針灸治療失眠癥的古籍配穴處方探究

●李碧飛 楊宗保

失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。據統計，全球有27%的人遭受失眠的困擾，成人人群中慢性失眠的發生率高達10%～15%[2]。2006 年中國睡眠研究會在6 個城市進行的一項研究表明，中國內地成人有失眠癥狀者高達57%[3]。失眠癥作為臨床常見的睡眠障礙之一，影響著大眾的身心健康、腦思維、記憶、創新性功能和社會活動功能[4]。古代中醫學中將失眠稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，但內容含義并不完全一致，現代中醫學與現代醫學對其稱謂相同[4]。近年來在中醫理論指導下中醫藥及中醫特色療法在失眠的治療中取得了一定的進展[4]。本研究選取《黃帝內經》《難經》《針灸甲乙經》《針灸大成》四部較為經典的中醫古籍，搜集整理其中關于失眠的相關條文，分析歸納其證候，明確其病因病機、病位、病性，統計分析針灸治療用穴，探究其配穴處方。

1 失眠癥的病因病機

《黃帝內經》是針灸史上最重要的典籍[5]，而《難經》則對其作了闡釋和補充。《針灸甲乙經》是最早的體系比較完整的針灸專書[5]；《針灸大成》則較全面地總結了明代以前有關針灸的學術經驗和成就，是繼《內經》《針灸甲乙經》后對針灸學的又一次總結[5]。故整理此四部古籍中關于失眠癥的病因病機對于指導針灸臨床實踐具有重要意義。

1.1 生理因素（1）年邁體虛。《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”指出了老人臟腑機能衰退，“氣血衰”“氣道澀”，若氣血不能上榮，則“晝不精”；若心神失養，心神不寧，則“夜不瞑”。（2）腸胃小。《靈樞·大惑論》云：“其腸胃小……衛氣之留于陽也久，故少瞑焉。”先天“腸胃小”乃體質因素，可導致睡眠時間相對少，為生理現象，其機理可從衛氣的運行上得以解釋。

1.2 氣候反常《素問·本病論》載：“是故乙亥之歲……陽明未得降……民皆昏倦，夜臥不安。”氣候反常，“陽明未得降”，陽不入陰，使民“夜臥不安”。古代醫家認識到自然界氣候變化會影響人們的睡眠，體現出古代醫學的“整體觀”思想。

1.3 誤刺《素問·診要經終論》載：“冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見。”論述了因醫家針刺不當，導致肝氣被擾而引發患者失眠，提醒醫者在針灸治療時應注意避免，以免給患者造成新的負擔。

1.4 外感六淫、內傷五臟六腑

1.4.1 胃熱熾盛，胃不和則臥不安 《素問·熱論》云：“二日陽明受之……不得臥也。”《針灸甲乙經》載：“熱病衄不止，煩心善悲，腹脹，逆息熱氣，足脛中寒，不得臥……”以上指出陽明經受邪，胃熱熾盛，陽明不降反逆，“衛氣不得入于陰”，而夜難入寐。古代醫家明確指出了“胃不和則臥不安”的病因病機，如《素問·逆調論》記載：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”

1.4.2 脾運失職 《靈樞·經脈》載“脾足太陰之脈……上膈，注心中”，并指出“是主脾所生病者……不得臥”。脾經支脈與心直接相續，故脾經病變可致心神不寧而不寐。《靈樞·脹論》載：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安。”脾“主四肢”，經脈氣滯則四肢困重，脾病則轉運不利，胃亦不和，而不得臥也，胃氣上逆，則噦，其病機乃脾經氣滯。《素問·厥論》曰：“太陰之厥，則腹滿?脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥。”又言：“陽氣衰于下，則為寒厥……其寒也，不從外，皆從內也。”闡明了脾虛運化失職的病因病機和臨床表現。

1.4.3 肝失疏泄（肝氣郁滯或肝郁化火或肝膽濕熱） 《素問·痹論》云：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》曰：“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便。”肝氣郁結，又言肝壅[6]；肝為氣血之樞，主疏泄而暢氣機，喜條達而惡抑郁[6]。若肝氣郁滯，肝魂被擾，則可導致夜臥不安、易驚。《素問·刺熱》又說“肝熱病者……熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，描述了肝郁化火失眠之見癥。熱爭于肝，肝火上炎，肝氣逆亂，故出現“狂言及驚”以及肝經循行路線脅肋部的“滿痛”，及肝所主之手足筋脈躁擾；木郁乘土，胃不和則寐不得安。《針灸大成》載：“膽瘧，令人惡寒怕驚，睡臥不安：臨泣、膽俞、期門。”膽附于肝，互為絡屬，故肝膽疾病常互相影響。膽瘧為邪犯少陽經，肝失疏泄，肝魂不安，故睡臥不安。其所取之治療用穴中，足臨泣可清熱解毒、通經活絡；膽俞疏肝利膽、清除濕熱；期門疏肝利膽。故反推該條文病機為肝膽濕熱。

1.4.4 肺氣痹逆 《靈樞·營衛生會》云：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會……衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”指出了營衛調控著人之寤寐，而《針灸甲乙經》直言營衛之行“大會于手太陰”，可見肺病時肺之氣機逆亂，氣逆氣痹則營衛不和而使人之寤寐失常。《素問·病能論》云：“帝曰：人之不得偃臥者何也？岐伯曰：肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。”《針灸甲乙經》載：“肺寒熱，呼吸不得臥……肺俞主之。”外邪犯肺，故肺氣盛而脈大；肺主氣司呼吸，外邪壅肺，肺失肅降，故呼吸表淺或短促，甚至喘息難，臥則氣愈逆，故不得臥。現代臨床研究發現，慢性氣道疾病合并失眠癥的患病率較高[7]。肺的功能失常往往會間接地造成失眠，臨床上從肺論治失眠常沒有得到應有的重視[8]。衛氣來源于脾胃所化生的水谷精微，但衛氣之所以能散發運行全身、發揮其護衛肌表及溫養臟腑、肌肉、皮毛的作用，必須要藉肺氣的宣發來實現[8]。目前，肺與失眠的關系并沒有得到深入的理論探討和闡述[9]。

1.4.5 氣滯心胸 《靈樞·脹論》云：“岐伯曰：夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”《素問·氣穴論》說：“臣請言之，背與心相控而痛……不得臥。”心胸氣滯不通，使心神不寧，輕則“煩心短氣，臥不安”，重則氣滯血瘀，心脈痹阻，出現“背與心相控而痛”“不得臥”。氣滯無法行血，則血停瘀生。血瘀是導致頑固性失眠的重要原因，血瘀脈中，阻滯營衛陰陽交通之道，則夜寐不安[10]。研究[11]表明，血瘀型的失眠患者越來越多。氣滯、血瘀痹阻心脈，可進一步導致胸痹的發生，若患者有失眠表現，伴有“煩心短氣，臥不安”，要注意可能與胸痹有關。冠心病是臨床中最常見的疾病之一，其發病率呈逐年上升趨勢，根據臨床觀察，許多冠心病患者存在失眠問題，加重了冠心病心絞痛的病情[12]。研究表明睡眠障礙與心血管疾病之間存在密切的聯系，睡眠障礙可能為心血管疾病的誘因，心血管疾病也會加重睡眠障礙[13]。

1.4.6 腎不納氣 《靈樞·經脈》載：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡心，注胸中。”該條文指明心腎之間的經脈連接關系。《素問·評熱病論》云：“諸水病者，故不得臥。”《素問·逆調論》言：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也……腎者水臟，主津液，主臥與喘也。”《素問·水熱穴論》曰：“故水病……不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥。”腎病則蒸騰氣化失常，小便代謝障礙而發生尿少、水腫等現象。《類證治裁·喘癥》說：“肺為氣之主，腎為氣之根。”故腎病水腫，肺氣上逆，臥則氣逆更甚，故不得臥。水氣上逆為不得臥之重證[14]。

1.4.7 心腎不交 《素問·六節臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎“從肺出絡心，注胸中”，腎精不足，心失腎陰的上承，心腎不交，則可引起心火上炎，故多夢。《針灸大成》載：“夜夢鬼交，遺精不禁……心俞、腎俞，治腰腎虛乏之夢遺。”腎司二陰，“客于陰器則夢接內”（《靈樞·淫邪發夢》），故“夢遺”“夢鬼交”。或稟賦不足，或房勞過度，或虛勞久病，以致腎陰耗傷，不能上奉于心，水火不濟，心火獨尤，心腎失交而神志不寧[15]。

1.4.8 心神不寧，甚則神志失常 《針灸甲乙經》云：“善厭夢者，商丘主之。”《針灸大成》云：“魘夢：商丘。”又云：“（足）竅陰，主魘夢……夢魘不寧，厲兌相諧于隱白；發狂奔走，上脘同起于神門。”《靈樞·癲狂》曰：“狂始發，少臥。”《針灸大成》載：“強間，主狂走不臥……后頂，主狂走癲疾不臥。”《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”以上論述指出心主神志，若其功能失常，則精神意識隨之異常，輕則心神不寧出現“夢魘”，甚則“狂”而少臥、不臥。

1.4.9 熱入營血 《針灸大成》載：“黑痧……白痧……黑白痧……不能睡臥。”《痧脹玉衡》說：“痧者，天地間之厲氣也……入于血分，則毒中于血而為蓄、為瘀。”以上論述指出患者為厲氣所犯，邪入營血，營血受熱，心神不安，不能睡臥，伴斑疹隱隱，因受邪個體體質不同而成為黑痧、白痧、黑白痧。

1.4.10 五臟精氣虧虛 《素問·病能論》載：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷及精有所寄，則臥不安，故人不能懸其病也。”這里指明五臟受傷，可致夜寐不得安。病程超過半年的慢性不寐患者，由于久病致虛，常表現為臟腑功能不足之虛證，臨床以心脾兩虛和肝腎陰虧兩個亞型為主[16]。

這四部較為經典的古代文獻對失眠癥病因病機的闡述內容十分豐富，涉及到了人的生命自然規律、先天體質因素、自然界氣候因素、醫者治療的操作不當以及外感因素，而論述最多的為內傷五臟六腑，這充分體現了中醫學整體觀特色。筆者觀察文獻中失眠癥“氣滯心胸”“肺氣痹逆”條文所描述的病癥在當今臨床仍較為常見，而筆者遍觀當代針灸治療失眠癥選穴規律的研究報道[17-29]（時間跨度為1979至2018年）卻鮮見描述，故筆者認為關于失眠癥氣滯心胸證、肺氣痹逆證的病癥、病機及其用穴應予以重視。

2 失眠癥的治法及配穴處方

四部古醫籍中對于失眠癥的治法及其治療方案，均體現著《內經》中“治病必求于本”的原則，證不同其因機不同，采用“同病異治”，用穴雖簡單卻精準有效。即便經絡辨證位于同一經脈，但因病情的陰陽、寒熱、虛實等不同，取穴亦有別。如《針灸甲乙經》記述的失眠癥條文，病位同在脾經，脾虛濕盛出現“暴泄，仰息，足下寒，中悶，嘔吐，不欲食飲”取“隱白”；濕熱蘊脾“熱病滿悶”取“太白”；“腹脹逆”則取“陰陵泉”；“善厭夢者”取“商丘”；“實則腸中切痛……熱痛”的脾虛濕熱泄瀉取“公孫”；“默然嗜臥，怠惰不欲動，身常濕濕”的脾虛寒濕證取與脾臟相關而不在于本經的“脾俞”。

在漫長的臨床實踐發展過程中，古代醫家逐漸認識到一個穴位的單純手法或者艾灸已無法高效解決問題。時代的發展帶來認知的進步，在針灸醫學發展最興盛的明代，《針灸大成》就記載了大量的對穴、多穴處方。其書中《八脈圖并治癥穴》篇記載了“主穴”，提出先刺主癥之穴，再據具體疾病和辨證加用“次穴”以協同治療。

筆者嘗試對此四部古籍中與失眠相關的條文所載病情資料從八綱、臟腑、經絡辨證角度進行分析，歸納其證候，明確其病因病機、病位、病性，并統計分析針灸治療用穴，根據病因病機、經絡、臟腑辨證的相關程度（如脾胃互為屬絡，將其歸納在一起，以便臨床參考使用），歸納探究其配穴處方。

2.1 健脾和胃對脾運失職和/或胃氣失和的患者，采用健脾和胃法，針灸取穴以脾經為主。主穴：隱白。配穴：脾胃濕熱加厲兌、太白、公孫、大都；脾虛濕阻加足三里、陰陵泉、三陰交以健脾利濕；兼氣滯則加足三里、脾俞、章門、胸鄉以理氣和胃。

2.2 疏肝利膽對于肝郁化火及肝膽濕熱證則采用疏肝利膽法，針灸取穴以足少陽膽經、足厥陰肝經為主。主穴：期門、膽俞。配穴：肝郁化火頭暈目赤者可加天牖、顱息以清肝明目、開竅通絡；膽熱不寧易驚者則加公孫、足臨泣、足竅陰；肝氣壅滯脅肋脹滿者加輒筋。

2.3 宣肺理氣對于肺氣痹逆者，采用宣肺理氣法，針灸取穴以肺經為主。主穴：太淵、列缺、肺俞。配穴：伴有外感風寒者加風門、膻中；痰多者加豐隆、陰陵泉、公孫；肝火犯肺者加期門、天府；伴情志不暢、咽中如有痰者加云門。

2.4 行氣寬胸對于氣滯心胸證，采用行氣寬胸、活血通絡法。主穴：心俞。輔穴：列缺、足三里。若氣滯血瘀，據《類經》所載“背與心相控而痛……當刺天突、中樞、胃脘、關元”，當考慮主穴為中樞，輔穴為天突、關元、中脘。天突、關元、中脘為任脈穴位，中樞為督脈穴位，取之交通陰陽、活血通脈、行氣止痛。

2.5 補腎清心，交通心腎對于心腎不交證者，一方面給予滋補腎陰，一方面清心降火，交通心腎，針灸取穴以足太陽膀胱經為主。主穴：心俞、腎俞。配穴：腎虛甚者加志室、三陰交；偏腎陽虛者加灸膏肓、中極、關元、曲骨；偏腎陰虛者加太溪、照海；肝腎同源，若兼肝腎虧虛，相火妄動者，加曲泉、中封、太沖以加強瀉肝。

2.6 寧心安神對于熱擾心神者，采用寧心安神法。主穴：商丘。輔穴：隱白、厲兌。若是其人急躁心煩癥重，神志失常，可采用醒神開竅法，針灸取穴以督脈為主。主穴：強間、后頂。輔穴：神門、上脘。

3 結論

四部古籍對失眠癥的闡述充分體現了中醫學理論的重要特色之一——“整體觀”，內容十分豐富。通過整理歸納分析此四部醫學著作對失眠癥的病因病機的論述和針灸治療處方可知，“失眠心煩”不一定僅僅止于“不寐（失眠癥）”，可能會進展為“胸痹（心絞痛、心肌梗死）”。現代研究表明，心臟病猝死率與失眠癥之間關系密切，提示醫者應高度重視對失眠癥患者進行及時治療，防微杜漸，以防疾病的發展及惡化。

雖然時代的變遷以及疾病的發展均可能使得古籍中的針灸處方不再適用，但古代醫家視病情輕重、復雜程度的不同及證候的區別辨證選穴，以及對不同穴位寒熱虛實的認知、精準辨證論治的醫療實踐態度及豐富的臨床經驗，仍值得當代醫者認真學習。