作業治療對惡性腫瘤患者生活質量影響的研究進展

段毅楠，曹洪麗

1.首都醫科大學北京康復醫學院，北京市 100144；2.首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京市 100144

惡性腫瘤是一種嚴重影響人們生活健康的疾病，近年來其發病率呈逐年上升趨勢；但由于及時有效的診斷方法和治療手段，其死亡率逐年降低[1]。被診斷為惡性腫瘤的成年人五年存活率為62%[2]，青少年和兒童可達80%[3]。雖然存活上升，但因惡性腫瘤本身以及常規治療如手術、化療等產生的不良反應和并發癥都會嚴重影響患者的生活質量[4]。作業治療作為一種可以改善患者功能障礙進而使其回歸社會的治療手段，對于患者的生活質量提高有顯著的效果。

1 惡性腫瘤與生活質量

1.1 腫瘤患者生活質量現狀

生活質量又可稱為生命質量、生存質量，它是指個體生理、心理、社會功能三方面的狀態評估，是評估醫療保健服務有效性的重要指標。與正常人相比，腫瘤患者由于生理或心理上的困擾，生活質量常處于中等偏下水平[5]。例如乳腺癌根治術后患者，雖治療頗有成效，但患者尤其是年輕女性會出現自卑、抑郁等情緒，嚴重影響其生活質量與康復速度[6]。有生育需求的宮頸癌患者常常會因為生殖關注度高、婦科問題多、社會支持少等問題導致身心健康狀態差，從而影響生活質量[7]。骨腫瘤患兒由于腫瘤侵犯運動系統導致患兒活動障礙，引起劇烈疼痛，處于求學階段的患兒不論是截肢術還是保肢術，都可能休學或輟學，影響未來的職業道路[8]。

1.2 常用量表

評估腫瘤患者生活質量常用的量表包括通用生活質量評估量表、癌癥特異性生活質量評價工具和特定癌癥生活質量評價工具。

通用生活質量評估量表包括世界衛生組織生活質量簡表(the World Health Organization Quality of Life,WHOQOL-BREF)和健康調查簡表(Short-form 36-item Health Survey,SF-36)。

癌癥特異性生活質量評價工具包括歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Questionnaire-QLQ,EORTC QLQ-C30)、癌癥治療功能評估問卷(Functional Assessment for Can-cer Therapy-General,FACT-G)、癌癥生存者生活質量問卷(Qual-ity of Life-Cancer Survivor Questionnaire,QOL-CS)、成年癌癥生存者生活質量問卷(Quality of Life in Adult Cancer Survivors Scale,QLACS)和癌癥康復評價簡表(Cancer Rehabilitation Eval-uation System-Short Form,CARES-SF)。

特定癌癥生活質量評價工具包括歐洲癌癥研究與治療組織(The Europe Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)宮頸癌患者生活質量問卷(EORTC Quality of Life Ques-tionnaire Cervical Cancer Module,EORTC QLQ-CX 24)、癌癥治療功能評價系統宮頸癌量表(Functional Assessment of Cancer Therapy General/Cervix,FACT-G/Cx)、EORTC QLQ-C30、卵巢癌癥生命質量測定量表(Functional Assessment of Cancer Thera-py-Ovary Cancer,FACT-O)、乳腺癌特異性量表(EORTC QLQ-BR23)、頭頸癌生命質量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head&Neck Cancer,FACT-H&N)、健康相關生命質量評估量表(Health Related Quality of Life,HRQOL)、華盛頓大學生命質量評估量表(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL)。

2 作業治療對影響惡性腫瘤患者生活質量因素的作用

2.1 疼痛和運動功能受損

腫瘤患者由于疾病本身造成的組織損傷或者治療帶來的并發癥都會經歷疼痛和運動功能損傷。有34%的惡性腫瘤患者訴說自己經常出現疼痛，而50%的乳腺癌患者在手術后6～12 個月會出現關節活動度(range of motion,ROM)障礙[9]。生理功能障礙出現時，患者常常會擔心是否為癌癥復發從而產生很多心理困擾[10]。作業治療師應評估這些問題對生活質量帶來的影響，從而進行針對性訓練，如乳腺癌手術后上肢肌肉組織損傷引起疼痛和ROM 障礙，作業治療師設計訓練方案，通過適當的有氧運動和力量訓練來強化肌肉，可以有效減輕疼痛[11]。同時針對心理問題，治療師應進行焦慮控制、放松訓練、小組集體治療等方法改善患者心理狀態，進而提高生活質量。

2.2 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)下降

ADL 包括基本日常生活活動能力(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活活動能力(instrumental activi-ties of daily living,IADL)，是人們為了滿足日常生活需要以及精神需要所必須完成的一系列活動。在接受調查的997 例癌癥患者當中，48%存在ADL障礙[12]。這些障礙會導致患者生活不能自理，生活質量下降，成為家庭的負擔[13]。為了提高ADL，作業治療師首先應進行量表評估，如采用Barthel 指數或功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure,FIM)對現有功能水平進行評估，找出不足并進行針對性訓練。例如，由于關節活動度障礙導致無法穿脫衣物鞋襪，作業治療師可以指導患者利用健側手進行代償或利用一些輔助器具如系扣器、鞋拔子進行輔助。對于ADL 嚴重受損的患者，作業治療師要做好家屬的宣教，同時告知患者及家屬正確的護理方法[14]，以最大限度維持患者現有的ADL水平，使其生活質量不再下降。

2.3 耐力缺陷和疲乏

對于直接影響心肺系統的癌癥(如原發性或轉移性肺癌)和不直接影響心肺系統的癌癥，運動耐力降低和心肺功能降低均已得到充分證明，涉及切除肺組織的手術通過限制氧氣的擴散能力直接影響運動耐力，但其他類型的手術也可能由于長期臥床休息和身體不適而嚴重影響心肺系統功能[15]。幾乎所有患者在治療的某個節點都會出現疲乏，且不能通過休息或睡眠緩解[16]。耐力的下降會使患者無法完成一些簡單的日常生活活動，造成生活質量下降。作業治療師可以通過耐力訓練如肌肉的持續小負荷強化提高肌肉的耐力，同時告知患者正確的呼吸模式，增加胸廓活動度或者利用呼吸訓練器來提高心肺耐力。同時作業治療師也可以設計一些方法來降低患者日常生活中的能量消耗，如設計一個與廚房臺面高度相當的椅子使患者可以坐著準備食物[17]。這些作業療法都可以有效代償由于惡性腫瘤造成的耐力缺陷，從而提高生活質量。

2.4 環境障礙

患者進行作業治療的環境會影響患者日常生活活動的參與度。無論是進行姑息治療沒有一個安靜舒適的環境[18]，還是患者在身體功能受損的條件下無法適應家庭環境進行必要的日常生活操作，都會嚴重影響患者的生活質量。因此為減輕患者的病痛，并使在家中的作業療法可以取得較好的成效，對患者家居條件進行環境改造設計是作業治療師義不容辭的責任[19]。如老年惡性腫瘤患者跌倒的概率相較于正常人大幅提高，作業治療師在患者回歸家庭之前要去患者的家里進行實地考察，并對存在問題的地方提出改造意見，如地面增加防滑墊，門廳增加照明，浴室增加把手，沙發的軟硬度要合適，門前門檻要降低等[20]。

2.5 焦慮、抑郁等心理問題

惡性腫瘤患者大多有明顯的心理變化，表現為不同程度的焦慮、抑郁，甚至有些患者會出現嚴重的精神問題。在對惡性腫瘤患者心理狀況的研究中發現[21]，患者出現強迫癥狀、焦慮、抑郁、敵對、恐怖偏執等癥狀的概率均高于國內的正常標準。患者常擔心自己的健康問題，同時也會擔心自己的家人會不會受到自己的影響，長此以往將會對患者的生活造成巨大的壓力[22]。目前針對于患者的心理問題，作業治療師可以為患者設計多個患者參與的活動，以達到患者之間的交流與互助。同時可以利用一些心理療法例如情緒疏導、認知療法、行為訓練療法、結構心理干預療法等恢復患者的心理健康[23]。

2.6 淋巴水腫

淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙而滯留在組織中引起的水腫，多發生于四肢，但也可發生在面部、頰部、頸部及外生殖器等部位。這種病會使得肢體腫脹、組織纖維化、僵硬、活動度受限，造成肢體殘疾[24]。作業治療師可以幫助患者識別有意義的活動，并進行活動修改使患者可以成功完成。同時使用壓力管理和放松技術來降低與淋巴水腫相關的焦慮，并解決與身體形態變化有關的問題。例如乳腺癌患者通過鍛煉、按摩和壓力衣加壓管理淋巴水腫可更輕松地執行日常生活活動。作業治療師還應對患者進行淋巴水腫的教育，包括識別可能加劇腫脹風險的活動，并進行適當的活動調節，減少不必要的能量消耗，掌握自我按摩的手法以及充血療法對腫脹的處理方式。

2.7 職業和教育的回歸受損

很多成年人受到惡性腫瘤的影響會出現不同程度的認知障礙，表現為記憶力下降、注意力不集中、言語障礙、知覺障礙、基本生活操作能力喪失(例如不會算賬)等[25]，這都使得患者無法回歸自己以往的工作。身體功能障礙的體力工作者同樣喪失工作的能力，這些都嚴重影響患者的生活質量。對于職業受損的成年人，作業治療師應首先評估其回歸原有職業的可能性，對于能夠回歸原有職業的輕度認知受損的患者可以進行不同的認知策略來適應或補救受損的記憶和注意力，如反應時訓練、長短記憶訓練、強化訓練、言語訓練、無錯性學習等訓練，或者依靠外界輔助用具，如記憶力下降的患者可利用記事本、便利貼、藥物提醒、待辦事項等來防止遺忘[26]。輕度身體運動功能損傷的患者可在治療師的指導下進行功能恢復訓練。而無法回歸原有職業的重度損傷患者，作業治療師應在維持其現有能力的情況下幫助其找到適合的職業，如身體運動功能障礙的患者可以選擇從事腦力或文案工作。在作業治療師的介入下，患者返回工作崗位的比率得到提升[27]。

據統計[28]，50%青少年惡性腫瘤患者由于認知障礙無法得到正常的教育，嚴重影響日后的生活以及未來的職業。作業治療師應在改善疾病狀況的同時，根據每位患者的需求與教育機構進行商榷，盡早為患者提供教育，同時可以借助社區模式對幸存者進行自我管理教育，并借此機會與長期隨訪的癌癥診所和社區機構建立新的合作伙伴關系，以幫助年輕幸存者轉變為成年角色，維持其生活質量[28]。

3 目前作業治療實施存在的問題與解決方案

在基于作業治療對生活質量影響的眾多文獻中，作業治療的主旨是支持患者回歸家庭與社會，是以患者的個人愿望為中心的一門學科。雖然作業治療對于惡性腫瘤患者的生活質量有明顯效果，且目前國外已將作業治療應用于惡性腫瘤患者的康復治療過程中，但國內仍少有報道，原因如下。①腫瘤治療模式[29]：目前腫瘤治療的主要手段還是藥物和手術，以延長患者的生命，很少關注患者的生活質量。在這種模式下，醫生和患者缺乏康復意識，作業治療難以得到發展。②作業治療的普及程度：康復在我國仍是一門很新的專業，大眾對于康復的認識還很模糊，甚至在偏遠地區的患者不知道還可以尋求康復，康復的普及度限制了作業治療的實施。③作業治療師的受教育程度[30]：很多康復治療師沒有經歷過系統的有關腫瘤康復的訓練，無力實施相關的作業治療。④沒有獲得作業治療的途徑：雖然現在三甲醫院都設立康復科，但是在偏遠地區，仍然缺少康復科室。

基于此，解決方案如下。①教育患者：將作業治療對于生活質量產生的影響與重要性向患者普及。②教育作業治療師：可以提高康復治療師的就業標準，也可以參考國外設立更多作業治療學博士學位，以加強作業治療師的教育水平，從而確保患者接受的作業治療水平[31]。③康復建設：加快偏遠地區的康復建設，滿足每位患者的康復需求，同時應繼續增加對于腫瘤康復的研究。

4 小結

對惡性腫瘤患者實施作業治療可以有效改善由于腫瘤本身或者相關治療帶來的疼痛、ADL 障礙、淋巴水腫、心理問題、環境障礙等問題，從而提高患者的生活質量。在新醫學模式的影響下，廣大研究者依據癌癥患者的特點，制定相應的作業治療措施，對康復階段的惡性腫瘤患者進行全方位的教育指導與康復訓練。可以參考國外已經趨向成熟的作業治療模式[32]，再結合我國本土特色創建符合我國國情的腫瘤康復模式，使作業治療成為腫瘤康復中不可缺少的一環。

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