上海市社區康復資源分析

上海市衛生和健康發展研究中心（上海市醫學科學技術情報研究所），上海市 200031

目前，世界上正面臨著健康和人口變化的新挑戰：人口老齡化加深、慢性非傳染性疾病患病率增長以及傷害的影響不斷加重[1-4]。這些衛生、社會和經濟影響使得政策制定者不僅只關注醫療衛生服務，同時需要關注功能的維持、提升，以及生活幸福[5]。據估算，74%的傷殘損失健康生命年(years lived with dis-ability,YLDs)可以通過康復改善。但在我國，康復資源較為缺乏[6]，而對康復的需求還在持續不斷增長[7]。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)指出，初級衛生保健是需要長期康復人群的關鍵平臺[1]。

本文旨在針對上海市社區衛生服務中心康復護理資源現狀開展調查，并與部分經濟合作與發展組織(Organization for Economic Cooperation and Develop-ment,OECD)國家進行對比，以期摸清本市社區康復資源情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

《醫療機構調查表》由課題組設計。上海市人口數據來自《2018 年上海統計年鑒》[8]。上海全市與全國數據來自文獻[6,9]。OECD 國家數據來自WHO 數據庫[10]和OECD 數據庫[11]，由于數據可獲得性原因，部分OECD國家數據時限早于2017年。

1.2 方法

1.2.1 調查方法和工具

2018 年12 月7 日至20 日，課題組在上海市開展調查，覆蓋全市16個區所有社區衛生服務中心，共計247 家。以電子郵件形式將《醫療機構調查表》發至16個區衛健委，由衛健委下發至其區內所屬每一家社區衛生服務中心，社區衛生服務中心填寫紙質調查表。調查內容包括機構性質、類別、人員及床位情況、為60歲及以上老人開展服務情況等。人員及床位情況包括康復、老年護理、安寧療護等資源情況。為60歲及以上老人開展服務情況為上海市長期護理保險42 項服務項目。數據時限至2017 年底。調查表于2018年12月20日前全部回收。

1.2.2 質量控制

發放調查表前，對全市16個區的調查負責人員進行培訓，確保能夠充分熟悉調查表內容。調查過程采取三級質控的方式。一級質控：由調查人員自查，主要檢查調查問題與答案的匹配情況。二級質控：由16個區的調查負責人員進行，主要檢查機構是否遺漏、調查內容缺項漏項等情況，不合格的調查表予以退回復查或者補充信息。三級質控：由課題組成員對全部回收的調查表進行抽樣檢查。

1.2.3 數據錄入及整理

調查結束后，錄入數據，初步形成數據庫。為盡量減少回答和輸入過程中出現的數據缺失或數據有誤的情況，對數據進行整理，保證數據準確性。數據整理包括：①修正或刪除明顯的輸入錯誤，如負值；②缺失數據的補充，無法補充的空格填補為“NA”。

2 結果

2.1 人員

截至2017 年底，上海市社區共有醫師12 960 人、護士12 166 人，醫師略多于護士；康復醫師152 人，康復治療師597，為康復醫師的3.93 倍。每千戶籍人口和每千戶籍老年人口的康復從業人員數見表1。

部分OECD 國家每千人口康復治療師超過2 人/1000 人，如挪威、盧森堡、德國、芬蘭、比利時等；較低的也處于0.5 人/1000 人左右的水平，如英國、匈牙利、奧地利、日本等。上海市及我國每千人口康復治療師數遠遠偏低，全市僅為0.15 人/1000 人(戶籍)，我國僅為0.004 人/1000 人，即每100 萬人口分攤4 名康復治療師。見表2。

表1 社區每千戶籍人口、戶籍老年人口的康復從業人員數(人/1000人)

表2 部分OECD國家康復治療師數及我國情況(人/1000人)

2.2 床位

截至2017 年底，上海市社區共有床位17 484 張，其中護理床位10 979 張(62.79%)；康復床位1425 張(8.15%)。每千戶籍人口、戶籍老年人口的床位數、護理床位數和康復床位數見表3。

表3 社區每千戶籍人口、戶籍老年人口床位數(張/1000人)

與部分OECD 國家比較，上海市全市、社區每千人口康復床位數低于德國、法國、匈牙利等國家，但高于美國、韓國、芬蘭、丹麥等國家，處于中等偏下水平。見表4。

表4 上海市與部分OECD國家康復床位數(張/1000人)

3 討論

康復服務需求主要來自三類人群。一是老年人群。老年人高發病率的高血壓、糖尿病、關節炎、心腦血管病和呼吸系統疾病等均為康復治療的主要病種。隨著本市人口老齡化、高齡化程度的不斷加深，需要康復服務的失能及部分失能老年人也日益增多。二是殘疾人群。康復服務通過協調地運用各種措施，最大限度補償殘疾人功能缺陷，釋放潛在勞動力，使其重返社會，提高生活質量，減少自身、家庭和社會負擔[12]。三是慢性病患者，我國慢性病患者中80%需要康復治療[13]，而現有醫療機構的康復資源嚴重不足，大量患者得不到及時規范的康復治療和功能訓練。

上海市人口老齡化、高齡化問題十分嚴峻。截至2017 年底，戶籍60 歲及以上老年人口為481.61 萬人，較2016 年增加23.81 萬人。老年人占戶籍總人口比例為33.10%，自2015 年首次突破30%后進一步增長，老齡化程度進一步加深。失能失智老年人(輕度到重度)占60歲及以上老年人口比例高達14.6%，其中完全失能老年人占4.8%[14]，據此推算得出全市失能失智老年人口為70.32萬人。

根據第六次全國人口普查和第二次全國殘疾人抽樣調查，獲得康復服務的殘疾人約占殘疾人總數的14.92%[15-16]。2018 年上海市共有殘疾人14 623 780人[17]，而目前只有16.7%有康復需求的殘疾人能得到康復服務[18]。按此比例推算，還有121.82 萬人需要康復服務。

根據2013年國家衛生服務調查，慢性病患病率為24.52%，且隨著年齡增加顯著上升[19]，其中80%的慢性病患者需要康復治療[13]。按照2017年末上海市常住人口2418.33 萬人進行推算，全市需要康復服務的慢性病患者數達474.38 萬人，其中344.45 萬人為老年人口。

有研究指出，機構式康復的人均費用約為100 美元，僅覆蓋20%的康復對象，而社區康復人均費用僅9 美元，卻覆蓋80%的康復對象[20]。可見在社區開展康復服務費用較低，受益人群較廣。社區康復是社區衛生服務的基本內容之一，《上海市社區衛生中心基本服務項目目錄》中將8 項社區康復服務列入社區衛生服務中心141 項基本服務項目之中。目前，上海市社區康復發展不充分，資源較為缺乏，服務供給規模相對較小，供需不匹配，供給方面存在著康復人員、床位少等問題；需求方面則存在著康復需求不斷增長、康復意識不足等問題。面臨著的發展瓶頸也預示康復行業有較大的潛力。

2017年出臺的《上海市康復醫療服務體系發展規劃(2016-2020)》，圍繞著“建體系、擴隊伍、立機制、增能力”，力爭在5年內初步形成符合疾病發展特點的分層次、分階段的全程康復醫療服務體系。《上海市康復醫療服務體系發展規劃(2016-2020)》中提出“恢復期康復醫療機構以基層醫療衛生機構為主，提供以門診、上門服務和居家為主的社區康復訓練與指導，開展健康教育與宣傳，銜接康復、護理與養老。”雖然康復是基層衛生中的關鍵環節，衛生主管部門通常將預防及醫療服務放在更優先的位置上[21]，而社區康復通常缺乏強有力的領導和規劃[22]，對社區康復在人群健康中所起的作用認識不足，導致康復常常缺乏足夠的籌資，進一步限制有需要的人群在社區獲得康復服務。WHO《衛生體系中的康復：行動指南》[23]提到如何發展、實施康復。首先，確保康復的內容被整合進衛生規劃和籌資過程中，以及被包含在全民醫療保健的基本服務包中。同時，指南中提出康復干預基本服務包的初始版本，適宜指導社區開展服務[24]。其次，從情況分析-計劃與設計-實施及監督-評估等四個環節分階段開展社區康復項目。WHO 于2010 年發布《社區康復指南》，指出需要根據每一個社區的獨特情況，從四個階段出發，以保證社區康復項目能滿足社區的實際需求、現實情況及成本-效益比[25]。第三，動員服務提供方，宣傳強調康復的個人、社會及經濟影響，提升社會對社區康復的關注度。許多患者由于沒有及時意識到康復的重要性，在病后留下功能障礙，嚴重影響生活質量，對身心都造成較大的負擔[26]；而社區康復服務便捷，可及性高，是接受初級衛生保健和利用社區資源的主要途徑。

康復資源的可及性取決于是否有能夠滿足人群需要的資源。在上海，三甲醫院服務資源集中、人員經驗豐富；相較而言社區衛生服務中心通常僅開展部分物理治療及中醫康復治療，難以滿足患者康復需求。同時，由于自由就診，患者也較傾向前往大醫院接受康復服務。在社區，包括全科醫生、護士、社區衛生工作人員等在內的人員接受康復知識訓練不足，對一些常見疾病，如背痛、心臟病，實施康復治療較為困難[27-29]。建議首先加強社區床位及人員配置，根據人群需要情況調整康復人員的分布，探索跨學科服務模式[30-31]。其次，加大對教育、培訓、基礎建設和設備的投資，建立多渠道、可持續的籌資機制[32]，增加激勵措施，改善康復工作人員績效，提升社區康復的資源水平。例如，在大學里增加康復專業課程、拓寬職業晉升道路等。第三，利用“互聯網+技術”為康復工作提供技術支持。可以探索引入遠程康復系統，由康復專業人員遠程指導全科醫生采用恰當的康復治療手段、善于利用社交軟件與社會媒體加強與患者及其家屬的溝通交流等[33]。第四，加強全科醫生能力培訓，進一步提高社區康復質量。注重提升全科醫生在功能下降早期識別、康復轉診與隨訪、風險人群監測等方面的能力，同時提高社區其他衛生人員能力，如培訓社區護士如何實施腦卒中后訓練、如何教育肺疾病或其他慢性疾病人群做好自我健康管理等。第五，建立完善的社區康復人員培養制度[33]，健全監督機制，拓展人才發展機會[1]。