推動證據向實踐轉化(十五)變革維持的策略

顧鶯 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 張曉菊 陳瑜

(1.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102；2.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心上海市循證護理中心，上海 200032；3.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

循證護理實踐(Evidence-based nursing practice，EBNP)在健康衛生服務領域的重要性和產生的積極效果已被清楚地認識到，但卻不能普及于護理決策、臨床實踐活動和護理流程中[1]。澳大利亞Joanna Briggs循證衛生保健中心2016年更新的循證衛生保健模式認為，循證實踐過程包括證據生成，證據綜合，證據傳播，證據應用；證據應用(Evidence implementation)是將證據引入護理實踐活動，促進利益相關人群知證決策及維持質量持續改進[2]。證據應用是以實踐活動或系統發生變革為標志，個體層面、機構層面、外部環境層面的各種因素均可影響變革的過程及其長效維持，使其成為循證護理實踐中最具有挑戰性的環節。諸多臨床實踐者及循證實踐的研究者不斷探索如何促進變革維持的策略，如應用循證實踐概念模型識別障礙因素和評估循證實踐的組織機構準備度，以實施科學作為推進和維持以證據為基礎的臨床實踐的關鍵戰略，采取循環審查的策略促進實踐者個體行為的保持，或從系統層面思考如何維持變革等[1, 3-5]。本文作為復旦大學循證護理中心證據應用方法學文章系列的第十五篇，旨在剖析證據應用過程變革維持的意義，從理論與實踐的不同角度、從個體與系統的不同層面，闡述循證護理實踐最具挑戰的環節——變革維持可采取的策略及其方法，推動證據的臨床轉化。

1 變革與變革維持

變革(Innovation)，改變、改革，通常指改變事物的本質。倫敦皇家護理學院研究所的Kitson教授團隊提出的“健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(PARIHS)”在2016年更新為i-PARIHS[6- 7]，將其中的核心元素“證據(Evidence)”拓展為“變革(Innovation)”，這一概念的拓展，涵蓋了對變革理論的理解，且更加明確地指出了知識的特性將影響其在不同環境中的傳播和利用，證據轉化更需側重個體如何應對變革活動而非證據本身，證據應用于實踐的過程中，往往需要經歷適當的“裁剪”以適應特定情況，即明確的證據與已知的、基于實踐的知識相結合。

變革維持是指持續使用項目組成部分和活動，以持續實現理想的項目。其成果可持續使用，內容包含了確認、延續、維護和制度化[8]。一項對193名參加循證學習后學生其后續循證行為持續性的調查[9]結果顯示，只有少部分人會在之后的工作中繼續使用“證據”來指導實踐。在證據臨床轉化過程中，從患者層面，變革維持保證了患者所獲得的護理決策是謹慎、明確和明智地使用當前最佳證據來決定的，且所獲得的護理行為始終與最新、最嚴謹的證據相結合并最終享受到最佳臨床結局；從實踐者層面，變革維持可以推動循證實踐的持續開展，實踐者基于證據的行為得以保持；在組織層面，對醫療衛生促進領域的投資者希望投資帶來的是長期、有益的結果并在相關領域進行不斷的傳播，而并非完成一個“項目”，當資金結束后項目也隨之終結?，F有已被報道的證據臨床轉化案例中，大多僅呈現短期內的變革過程及成效，變革的后續維持鮮有報道，且大多證據轉化案例提到變革維持是極大的挑戰[10-13]。

2 促進變革維持的策略

2.1倡導以人為本的變革理念 證據在臨床的轉化即計劃實施的變革，可能需要調整或改變系統(醫療機構或病區)的組織架構，原有的工作流程、奉行多年的制度或常規可能需要重大修改甚至完全顛覆，臨床醫護人員固有的思維方式、心理模式和人際關系等可能面臨挑戰，需要投入更多的時間、知識和精力，而所有的改變都需要“人”去實施并驗證可行性。i-PARIHS模式中新增“變革接受者”作為該框架的核心元素，即認為在循證實踐中，“人”是關鍵核心因素，以人為本的實施策略是證據轉化成功與否的重要關注點[6]。變革接受者的角色包括員工、支持服務人員、患者以及直接參與證據轉化過程并受影響的人[14]，他們對證據轉化的意愿、與變革相關的知識和技能的掌握是變革過程及持續維持中的關鍵。組織機構以領導者為根本，需要找到一個好的負責證據臨床轉化項目的領導者；領導者要以臨床醫護人員為根本，一切以他們的感受為出發點，這樣才能激發其“內生動力”。

2.1.1以領導者為本 要維持變革的持續性，領導者的領導力和信念至關重要。有研究[15]指出，如果未參加過證據轉化的護理管理者，甚至可能成為該過程的主要障礙；但基于國內傳統護理文化觀念，護理管理者以專業領域中的專家角色去啟動創新和探索，也是負責醫療護理質量的行政領導，以領導力去推動創新和變革。醫療護理常規被認為是規避風險的、慢節奏的、合規的，而變革是醫療領域的“反文化”，是一種對風險感興趣、基于假設、節奏快、注重改進的變革文化[16]。成磊等[17]通過對15名護理管理者的訪談了解到護理管理者通過“使自己掌握循證護理的知識和方法”提高領導的可信度，可以鼓勵護士繼續使用循證護理方法來解決未來的問題。此外，護理有一種傳統的“床邊文化”，護士很少使用基于證據的概念來指導他們的決定，而是依賴于他們的經驗和傳統知識，主要因素之一是臨床護士缺乏好的領導者、引領者，這也造成了變革這項“不斷地重新想象可能發生的事情”在臨床不能長時間維持[8,18]。

2.1.2以員工(臨床醫護人員)為本 證據轉化通常會涉及原有護理工作流程的改變，新增環節或改變原有的護理方法，需要護士投入更多的時間、知識和精力去完成護理活動?！霸敢庾觥焙汀澳軌蜃觥眮碜訵einer的關于變革的組織準備度理論，分別指臨床醫護人員面對變革的“意愿”和“能力”[19]。 護士缺乏足夠的時間[20-21]、缺乏證據相關的知識和技能[13,22-23]是諸多學者提到的在推進證據臨床轉化的障礙因素。因此，從員工角度出發，使他們具備變革的意愿以及能力(知識和技能)是變革啟動并維持的主要策略。一項ICU腸內營養支持并發腹瀉患者的證據轉化項目中，針對護士“抵觸證據”，研究者站在變革接受者—護士的角度去思考是因“證據存在困惑(知識和技能不足)”還是因“證據帶來工作上的不便(工作流程不便捷)”出現“抵觸”，認真聽取護士的意見并共同協商制定培訓方案、優化工作流程[22]。Tun[24]認為調動護理人員積極性的最適當行動戰略是舉辦教育培訓，有助于提高并保持行為上的依從，并由護士長做激勵人心的演講以激發護理人員的積極性。

2.2采用PDCA循環促使行為保持 同質量管理秉承的PDCA(計劃Plan，執行Do，檢查Check，處理Act)原則一樣，證據的臨床轉化同樣不是一個階段性的項目?；谧C據的質量改進模式圖即以PDCA循環作為指導性方法，將循證實踐的理念融入其中，強調通過證據應用后的效果評價，對存在的問題轉入下一個循環的動態循證實踐過程[25]。PDCA循環要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的待下一循環去解決。變革的過程及效果能否維持取決于變革接受者基于證據的行為能否維持。循環的、定期的行為審查，使變革接受者從初期的“任務導向性”的行為依從，逐漸轉變為習以為常的、積久成性的思維和行為方式，變革相關的知識和技能也逐步內化，融入其個人的整體業務素質。而在此過程中，外部的力量也在幫助變革接受者維持其行為，如領導力的推進、工作流程的優化、物質和非物資環境的改善等。多個證據臨床轉化項目中，在經過變革實施后，護理人員基于證據的行為依從性顯著提高，但仍意識到需要開展長期的、循環的護士行為審查作為維持變革效果的主要策略[10-11,26-27]。虞露艷等[28]將小兒外周靜脈導管敷貼固定和更換的證據在臨床進行轉化，進行了2輪PDCA的質量審查，護士基于證據的行為依從性持續提高，患兒的結局指標如導管留置時間、意外拔管的發生率生持續改善。此外，在中心靜脈維護及移除[29-31]、兒童保留導尿管維護[32]、ICU患者早期主動活動[33]等證據臨床轉化過程中，經過2輪PDCA循環，可促使醫護人員行為逐漸改善并固化。在變革過程中，項目團隊應持續評估實踐行為，對變革采納持續監控，可幫助及時調整干預措施來推動后續實踐。澳大利亞一項對9所醫院跌倒預防證據轉化的研究[4]表明，通過定期進行臨床審查和反饋有助于改進和維護基于證據的最佳實踐標準。使用反饋是許多質量改進過程的核心，反饋可以讓臨床實施者對自己的表現進行反思，以鼓勵改善所需的任何改變。定期收集確定的數據向質量控制委員會反饋并接受質量審查，并進行質量改進。

2.3證據植入

2.3.1政策或制度層面的植入 Harvey等[34]指出循證實踐從一個面向任務的活動發展到了一個整體的、有利的行動，強調評估、后續行動和可持續性是實施成功的關鍵因素。但現實是實施項目缺少后續行動，或沒有適當的結果來評估執行情況，導致從業人員擔心證據的獲取可能無法持續。建議一旦依據EBP過程進行實踐變革，必須對變更結果進行評估，建立基于證據的護理規范及相應護理質量控制指標有利于證據持續維持和傳播[35]。

一項對危重新生兒鎮痛方案的調查[36]中發現，臨床使用的疼痛評估表與現行指南推薦不一致，部門內也未就如何有效識別和評估新生兒疼痛方面提供“金標準”，使得護士很少執行新生兒疼痛評估或評估的方法不準確。因此，項目團隊在通過文獻檢索，確定了一份基于證據的新生兒疼痛管理臨床指南，使用了指南中推薦的Withdrawal assessment tool(WAT-1)作為臨床統一評估工具，并將其納入疼痛評估護理政策中，政策里還規定了如何根據新生兒的臨床狀況、程序、敏銳度和規定的鎮痛劑來確定評分頻率，使得評估的可執行性更清晰。WAT-1評估工具成為了該醫院新生兒阿片類藥物治療管理的標準方法的一部分，并作為新生兒重癥監護病房的質量指標進行審查從而使變革持續。比較研究和閱讀科研文獻，護士們也更愿意采納機構組織以政策和工作程序的形式傳授給他們研究知識。劉興紅等[37]以Donabedain提出的“結構-過程-結果”三維醫療護理服務質量評價模式，從循證實踐指南等文獻中提取失禁性相關性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)護理相關證據，構建IAD護理質量評價指標，為臨床IAD的預防及護理質量改善提供標準。該指標體系的臨床應用，將從醫院制度層面引導臨床護理實踐行為改善的方向和重點，促使個體層面在較長一段時間內始終會為了達到質量標準而維持其行為。

2.3.2開發嵌入證據的臨床護理決策支持系統 臨床決策支持系統(Clinical decision support systems，CDSS)是指利用人工智能技術和計算機的信息存儲、提取及精準的邏輯推理運算功能模擬醫護的診療護理思維，幫助醫護作出快速診斷和治療決策[38]。Sim等[39]進一步提出了循證CDSS(Evidence-adaptive CDSS),并總結了構建循證CDSS的5大關鍵要素，其中一條是“收集臨床證據并整理為計算機可解釋的格式”。基于知識的臨床決策支持系統，它可以將臨床指南等文獻中的醫學知識有效轉化為規則、框架、流程等計算機可以處理的形式，為臨床工作者提供決策依據[40]。循證CDSS將臨床指南作為知識來源，將證據嵌入臨床醫療及護理信息系統，促使證據有效地在臨床實踐中進行轉化。澳大利亞一項結腸術后患者營養護理的證據臨床轉化項目中[26]，研究者將指南推薦的營養不良篩查工具嵌入到電子入院風險篩查，在門診或入院時為所有患者完成篩查；嵌入了餐飲軟件為所有直結腸癌術后患者提供警報，以確保遵循指南建議的提供術后口服補充劑；結果表明，在識別高風險患者和指導針對患者的建議方面，CDSS可以提高對推薦護理標準的遵守程度，這樣的系統更有效促進臨床實踐持續改進。

Harrison等[5]基于糖尿病低血糖管理指南制定工作流程，將其嵌入電子病歷并構建CDSS，當護士輸入一個低血糖值時，CDSS被激活，自動為護士導航至嵌入的低血糖管理流程的下一個步驟，多次反復地使用該CDSS，使護士基于指南的低血糖護理管理實踐成為一種常規性行為。臨床護理信息系統是護理人員進行醫囑處理、制訂護理計劃、記錄護理行為的工作平臺，利用智能提醒、流程管控，讓證據滲透入護士的日常工作流程中；CDSS是以整合證據資源為前提，建立最佳護理實踐知識庫并將其植入臨床護理信息系統，通過程序式的工作步驟，促使醫護人員遵循并逐漸讓變革成為常規工作流程[41]。

2.4激勵和獎賞 管理學理論認為，如果沒有組織成員堅持不懈的努力，就不會實現任何組織目標。證據臨床轉化是一個逐步推進、不斷完善、往復循環的過程，需要較長周期，員工期待看到有價值的成功和漫長的耗費精力的過程形成了一對矛盾。項目團隊產生的承諾和熱情與成功的證據臨床轉化有關，當面對日常責任和壓力時，這種興奮感往往會減弱，這是許多醫療專業人員不能始終如一地提供循證護理的原因。變革環境有無激勵和支持、創造愿景來幫助創建有利于變革的環境被認為是變革能否成功并維持的重要促進因素[19]。

經典的行為改變模型有助于幫助與EBP相關的臨床行為改變[42]。美國行為學家Skinner的行為強化理論提出，學習的功能是用于改變人的外顯行為；行為的改變是個體對環境中的刺激起反應的結果；激勵的過程就是修正行為的學習過程，正強化是對某種行為給予肯定和獎勵，使這個行為得到鞏固、保持和加強?！瓣P鍵業績指標”考核法(Key performance indicator，KPI)是企業績效考核的方法之一，現在被應用于護理工作的評價[43]。管理者可以依據KPI設立變革相關行為指標，監測護理質量、勝任能力、患者滿意度等來考核基于證據的實施行為并給于公平的獎勵，有助于變革的持續開展。

3 討論與建議

3.1變革維持需更注重證據的剪裁 證據在臨床轉化前因針對實施環境進行因地制宜的篩選，在制定變革措施時也要考慮證據的“剪裁”，其原因是“考慮到前瞻性確定的變革障礙而制定的改善專業實踐的戰略”[44]。轉化的證據是否在客觀條件和成本上具有可行性、適宜性、有效性及臨床意義是變革能夠順利實施并維持的關鍵要點。國內護理人員關于成人IAD預防及管理[45]、ICU患者身體約束[46]、兒童中心靜脈導管維護[30]、兒童外周靜脈敷貼固定和更換[28]等證據應用項目顯示，經過裁剪的證據與臨床實踐環境有較好的適配度，在保證適宜性的前提下，才有可能將變革維持下去。

3.2變革維持更強調“自上而下”的管理思維方式 “自上而下”與“自下而上”是管理工作的2種思維方式，主要包括資源、決策權在組織內部各部門的配置、自主性及部門之間協調機制的選擇。“自上而下”是指由高層管理部門進行決策、資源配置、協調部門之間的矛盾等。促進變革維持的策略中，無論領導力、創新和發展的信念，以變革接受者為中心的制度流程、證據在制度或政策層面的植入以及投入資源開發智能化的臨床決策支持系統、激勵政策等，都需要在戰略規劃層面，自上而下地統籌人、財、物方面的資源，進行合理配置。當然，變革的程度和涉及的范圍決定了自上而下的力度和層級。一項在泌尿外科開展的兒童保留導尿管維護的證據轉化項目中[32]，變革的維持通過再造尿標本留取流程、修訂專科護理常規并將“提高尿標本留取的規范率”作為科室監控質量指標，以科主任及護士長作為“上層”進行規劃并貫徹至“下層”即科室內的醫護人員。當變革內容涉及組織機構層面，如構建有效的信息和通訊系統、跨部門或跨團隊的網絡及院級制度或流程的更改時，則需要更高的“上層”來進行戰略規劃，并通過溝通與教育、個人與團隊目標設置、激勵與獎懲體系來自上而下地貫徹落實。相較于“自下而上”的管理思維，“自上而下”對變革的維持、固化、常態化更具優勢。

3.3變革維持更需要不同學科的交叉融合機制 在i-PARIHS框架中，變革接受者維度的團隊層面，良好的專業間合作被認為是證據成功轉化的促進因素之一[19]。證據臨床轉化所在場所是否擁有多學科合作的文化氛圍及工作流程、是否有多學科團隊成員加入變革過程是循證實踐準備度測量的重要方面[47]。如果說變革接受者的承諾和意愿在證據臨床轉化的初期是為變革啟動不可缺少的內在動力，那么學科之間的溝通協調及合作協同是維持變革過程的關鍵要素。新生兒重癥監護病房中實施基于指南的阿片類藥物撤除方案以改善疼痛管理、減少藥物戒斷綜合征的證據臨床轉化過程中，護士和醫生共同確定方案并在臨床工作中相互提醒，完成完整的疼痛評估；多學科查房機制提高了醫護人員行為的一致性[36]。專業間的協作使被認為可提供更有效的疼痛護理[48]，而患者結局的改善則可正向推進并維持變革的過程。構建基于證據的護理知識庫并植入臨床護理信息系統以引導臨床醫護人員的變革行為，開發具有臨床適用性、科學性并符合醫院制度的工作流程，需要護理學、醫學及信息學的學科間交叉合作[49-50]。

證據臨床轉化帶來的變革在改變客觀世界中有形和無形的環境要素的同時，也在改變所有牽涉其中的利益相關人群主觀層面的視角、信念和態度。醫療服務領域變革發生目的是持續提高臨床實踐的過程質量及目標人群的結局，變革維持策略的制定也應當從變革的目的出發，聚焦置于循證實踐核心的證據及變革接受者，多重環境及多學科的交叉融合，促進證據在臨床的成功轉化。