兒童前庭康復研究進展

廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530007

病變損害周圍(雙側(cè)或單側(cè))或中央前庭結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)前庭功能障礙，產(chǎn)生多種癥狀和體征。外周性前庭功能障礙包括前庭終末器官和/或前庭神經(jīng)障礙，可能表現(xiàn)為功能減退、功能喪失或功能敏感。兒童前庭康復通過個體化的前庭適應、視覺和平衡鍛煉、習慣訓練、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的使用等治療方式，達到改善患兒平衡功能、頭部運動時的視物能力、整體的身體狀況和活動水平，降低社交孤立感，減輕平衡失調(diào)及振動幻視的目的[1]。

近年來，嬰幼兒和青少年前庭功能障礙的相關(guān)報道有所增加。腦癱、慢性中耳炎、輕度腦震蕩、巨細胞病毒感染患兒和晚期早產(chǎn)兒，可能表現(xiàn)出明顯的前庭功能障礙[2-6]，包括凝視功能障礙、姿勢控制異常、運動發(fā)育遲緩和眩暈等，取決于功能障礙的性質(zhì)、發(fā)病年齡和影響損害的其他因素[7]。前庭康復已在國內(nèi)外兒童康復中開展。

1 康復機制

前庭康復取決于前庭功能障礙的性質(zhì)和前庭癥狀(凝視穩(wěn)定性、姿勢控制、頭暈和眩暈)，以及視覺空間能力、平衡和運動能力發(fā)展的完整性[8]。其機制包括前庭適應、前庭習服和前庭替代[9]。前庭適應是指通過訓練使前庭系統(tǒng)適應外周前庭不對稱的信息傳入，從而適應性控制前庭反射，主要目標是提高凝視的穩(wěn)定性和平衡能力，減少癥狀。改善凝視的適應性練習包括在目標移動時保持專注和清晰的視覺。前庭習服是指通過反復暴露在刺激下而減少反應，主要目標是減少眩暈和頭暈癥狀。可根據(jù)患者的個體特征選擇特定的動作或訓練模式。前庭替代是通過視覺、本體感覺、頸眼反射等，替代已喪失的前庭功能，提高維持平衡的能力。視覺系統(tǒng)驅(qū)動的隱蔽掃視可能是恢復凝視穩(wěn)定性的主要因素[10]。

2 前庭功能評估

兒童前庭康復的評估主要包括前庭脊髓反射系統(tǒng)評估和前庭眼動系統(tǒng)評估[11]。前庭脊髓反射系統(tǒng)評估主要包括閉目直立檢查、過指試驗、行走試驗、瘺管試驗、功能性伸手試驗和動態(tài)姿勢描記檢查。前庭眼動系統(tǒng)評估主要包括眼震檢查、溫度試驗、旋轉(zhuǎn)試驗和視眼動反射檢查。另外，Peabody 發(fā)育運動量表(Peabody Developmental Motor Scales,PDMS)平衡檢查亞類、Bruininks-Oseretsky 運動技能檢查(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,BTOMP)平衡檢查亞類、感覺整合與應用檢查也用于前庭功能的評估[12-13]。PDMS 和BTOMP 還包括視動、運動感知和眼-手協(xié)調(diào)的檢查亞類。對于幼兒來說，嬰兒感覺功能檢查和DeGangi-Berk感覺整合檢查可用于檢查眼動控制和發(fā)育反射整合(如緊張性迷路反射、對稱與不對稱緊張性頸反射)。目前，頸/眼前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical and ocular vestibular-evoked myogenic potential,VEMP)、頭脈沖試驗(head impulse test,HIT)、視頻頭脈沖試驗(video head impulse test,vHIT)已在國外逐步展開[14-16]。

3 康復治療

適合進行兒童前庭康復治療的疾病包括外周性和中樞性疾病。外周性疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、雙側(cè)感音神經(jīng)性聾、雙側(cè)外周前庭功能減退(vestibular hypofunction,VH)、運動或視覺誘發(fā)眩暈以及人工耳蝸植入術(shù)后[17-20]。中樞性疾病包括腦性癱瘓、脊髓脊膜膨出、前庭性偏頭痛、注意力缺陷多動障礙、中樞性協(xié)調(diào)障礙、腦震蕩、巨細胞病毒感染、晚期早產(chǎn)兒、先天性斜頸、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎和孤獨癥譜系障礙[21-22]。

3.1 外周性前庭功能障礙

與成人一樣，診斷一旦確立，就應進行臨床治療和康復。康復方法主要包括前庭適應、視覺和平衡鍛煉[23-25]。平衡和適應性練習必須加以改良，以適應患兒的認知發(fā)育和興趣水平。成人可對自己的練習計劃負責，而兒童則需要家屬和治療師去執(zhí)行計劃和保障依從性。為了增加患兒的參與度，可采用玩具、游戲和其他項目促進視跟蹤，應用秋千在視穩(wěn)定訓練中頗為重要。線條圖、運動的球、有符號或字母的動物，甚至電腦或者視頻游戲，均有助于提高患兒的興趣。若患兒有興趣，可在坐、蕩秋千等活動的同時嘗試抓握或指向字母或符號，達到患兒最大限度的配合。監(jiān)測癥狀的改善非常關(guān)鍵。患兒家屬可在家中對患兒進行短期訓練，如視跟蹤訓練、視覺穩(wěn)定訓練、平衡和運動練習以恢復適宜年齡的活動水平。

3.2 中樞性前庭功能障礙

近年來，關(guān)于兒童中樞性疾病的前庭功能檢查及康復的研究明顯增加。腦癱患兒可有姿勢控制和感覺整合能力缺陷[26]。有研究報道[27-31]，對肌張力低下腦癱患兒、缺血缺氧性腦病的早產(chǎn)兒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷患兒、孤獨癥譜系障礙患兒進行前庭刺激訓練能改善患兒的運動和視覺能力。如對肌張力過低、發(fā)育遲緩和前庭功能低下患兒，應加入改善、促進視覺穩(wěn)定能力、運動耐受性和視穩(wěn)定中平衡能力的訓練。在感覺變化的環(huán)境中進行平衡訓練，可鼓勵應用完整的系統(tǒng)和促進信息整合。外周疾病的治療側(cè)重于加強應用殘余的前庭機制，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療除了應用前庭康復方法外，還要加入姿勢控制等運動療法。

3.3 兒童前庭康復治療的影響因素

在選擇具體的康復訓練時，須考慮以下幾個因素：①前庭病變的類型和性質(zhì)；②康復治療方案的選擇；③影響興趣行為的因素(即凝視穩(wěn)定性、平衡能力和眩暈)[32]。此外，必須考慮影響康復治療效果的因素，包括：①開始進行康復的時機；②患兒的年齡和發(fā)育的關(guān)鍵期；③發(fā)病后周圍環(huán)境的影響，如語言、燈光、環(huán)境等多感官刺激(是否接觸豐富環(huán)境)；④是否加入游戲等調(diào)動患兒的積極性和主動性；⑤患兒的運動再學習能力情況[32]。

4 存在的問題及展望

兒童前庭功能障礙的相關(guān)報道越來越多，包括凝視穩(wěn)定障礙、平衡能力下降、運動功能發(fā)育遲緩、眩暈和頭暈等。并發(fā)前庭功能障礙的疾病常見為腦癱、巨細胞病毒感染、晚期早產(chǎn)兒和腦震蕩的伴隨疾病。國外報道[33]，兒童中“頭暈”的發(fā)生率相對較高，而門診就診率較低，提示常被忽視。腦震蕩發(fā)生率最高的年齡組是1～5 歲，其中約25%伴有前庭功能障礙[34]。約92%的神經(jīng)性感覺障礙新生兒患有聽力喪失和前庭功能障礙[35]。推測前庭功能障礙的兒童每年可能增加數(shù)十萬，但很少對兒童進行前庭功能篩查或測試。前庭功能障礙可對個人行為和健康產(chǎn)生終身影響。前庭康復治療能有效恢復兒童前庭功能。有必要進行篩查，并提供必要的前庭干預。

目前，越來越多的研究提供了兒童前庭康復治療的有效性證據(jù)。前庭功能障礙患兒巨大的潛在數(shù)量及其對患兒相關(guān)功能的危害，都要求我們在兒童前庭康復治療這方面做更多的工作。如對患兒進行前庭功能評估，選擇最佳治療方式；還要對前庭干預的最佳時期、最佳頻率、治療時間及療程進一步研究；同時還要注意個性化治療。