老年睡眠障礙與衰弱的相關性研究進展

福建醫科大學護理學院，福建福州市 350000

睡眠障礙和衰弱是兩種常見的老年疾病，嚴重影響著老年人的生活質量，導致老年人入院治療率增加和死亡等不良結局，給家庭及社會帶來沉重的負擔。近年來，隨著衰弱研究的不斷深入，睡眠障礙與衰弱之間的關系逐漸得到關注。多項研究顯示[1-4]，老年睡眠障礙與衰弱發生發展關系密切；但也有研究表明[5]，二者之間并無關系。二者之間的關系仍有待進一步明確。

1 概述

1.1 老年睡眠障礙

睡眠障礙是指一段時間內對睡眠的質和量不滿意的狀況，包括嗜睡、失眠、晝夜睡眠節律紊亂、睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征和周期性肢體運動障礙等[6]。隨著年齡的增長，老年人出現晝夜節律改變、睡眠時相前移、睡眠潛伏期延長，表現為睡眠時間縮短、深睡眠持續時間減少、睡眠片段化、夜間覺醒次數增多、醒后難以入睡及早醒等，導致老年人睡眠質量顯著下降[7]。此外，慢性疾病帶來的各種不適、心理與社會環境改變多種因素綜合作用導致老年人睡眠問題更加突出[8]。國外研究顯示[9-10]，老年人睡眠障礙的患病率為20%～44.9%；國內研究也表明[8,11]，26.6%～47.3%的老年人患有睡眠障礙。睡眠障礙不僅引起老年人活動能力下降、免疫功能失調等軀體問題，還增加焦慮、抑郁、認知功能障礙、記憶力減退、行為失常等心理、精神問題，甚至可以誘發糖尿病、心腦血管疾病，增加住院以及死亡等不良結局，成為威脅老年人身心健康的重要問題[12]。

目前，睡眠障礙評估工具包括客觀和主觀測量工具?？陀^測量工具包括多導睡眠儀和睡眠體動記錄儀。多導睡眠儀利用電生理技術，是評估睡眠情況的黃金標準。睡眠體動記錄儀能夠在不影響日常生活的情況下對患者進行長時間(幾周乃至幾個月)的連續睡眠記錄。主觀測量工具主要包括睡眠日記、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)、艾普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)等。主觀測量工具測量成本較低，操作簡便易行，但往往易受主觀因素影響，需結合客觀測量工具以提高睡眠障礙評估結果的準確性。

1.2 衰弱

衰弱是一種由于多個系統累積性功能下降而導致的臨床綜合征，它引起生理儲備功能減弱、多系統功能失調，導致機體對應激和保持內環境穩定的能力下降，對應激事件的易感性增加[13]。國外研究顯示[9,14-15]，在老年人群中，衰弱發病率為10.7%～46.2%。國內關于衰弱的流行病學研究也顯示[16-17]，30.7%～37.9%老年人處于衰弱前期，10.3%～29.5%老年人患有衰弱。影響衰弱的因素眾多，包括人口學因素(高齡、女性)、軀體因素(營養不良、心血管疾病)、心理因素(焦慮、抑郁)、生活方式(久坐、吸煙)和社會因素(獨居、低收入)等[18]。衰弱可明顯降低老年人的生活質量，導致老年人發生認知功能損害、身體功能下降，增加住院以及死亡的風險，嚴重危害老年人身心健康[13]。Travers 等[19]的系統評價顯示，針對營養不良、久坐不動等衰弱危險因素進行蛋白質補充和運動鍛煉等干預，可以延緩或逆轉衰弱狀態。因此，及早識別衰弱的危險因素，有助于積極預防和干預衰弱的發生發展。

衰弱的評估工具包括衰弱身體表型(Frailty Phenotype)、衰弱指數(Frailty Index)、蒂爾堡衰弱指標量表(Tilburg Frailty In-dicator)、格羅寧根衰弱指標量表(Groningen Frailty Indicator)等。其中，衰弱身體表型和衰弱指數使用最為廣泛。根據衰弱身體表型，符合以下指標的3 個及以上為衰弱，1～2 個為衰弱前期，沒有者無衰弱：無意識的體質量下降、自訴疲憊、虛弱(握力下降)、步速慢和低體力活動[20]。衰弱指數是加拿大老年醫學專家Rockwood 等基于健康缺陷累積模型建立的衰弱評估工具，包含70 個條目，每個條目即為一個可能的缺陷，如癥狀、體征、實驗室指標、疾病和殘疾等，健康缺陷累積越多，個體越衰弱，發生不良健康結局的風險越大[21]。

2 老年睡眠障礙與衰弱的關系

2.1 老年睡眠障礙與衰弱等級的相關性

老年睡眠障礙與衰弱狀態關系密切，表現為失眠、睡眠質量差、睡眠效率低、睡眠呼吸障礙等對衰弱發展的影響[3,9,14,22-25]。在住院老年人群中，自我報告的失眠、睡眠質量差、睡眠效率低、睡眠障礙等睡眠問題均與衰弱狀態相關[22-23]。這種關聯不僅存在于住院老年人中，也存在于社區老年人中。Lee 等[14]的研究發現，衰弱老年人中失眠者遠遠多于非衰弱老年人(36.4%vs.8.8%)。Ensrud 等[3]的研究顯示，在調整年齡、種族、地區、醫療條件、體質量指數等混雜因素后，自我報告的較差的睡眠質量(PSQI > 5)、白天過度嗜睡(ESS >10)、睡眠效率低于70%、睡眠呼吸障礙(呼吸紊亂指數≥15)均與衰弱狀態相關。此外，值得特別關注的是性別差異在睡眠障礙與衰弱關系中的表現。Kang等[24]的研究表明，在老年女性人群中，長睡眠持續時間(> 8 h/晚)與較高的衰弱發生率獨立相關，而在老年男性中則無關；在老年男性人群中，睡眠潛伏期延長(≥60 min)與衰弱相關，但在老年女性中無關。同樣，Moreno-Tamayo 等[9]的研究發現，自訴有睡眠問題的老年女性更容易發生衰弱(OR=3.24)，但此關聯并不存在于老年男性人群(OR=0.76)。

在此基礎上，國外學者開展縱向研究以進一步明確睡眠障礙在預測衰弱中的作用。Peterson[2]發現，在社區老年人中，較差的睡眠習慣可以預測衰弱的發生。此外，Ensrud 等[1]開展前瞻性隊列研究發現，基線時存在睡眠障礙的老年人在之后的隨訪中更容易發生衰弱或死亡。該研究人群主要是白人男性，調查結果可能并不適用于中國的老年人群體，且該研究的平均隨訪時間僅為3.4 年，尚不能確定睡眠障礙與衰弱狀態之間關聯的遠期作用。

2.2 老年睡眠障礙與衰弱表型指標的相關性研究

衰弱身體表型將無意識的體質量減輕、自訴疲憊、虛弱(握力下降)、步速慢和低體力活動作為診斷衰弱的5 個指標。既往研究也關注到睡眠障礙與這5 個衰弱指標之間具有一定的關聯性[26-31]。

2.2.1 體質量減輕

體質量減輕與睡眠障礙相關性的研究結果并不一致。有研究指出[26]，睡眠障礙與老年女性持續12個月以上的體質量減輕有關，體質量減輕和肌肉力量損失是老年人衰弱的危險因素。另有研究顯示[27]，老年人睡眠障礙和體質量增加有關。因此，睡眠障礙與體質量變化的關系還需進一步研究。

2.2.2 低體力活動

Holfeld等[28]的研究表明，睡眠質量是影響老年人體力活動水平的重要因素，睡眠質量差可以預測低體力活動。

2.2.3 步速、握力

Auyeung 等[29]的研究顯示，在社區老年居民中，延長的睡眠潛伏期和失眠與較弱的握力和較慢的步速相關。但Kim 等[30]卻發現，睡眠障礙與步速相關，與握力無關。睡眠障礙與握力的關系仍有待進一步明確。

2.2.4 疲勞

Goldman 等[31]的研究發現，睡眠持續時間過長、過短都與疲勞有關，睡眠時間過短以及早醒可增加疲勞，有效的睡眠行為管理將有助于減輕老年人的疲勞。

綜上所述，老年睡眠障礙與各衰弱表型指標關系密切。

3 老年睡眠障礙與衰弱聯系的潛在機制

目前，老年睡眠障礙與衰弱的作用機制仍未明確。老年睡眠障礙和衰弱可能擁有部分共同的發病機制，睡眠障礙也可能直接導致衰弱的發生或通過中介機制與衰弱相關聯。

3.1 共病機制

共病狀態可使睡眠障礙和衰弱的風險增加[32-33]。首先，共病增加衰弱的風險。Woods 等[32]的研究發現，并發糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性疾病的患者，3 年內患有衰弱的風險明顯增加。其次，共病易引發睡眠障礙。楊歡歡[33]的研究指出，患有高血壓、冠心病、糖尿病等一種或多種慢性疾病的老年人比健康老年人患有睡眠障礙的概率更高。最后，睡眠障礙可能是多種疾病的標志[3]，包括健康問題和并發癥，如心血管疾病、抑郁癥狀、認知功能障礙和功能性殘疾等，這些疾病本身將影響睡眠并增加衰弱狀態的可能性?？梢?，處于共病狀態的老年人更易發生睡眠障礙和衰弱。因此，關注共病狀態對于睡眠障礙和衰弱老年人尤為重要。

3.2 內分泌機制

睡眠不佳可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和下丘腦-垂體-性腺軸的功能，導致體內生長激素、胰島素樣生長因子和睪酮的分泌減少[34]，皮質醇水平升高[35]。一方面，生長激素、胰島素樣生長因子和睪酮的減少，增加了肌肉生長抑制素的表達，導致肌肉蛋白質合成減少并加快肌肉蛋白質降解[36-37]。另一方面，皮質醇增多也將導致肌肉降解和蛋白質合成減少，從而導致肌肉萎縮[38]，進一步導致肌少癥，而肌少癥是衰弱的核心病理基礎，將導致肌肉力量下降、耐力下降、活動減少、體質量減輕，這些最終都可能促進衰弱的發生發展。

3.3 炎性反應機制

炎癥反應可能是睡眠障礙引起衰弱的另一重要途徑。既往研究表明[39]，睡眠障礙和衰弱均與高水平的促炎細胞因子有關。短睡眠持續時間可誘發低度炎癥[40]，而增加的炎癥因子(即白細胞介素-6，C反應蛋白和腫瘤壞死因子-α)失調可能導致肌少癥[41]，最終可能加速衰弱狀態。

3.4 中介機制

睡眠障礙與衰弱之間的機制，除直接作用外，還可能存在中介機制。比如，老年人的抑郁水平在介導睡眠障礙與衰弱的關系中發揮重要作用。有研究顯示[42]，抑郁癥狀與衰弱的關系顯著。同時，孟翔菲等[43]發現，老年人衰弱和抑郁互為因果關系，二者間具有顯著的雙向相關性。Van Mill 等[44]研究發現，抑郁、焦慮和睡眠障礙密切相關。可見，睡眠障礙、衰弱、抑郁三者間相關聯。

以上研究類型多為橫斷面研究，關于睡眠障礙是通過何種途徑導致衰弱的機制尚未明確，為明確抑郁在睡眠障礙與衰弱關系中的作用，還需設計嚴謹的前瞻性研究來證實。

4 小結

睡眠障礙和衰弱普遍存在于老年人群中，危害老年人的身心健康，影響老年人的生活質量。睡眠障礙與衰弱密切相關，睡眠障礙可能是衰弱的危險因素。老年醫學及護理工作者們應對老年人的睡眠質量和衰弱狀況進行準確評估、及早識別。通過加強運動鍛煉等生活方式的改變，幫助改善老年人睡眠及衰弱狀況，這對于預防和延緩衰弱，提高老年人生活質量和節約社會公共衛生資源具有重要的意義。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。