復合式腕手矯形器輔助療法對腦卒中后腕手功能障礙的效果

黃楚紅，曾慶，陳歡，李宇淇，黃國志,2

1.南方醫科大學珠江醫院康復醫學科，廣東廣州市 510280；2.南方醫科大學康復醫學院，廣東廣州市 510280

腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率等特征[1]，已成為危害健康的全球公共衛生問題之一[2]。腦卒中后可能伴隨上肢功能障礙，表現為關節攣縮畸形、水腫、疼痛、肌力異常、感覺障礙等，嚴重降低患者的日常生活活動能力[3]。在卒中后上肢功能障礙中，腕手部的運動控制能力表現最差[4]，是康復治療的難點之一。

近年來研究表明，若將腕手矯形器與常規康復手段相結合，如運動療法[5]、電針[6]、肌內效貼[7]等，可以顯著改善關節活動度，降低痙攣程度，減輕疼痛和腫脹等。手工作業治療是一種改善腕手運動功能障礙的重要康復手段。本研究擬采用自主研發的復合式腕手矯形器輔助手工作業治療，對腦卒中后恢復期腕手功能障礙患者干預2 周，觀察治療后患者的腕手運動功能和日常生活活動能力的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年12 月于南方醫科大學珠江醫院康復醫學科和神經內外科住院的腦卒中患者34 例，采用隨機數字表法分成對照組和試驗組各17例。本研究嚴格按照赫爾辛基宣言的原則執行，所有受試者均自愿參與本試驗，并在入組前簽署知情同意書。

診斷標準：①符合1995 年全國第4 次腦血管病會議上提出的腦卒中診斷標準[8]；②經CT或MRI等輔助影像報告確認存在腦梗死或腦出血。

納入標準：①首次發病，病程2 周～6 個月，即腦卒中恢復期；②年齡20～75 歲，性別不限；③意識清楚，無嚴重認知功能障礙，能配合完成各項評估及治療；④單側偏癱，患側存在腕手運動功能障礙，Brunnstrom上肢及手的分期Ⅲ～V期；⑤腕關節肌張力改 良 Ashworth 量 表 (modified Ashworth Scale,MAS) ≤II 級；⑥生命體征平穩，高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等基礎疾病控制良好。

排除標準：①偏癱側肢體骨折或者偏癱側周圍神經損傷；②腦卒中復發；③并發嚴重的肝、腎、肺、心等器官的嚴重病變；④腦外傷或腦腫瘤；⑤入組前半年內曾注射過肉毒毒素。

脫落標準：①發生嚴重不良事件導致患者不得不臨時退出試驗；②未嚴格按照本研究規定的治療方案執行；③治療中途患者或家屬主動要求退出臨床試驗。

兩組性別、年齡、病程、體質量指數、偏癱側、卒中類型和基礎疾病均無顯著性差異(P> 0.05)。見表1。

本研究經南方醫科大學珠江醫院倫理委員會審批通過(No.2018-KFLLK-003)。

1.2 方法

兩組均接受基礎治療和常規手工作業治療，試驗組在此基礎上增加復合式腕手矯形器輔助療法。

基礎治療主要包括常規藥物治療和常規康復訓練。常規藥物治療包括改善循環、營養神經、控制血壓血糖、穩定斑塊等。常規康復訓練包括良肢位擺放、體位變換訓練、坐臥及站立平衡訓練、轉移訓練、步行及站立訓練、肢體關節活動度訓練、言語吞咽治療等。

表1 兩組一般資料比較

常規手工作業治療訓練[9]主要包括以手球狀抓握、圓柱狀抓握、鉤狀抓握；手指集團屈曲、伸展、對指、對掌；指腹捏、指尖捏、側捏、三指捏、對捏；腕部屈伸、腕手協調功能訓練等粗大或精細動作為主的主動、被動、助力運動，同時將動作融入抓握水杯、擰螺絲、扣紐扣、書寫、用鑰匙開門、物品轉移等以任務為導向的手工作業治療活動。每次30 min，每天2次，共14 d。

復合式腕手矯形器輔助療法采用自主研發的復合式掌側腕伸展腕手矯形器，支撐腕部和手指部的板材相互分離，可根據實際情況自由組裝，因此可產生兩種作用模式：一種僅維持腕關節于伸展位，不限制掌指關節和指間關節的活動，可在手工作業治療訓練時用；另一種同時維持腕關節、掌指關節和指間關節于伸展位，可在休息時用。見圖1。于手工作業治療時及休息時佩戴，每天累計5 h，共14 d。

1.3 評估指標

在治療前和治療2周后進行以下評估。

1.3.1 Brunnstrom分期采用Brunnstrom 分期上肢和手部項目，分為Ⅰ～Ⅵ期，等級越高，運動功能越好。

圖1 本研究采用的復合式腕手矯形器

1.3.2 Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)-腕和手部分

選擇FMA中腕穩定性和手指運動項目，共12項，每項分0分、1分、2分，總分24分，分值越高，運動功能越好。

1.3.3 MAS

采用MAS 評估患側腕關節被動屈肌肌張力程度。MAS為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級6個等級，等級越高，肌張力越高。

1.3.4 改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)

MBI包括吃飯、穿衣、修飾、如廁、洗澡、小便控制、大便控制、床椅轉移、上下樓梯和步行10項指標，總分100分，得分越高，日常生活活動能力越強。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料以()表示，方差齊，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。偏態分布計量資料以M(QU,QL)表示，等級資料和計數資料以頻數表示。對于等級資料或不符合正態分布且方差齊的計量資料，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fish 確切概率檢驗法。采用雙側檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

共有32例患者完成本試驗，其中對照組治療中途因出院未完成規定療程，主動要求退出試驗脫落2例。

2.1 Brunnstrom分期

治療前，兩組間Brunnstrom 分期(上肢和手)無顯著性差異(P> 0.05)；治療后，兩組Brunnstrom 分期(上肢和手)均無改善(P>0.05)，且兩組間比較也無顯著性差異(P>0.05)。見表2和表3。

2.2 FMA(腕手)評分

治療前，兩組間FMA(腕手)評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組FMA(腕手)評分均明顯提高(P<0.01)，且試驗組FMA(腕手)評分高于對照組(P<0.05)，改善程度明顯優于對照組(P<0.01)。見表4。

表2 兩組治療前后Brunnstrom分期(上肢)比較(n)

表3 兩組治療前后Brunnstrom分期(手)比較(n)

2.3 MAS分級

治療前，兩組MAS 分級無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組MAS 分級均無改善(P> 0.05)，兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

2.4 MBI評分

治療前，兩組MBI 評分無顯著性差異(P> 0.05)；治療后，兩組MBI評分均明顯提高(P<0.01)，且試驗組MBI評分明顯高于對照組(P<0.01)，改善程度顯著優于對照組(P<0.001)。見表6。

3 討論

腦卒中是中老年常見病、多發病，腦卒中后遺留的腕手功能障礙是腦卒中患者上肢功能障礙康復訓練中的重點和難點。腦卒中后偏癱患者只有5%～20%可能恢復上肢功能[10-11]，因此很有必要探索更有效的上肢功能康復手段。

本研究將自主研發的復合式腕手矯形器應用于腦卒中后腕手功能障礙患者的康復中，2 周后腕手運動功能提高，可能與神經可塑性機制和矯形器的生物力學作用機制有關。

表4 兩組治療前后FMA(腕手)評分比較

表5 兩組治療前后MAS分級比較

表6 兩組治療前后MBI評分比較

目前康復治療促進患者功能恢復的確切病理生理機制仍未明確，神經的可塑性和大腦功能重組機制可能是神經損傷后功能恢復的基礎[12-15]。腦卒中后患者通常有上肢功能障礙，患者可以通過重復性任務練習來驅動大腦缺血性或出血性病變周圍的神經血管生成，從而促進神經重組和大腦功能恢復[16]。腦卒中恢復期是患者進行康復訓練的黃金時期[17]。本研究對腦卒中恢復期患者進行腕手矯形器輔助下手工作業治療重復訓練2 周，可能激活患者相應的大腦感覺及運動中樞，從而有效提高殘余功能，改善生活質量。國外有學者研究機電控制矯形器強化康復訓練對慢性腦卒中患者上肢功能的影響，也得出類似的結論[18]。

本研究采用復合式腕手矯形器進行輔助治療，該矯形器在穩定腕關節的同時，可以溫和地持續靜態牽拉腕手部肌腱、韌帶和關節囊等部位，影響膠原纖維重塑，提高周圍組織的延展性，從而降低亢進的牽張反射[9,19]。由于腦卒中后神經對肌肉控制調節失衡，腕手部肌力和肌張力異常，導致腕屈肌群和腕伸肌群持續同步收縮協調障礙的異常運動模式，造成腕手部康復訓練效果受限。矯形器輔助訓練還可在一定程度上幫助糾正異常運動模式，促進手指的抓握、放松能力，從而更有利于手工作業治療方案的實施。國外有研究也指出[20]，佩戴腕手部矯形器可以使肌肉和關節對齊，從而促進腕手的正確姿勢反射和手的主動功能性活動。

本研究還發現，復合式腕手矯形器輔助療法可提高腦卒中患者的日常生活活動能力，這可能與患者的上肢運動功能改善間接相關。有研究指出[21]，手部運動功能的恢復對于獨立執行日常生活活動至關重要。腦卒中患者上肢運動功能與日常生活活動能力存在正相關[22]，上肢運動功能的改善能一定程度影響日常生活活動能力[23]。李輝等[24]也發現，腕手矯形器輔助常規康復治療8 周后，腦卒中患者上肢運動功能和日常生活活動能力顯著改善。

痙攣是腦卒中后最常見的并發癥，上肢痙攣的發生率高于下肢[25]。痙攣狀態對約20%～50%的腦卒中患者有負面影響，嚴重影響疾病的康復過程以及患者的生活質量和日常生活活動[26-27]。本研究發現，復合式腕手矯形器輔助療法對腦卒中后腕關節屈肌張力無顯著影響；但有研究指出[5,28-30]，腕手矯形器輔助常規康復訓練可顯著降低腦卒中患者的MAS 分級，改善肌痙攣程度。造成結論不一致的原因可能有：①患者的基線情況不完全一致，考慮到本研究所用矯形器的適應證和訓練方案，本研究納入輕度到中度肌張力增高的患者，而前人研究納入的大部分是嚴重上肢屈肌痙攣患者，因此后者在治療后可能獲得較明顯的肌張力改善；②治療周期、患者病程、矯形器種類、佩戴處方、常規康復訓練方案等因素的差異也可能影響治療效果；③執行康復訓練和康復評估的治療師水平和經驗不一致，存在一定主觀性，人為因素難以標準化。

綜上所述，復合式腕手矯形器輔助療法可有效促進腦卒中恢復期患者腕手運動功能及日常生活活動能力的改善，值得臨床推廣。未來可開展更大樣本、更長周期的矯形器臨床療效研究，并結合一些客觀評估指標，如表面肌電圖[31]，以做出更全面的觀察和療效評價。目前關于矯形器的最佳佩戴處方業界尚未統一，因此該領域也值得更進一步研究，以進一步推動矯形器的臨床應用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。