

(首都醫科大學宣武醫院 國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100040)

新型冠狀病毒(Novel coronavirus)是以飛沫、接觸、氣溶膠傳播的一種傳染性、致病性極強的病毒[1]。新型冠狀病毒感染性肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)患者主要以發熱、咳嗽、乏力和肌肉酸痛為主要表現，亦有患者表現為咳痰、頭疼、咯血和腹瀉等[2]，重癥者可在短時間內出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒以及凝血功能障礙等，甚至死亡[3]。筆者就武漢協和醫院西院區傳染病房214例新冠肺炎患者的護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2020年1月27日-2月18日武漢協和醫院西院區傳染病房收治患者的基本情況、癥狀、病史、核酸檢測結果、影像學資料、氧療方式、治療方式和護理注意事項等資料。根據國家衛生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準[4]，214例患者中，確診病例189例，臨床診斷病例25例，重癥病例117例，危重病例24例。男性112例，女性102例；年齡29～91歲，平均年齡(58.59±13.66)歲；152例患者表現為發熱，多為低熱；咳嗽105例，多為干咳(90例)；65例患者有不同形式的呼吸困難；少數患者存在腹瀉(19例)、頭暈(15例)、納差(18例)等癥狀。肺部影像學資料顯示，62例患者存在雙肺斑片，44例患者雙肺多發磨玻璃影；34例患者有高血壓病史，22例患者有糖尿病病史，慢性病占26.2%。

1.2治療 所有病例的治療均以對癥治療為主，包括抗病毒、降溫、化痰、止咳、補液、保肝、營養補充、提高免疫功能等，必要時增加激素治療，嚴密監測異常化驗結果，及時調整治療方案。

1.3結果 經過積極的對癥護理，152例發熱患者中，74.0%的患者在一周內體溫維持正常狀態；19例腹瀉患者癥狀均得到改善；15例咳痰患者中，9例患者的癥狀在3周內消失。通過積極的氧療，67.4%的患者缺氧癥狀明顯改善，SpO2明顯提高。

2 護理

2.1病情監測與護理

2.1.1一般癥狀監測與護理 本組214例患者中，多數為低熱或不發熱，近半數出現咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，亦有少數表現為頭暈、腹瀉等癥狀。因此，我們密切觀察患者主訴癥狀的變化，嚴密監測生命體征，一般情況下，體溫4次/d，血壓1次/d，SpO21次/d，若有變化，隨時監測；協助醫師進行標本采集和化驗。同時注意對癥護理，如發熱患者監測體溫變化，當存在高熱現象并伴有細菌感染時，及時采取擦浴、冰敷等物理降溫方式，必要時遵醫囑予以藥物降溫；腹瀉患者觀察其大便的量、顏色、性狀，調整患者餐食營養搭配，保證食物溫度，必要時遵醫囑給予止瀉藥物；咳痰患者，采用叩背、體位引流等方式協助患者及時清除呼吸道分泌物，遵醫囑給予化痰藥物。

2.1.2缺氧癥狀監測與護理 呼吸道癥狀是新冠肺炎患者的主要臨床表現，30.4%的患者存在不同程度的呼吸困難，如喘憋、胸悶等，124例患者需要通過吸氧來改善缺氧癥狀。早期通過SpO2快速監測來識別缺氧現象；本組患者中，65例患者SpO2低于93%，最低為58%，前者可采用心電監護或動脈血氣監測，密切觀察其缺氧狀況變化并遵醫囑調整氧療策略。臨床實踐發現，經鼻高流量吸氧是改善缺氧最有效的方式，一般從雙腔鼻導管3 L/min開始，根據患者缺氧癥狀變化隨時調整吸氧濃度和吸氧方式；若鼻導管吸氧不能改善患者缺氧癥狀，或伴隨氣道干燥、痰液不易咳出，采用經鼻高流量濕化氧療，保證吸氧濃度的同時，維持恒定的溫度和濕度，但在吸氧過程中注意避免吸氧中斷而引起氣道濕化不足，必要時在床上排便。同時，及時協助患者咳嗽咳痰，通過霧化吸入稀釋痰液，避免胸部物理治療，采用體位引流促進痰液排出，必要時采用負壓吸引清除呼吸道分泌物。保持患者呼吸道通暢，是有效改善缺氧的前提條件，必要時可輔助通氣，一般僅存在呼吸無力時適用無創機械通氣，而伴隨痰液及分泌物較多時可酌情有創通氣。

2.1.3合并其它疾病患者的護理 新冠肺炎患者以老年人居多，214例患者中，60歲及以上的患者有108例。由于老年患者自身免疫力低下，且大多存在多病、共病現象，再加上多種藥物的毒副作用影響，患者往往會出現基礎疾病加重、肝腎功能損害等并發癥。對于合并糖尿病的新冠肺炎患者，激素治療可能引起血糖升高，注意評估患者血糖變化，按照一般情況和病情嚴重程度，遵醫囑控制血糖，對于重癥和高齡患者，適當放寬血糖控制目標，同時及時向患者解釋血糖控制的原則和方式，消除患者對于血糖值過高而產生的焦慮情緒。對于合并高血壓的患者，注意用藥護理，監測降壓藥物對患者病情的影響。護理過程中發現，有些患者的臨床表現與病情輕重程度可能存在不一致的情況，注意識別其病情的加重或減輕是基礎疾病的變化還是由于新冠肺炎感染導致的病情變化。

2.1.4危重癥患者的護理 給予24 h持續心電監測，每小時測量生命體征，每4 h測量體溫；為患者留置尿管，記錄每日出入量；留置胃管，提供腸內營養支持；保證各管路通暢且妥善固定。24例危重癥均存在嚴重的呼吸困難和/或低氧血癥，13例患者使用無創機械通氣，5例使用有創機械通氣。對于機械通氣患者，合理連接和固定管路，密切觀察呼吸機運行模式，呼吸機待機只用于更換密閉式吸痰管和病毒過濾器，禁止待機模式下吸痰。及時傾倒呼吸機管路冷凝水，防止發生呼吸機相關性肺炎。有創機械通氣患者始終保持床頭抬高30°，按需吸痰，吸痰前給予患者純氧2 min；及時清理口鼻腔分泌物每班至少1次，以保持患者呼吸道通暢，預防誤吸。積極配合醫生進行特殊治療的護理，如俯臥位通氣時做好管路維護和體位擺放；鎮靜鎮痛時，注意觀察循環、呼吸狀況，每2 h進行RASS評分；采用體外膜氧合治療時保持管路通暢和不間斷供氧，遵醫囑抗凝治療。

2.1.5化驗檢查指標監測 關注患者血常規檢測，如有淋巴細胞數量減少時，警惕肺部病變和嚴重并發癥出現[5]，重視異常化驗指標，如D -二聚體。本組1例患者入院時病情平穩，一般狀態良好，而D -二聚體>6 μg/mL，入院后患者病情持續惡化，血氧降至93%以下，缺氧狀態持續加重，后經氣管插管，呼吸機輔助通氣維持氧合。可見，早期的異常化驗指標在一定程度上提示患者預后，新冠肺炎存在許多病情突然急劇惡化的現象，應引起醫療護理同仁的關注，早期識別和干預。此外，觀察患者影像學檢查的變化，識別肺功能情況，及時提示醫生根據肺部影像變化調整治療方案。

2.2做好生活護理，預防并發癥 高質量的生活護理可幫助患者提升抵抗力，預防并發癥，從而縮短住院時間。由于患者處在隔離病房，且無陪護人員，護士實施生活護理不僅可以滿足患者基本生理需要，促進其康復，也可以帶給患者安全感、信任感和親切感。評估患者自理能力，不同自理能力患者提供不同方式的生活護理，鼓勵患者盡可能自主完成生活護理。在患者入院時，需進行壓瘡、跌倒/墜床、營養等風險評估，壓瘡高風險者預防性使用氣墊床，2次/d踝泵運動，以及每2 h協助患者翻身拍背或床上活動，同時避免肺部感染加重、靜脈血栓和其他并發癥形成。

2.3心理護理 新冠肺炎患者可能會面臨家庭聚集性感染而擔心家人身體狀況；或因獨自隔離、對疾病的未知、擔心疾病預后等產生孤獨、恐懼、焦慮多種負面情緒。密切關注患者心理變化，清醒患者鼓勵其表達負面情緒，盡可能多地傾聽患者訴求，給予患者適當的安慰和陪伴，為患者進行哀傷輔導；通過普及疾病知識提升患者安全感和戰勝疾病的自信心；協助患者每日與家人溝通，獲取情感支持；教給患者一些放松調節的方式，如簡易呼吸放松技術、正念冥想等。

3 消毒隔離管理

3.1區域管理 設置新冠肺炎確診和疑似患者專區，分區管理，做好人員出入把控，各區人員減少走動，物資分區發放。全部停止病房探視和住院期間運送物資，向患者及家屬解釋取得同意并簽署知情同意書，病情告知均采用電話方式遠程進行，如在出院、死亡的必要情況時，應告知家屬嚴格按照既定的出入病房路線至相應區域，避免家屬誤入清潔區域。

3.2消毒管理 合理配置清潔人員與設備，隔離病房及辦公區域的環境物表及地點應用2 000 mg/L含氯消毒液每日擦拭消毒4次；患者的痰液、尿液等污染物及被污染的地面、墻面、家具等應戴手套用浸有5 000 mg/L含氯消毒液的一次性抹布擦拭，然后進行常規清潔。患者出院或死亡后，嚴格進行床單位終末消毒，包括床邊桌椅、門窗、洗手池、衛生間等區域，使用2 000 mg/L含氯消毒劑進行沖洗、浸泡、擦拭消毒，并用過氧化氫含銀離子山諾士機噴灑消毒30 min或紫外線燈照射消毒30 min。對于死亡患者，應及時處理尸體，用5 000 mg/L的含氯消毒液棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開等所有開放通道，并用浸有5 000 mg/L含氯消毒液的雙層布單包裹尸體，由專用車輛運送至指定地點火化。新冠肺炎患者產生的醫用垃圾應隨時清理，避免堆積，采用雙層醫療廢物袋盛裝，噴灑消毒后，進行密封包裝，密封后禁止打開，應由專人管理、做好記錄，專車運送至專用地點進行處置。確診患者的診療護理盡可能使用一次性用品，使用專用的體溫計、血壓計和聽診器等診療器械并做到一用一消毒，采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min或擦拭消毒；心電監護儀、心電圖機等檢查器械，用2 000 mg/L含氯消毒液或75%酒精每日消毒或擦拭2次。

3.3隔離管理 疑似患者應單間隔離，確診患者可同室隔離。病區應劃分清潔區、半污染區、污染區，3區之間設置緩沖帶，并通過日常相互監督和管理督促，規范工作人員行為，尤其在穿脫防護用品的過程中，應嚴格分區和按序穿脫，每次穿脫防護用品區域內只能1人進行穿脫，完成后下一人方可進入。加強清潔人員、安保人員、送餐員及其他非醫護人員的消毒隔離制度培訓和管理。隔離區域應采用獨立的空調系統，關閉門窗；走廊及辦公區域與隔離區域不可有交叉氣流，可適當打開門窗通風。向入院患者進行健康宣教，要求患者在住院期間必須戴口罩，并限制患者的活動區域。

3.4職業防護 醫護人員應嚴格按照清潔區、半污染區和污染區各區域標準穿戴防護用品，按照手消毒→帽子→口罩→連體防護服→防護鞋套→隔離衣→手套→護目鏡→面屏的規范順序穿脫，每4 h更換防護用具，一旦防護用品被污染或出現使用意外時，應及時按照流程更換。在執行操作前后，使用75%酒精或含氯消毒液進行手套消毒。盡量選擇大小、松緊合適的防護用品，有條件時可在高危區域使用預防性敷料，或涂抹皮膚保護劑以預防器械相關壓力性損傷[6]。無論是否在崗，都要具備嚴格的防護意識，時刻規范佩戴口罩，減少相互接觸。注意補充營養和充足睡眠，增強自身抵抗力，同時注重心理上的自我調節和相互疏導，多與同伴進行溝通交流，通過記錄身邊感人和美好的事件，增加戰勝疫情的勇氣和信心[7]。

4 小結

COVID -19病毒傳染性和致病性極高，且目前尚缺乏特效藥物。隨著疫情的進展，難免會給大眾造成一定的猜疑和恐慌，也對醫療護理工作提出了重大挑戰。然而，在疫情面前，醫護人員仍要迎難而上，早發現、早隔離、早診治，用規范的操作做好隔離防護，用積極的態度、扎實的專業技能進行病情護理，用自己的耐心為患者提供人文關懷，在保護好自身的同時幫助新冠肺炎患者渡過難關，共同戰勝疫情。