簡短認知行為療法對冠脈搭橋術前合并抑郁患者的效果研究

喬爭爭 陳海燕 姜淑娟 李轉珍 李曙亮 田亞文 李黎

(1.河南科技大學第一附屬醫院心內科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學護理學院，河南 洛陽 471023；3.河南省洛陽榮康醫院心理咨詢科，河南 洛陽 471013；4.鄭州大學附屬洛陽市中心醫院，河南 洛陽 471000)

冠脈搭橋術(Coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠狀動脈疾病最常用與最有效的方法之一[1]。但手術作為一種應激事件，易引起患者一系列心理應激反應，其中抑郁是最常見的情緒反應[2]。認知行為療法治療輕中度抑郁的療效已經得到廣泛證實，且對于中度抑郁障礙的成年人來說，認知行為療法相比抗抑郁藥物來說是首選的治療方法[3-4]。但傳統的認知行為療法存在治療周期長，次數多，經濟成本高等不足[5]，近幾年國際上出現了簡短認知行為療法(Brief cognitive behavioral therapy,BCBT)，BCBT即采用認知行為療法的主要技術在一個較短的時間周期內進行結構化、操作較為簡單、相對較為集中、會談次數較少的心理治療方式[6-8]。其治療過程進一步簡化，一個療程通常為6～8次，護士或心理治療師均可以對患者實施并取得療效[9]。BCBT在治療失眠癥[10]和精神分裂癥[11]的患者中有較好的效果。鑒此，本研究運用BCBT對CABG術前抑郁患者進行干預，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年3月-2019月4日，選取我院CABG術前合并抑郁患者64例。利用計算機生成隨機數字法,將其分為干預組(n=32)和對照組(n=32)。納入標準:(1)首次行非體外循環下冠脈搭橋術。(2)具備手術指征且入院3 d及以后進行手術，患者健康問卷抑郁量表(Patient health questionnaire-9,PHQ-9)分數>5分，抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)評分為>53分。(3)無精神疾病，能夠進行正常溝通者。(4)知情同意,自愿參與。排除標準:(1)合并重要臟器疾病者。(2)急診手術者。干預組輕度抑郁23例，中度抑郁9例，男性22例，女性10例，平均年齡(61.06±10.95)歲，術前住院(9.94±4.81)d，平均總住院(23.16±4.92)d。對照組輕度抑郁28例，中度抑郁4例，男性24例，女性8例，平均年齡(61.34±9.39)歲，術前住院(11.56±4.2)d，平均總住院(27.94±9.88)d。對兩組患者年齡、性別、民族、婚姻情況、醫療保險、左心射血分數等一般資料進行比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 在正式實施干預前對49例已做過冠脈搭橋手術患者進行調查:平均住院時間為24 d，入院時至手術前平均住院時間為9 d，術后住院時間平均為14 d，心臟外科ICU平均監護時間為3 d。患者術前住院時間和總住院時間符合干預計劃的時間分配，可以進行干預。

1.2.1對照組 給予常規護理。(1)健康教育:向患者講解冠心病的基礎知識并指導患者進行有效肺功能鍛煉，見表1。(2)飲食指導:囑患者以易消化清淡飲食為主，少量多餐，不易過飽。(3)藥物指導:向患者介紹常用藥物作用、用法、不良反應及相關注意事項。(4)圍術期指導:對患者進行術前宣教(備皮、備血、常規皮試和術前準備用物及相關注意事項)和術后護理(體位、管道、呼吸管道)。

表1 肺功能鍛煉內容及時間

1.2.2干預組 給予常規護理和簡短認知行為療法操作方式，共包括6次干預，每次30～40 min，患者入院第1周為4次，以后每周1次。具體干預步驟，見表2。

表2 BCBT干預具體方案

1.3效果評價工具

1.3.1評價工具

1.3.1.1患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9) 由美國哥倫比亞大學于20世紀90年代中期開發，用于篩查和評估抑郁癥狀[12]。其中文版信效度良好，重測信度為0.934，Cronbach′s α為0.833[13]。總分范圍0～27分，共包括9個條目。每個條目的分值為0～3分，評分標準：5～14分為輕度抑郁，15～19分為中度抑郁，≥20分為重癥抑郁。

1.3.1.2抑郁自評量表(SDS) 由Zung[14]于1965年編制，用于衡量抑郁狀態的輕重程度及其在治療中的變化，特別適用于綜合醫院以發現抑郁癥患者。該量表有良好的信度和效度[15]。共包括20個條目，每個條目均采用Likert 4級評分制。分析指標為：粗分和標準分。將每個條目所得分值相加即得到粗分，粗分抑郁癥狀的分界值為41分。將得到的粗分乘以1.25后取整數部分即得到標準分，標準抑郁癥狀分界值為53分。SDS標準分>53分時提示患者存在抑郁情緒，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁63～72分，>72分為重度抑郁。

1.3.1.3健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36簡表) 該量表是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表[16]，主要用于≥14歲人群的健康評估，目前已成為世界上公認的、使用最為普遍的生命質量測工具。國內學者在一些人群中進行了適用性研究，證實其信度、效度且普適性較高[17]。共36個條目，包括8個維度和1個健康變化自評(不進行計分)：生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VI)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)。8個維度進一步歸納為軀體健康和精神健康兩個主成分。評分時先將各條目進行計分，再將所得分數轉換為0～100的標準分，標準分=(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×100。分值高低反應生活質量高低，得分越高者表明患者的生活質量越高，反之則生活質量越低。

1.3.2評價時間 分別于手術前1 d和出院前1 d對兩組患者采用PHQ - 9、SDS評估心理健康狀況，采用SF-36評估生活質量情況。

2 結果

2.1兩組患者干預前后PHQ-9和SDS評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后PHQ-9和SDS評分比較 分

由表3可見，干預前兩組患者PHQ-9和SDS抑郁總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后重復測量方差分析結果顯示，兩組患者PHQ-9和SDS總分隨時間變化趨勢不同(FPHQ-9(時間)=25.47和FSDS(時間)=43.72，P<0.05)。干預時間與干預方法存在交互作用(FPHQ-9(交互)=85.28，FSDS(交互)=111.53，P<0.05)，事后檢驗表明在干預后即術前1 d，干預組抑郁評分均明顯低于對照組(t=-10.831,P<0.001;t=-11.784,P<0.001)，差異有統計學意義。

2.2兩組患者干預前后SF-36得分比較 見表4和表5。

表4 兩組患者干預前SF-36得分比較 分

表5 兩組患者干預后SF-36得分比較

由表4和表5可見，干預前兩組患者SF-36中8個維度評分(P>0.05)差異無統計學意義。干預后干預組生理機能(PF)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1BCBT可減輕患者抑郁的程度 近年來，伴隨著冠心病逐年上升，CABG也逐漸增多。CABG能有效改善患者心肌缺血、缺氧狀態，但并不能有效改善患者身心狀態，而且疾病因素、手術創傷等所致應激反應也會加劇抑郁等負性情緒，影響患者術后康復[18]。術前抑郁心理不僅給患者造成無形壓力而且影響患者預后恢復，為家庭和社會都帶來沉重負擔。如果患者較長時間處在抑郁狀態，會對其身體、思想及人際關系造成有害影響，甚至會伴隨生理反應，如損害心血管和胃腸道功能及削弱免疫系統[19-20]。認知行為理論認為，當個體處于緊張狀態時將伴有心理與生理應激反應產生，如果在應激反應發生之前能有效緩解緊張狀態則可抑制心理與生理應激反應[21]。近年來基于認知行為理論的簡短認知行為療法被廣泛地應用在抑郁障礙的心理治療中[6,8,22]。國外多項研究證明，BCBT能夠改善認知歪曲[23-24]、提高患者整體健康狀況[25]、改善生活質量[23-25]。本研究運用簡短認知行為療法，對CABG術前合并抑郁患者在短時間內進行操作簡單，會談次數少，較為集中的干預，減輕了患者抑郁程度，使患者以良好的心態面對手術，滿足患者術前心理護理需求，節省了醫護人員時間。在抑郁評分上通過BCBT干預，結果顯示干預組患者抑郁總分顯著下降且低于對照組。隨著干預計劃進行，干預時間和干預方法存在交互作用，進行事后檢驗，結果示兩組患者抑郁評分在手術前有明顯差異，表明BCBT干預能夠有效改善患者抑郁程度。一方面可能與BCBT干預中認知重構有關，干預中將患者自我擊敗式的消極思維轉換為自我肯定式的積極思維，同時提高機體感知控制水平、舒緩患者抑郁情緒[26]。另一方面可能由于在一個較短的時間周期內進行相對較為集中干預有關。出院時干預組抑郁評分仍處于較低水平，表明至出院前干預效果持續較好。對照組患者出院時抑郁評分較術前抑郁評分有所降低，可能與術后心絞痛癥狀的緩解和心功能的恢復有關，這與李愛萍的研究結果相一致[27]。

3.2BCBT可改善患者的生活質量 本研究結果顯示，通過干預，患者在生活質量方面的指標，如軀體疼痛、生理機能、社會功能、情感職能、精神健康評分明顯高于對照組。一方面，由于BCBT中放松訓練轉移了患者對疼痛的注意力，減弱了患者對軀體疼痛的感受，同時隨著患者術后機體功能的恢復以及社交活動增加，軀體活動受限的生理機能得到改善，社會功能狀況及由于情感問題導致的職能受限也明顯隨之好轉。另一方面，BCBT改變了患者的不良認知，建立了合理認知模式，改善患者的抑郁程度，以積極樂觀的態度面對疾病，從而患者的精神健康狀況也變得良好。

綜上所述，BCBT能夠改善患者術前患者抑郁程度和術后生活質量，操作過程簡單易于醫護人員掌握和實施，有效節省醫護人員及患者時間且易被患者接受，值得在臨床上推廣。本研究不足之處在于：首先，由于時間等原因，筆者未能對本次研究所納入的患者進行出院隨訪，今后需要有進一步研究對此類患者進行隨訪以觀察干預后持續效果。其次，本研究的樣本量不夠充分，需要增加樣本量進行分析。