李燦東辨治咳嗽經驗拾萃※

●黃文豐 房盛懿 吳愛虹 李佐飛 王 洋

李燦東教授（以下簡稱李師）乃博士研究生導師，入選國家中醫藥領軍人才支持計劃——岐黃學者、國家百千萬人才工程，為國家中醫藥管理局第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師[1]。李師認為，中醫與現代醫學在對疾病的治療上各有千秋，兩者認識疾病的角度有所不同：西醫更關注疾病本身，而中醫則更關注病人本人。李師常言：“中醫關注病的人，西醫關注人的病。”從中不難領悟到李師“辨人”與“辨病”的臨證思想。在這之中，合以“辨機”，認為咳嗽的發生與痰濕有著密切關系，肺部宣降失常，發而為咳。筆者有幸隨師侍診，現將其治療咳嗽經驗介紹如下，以饗同道。

1 病機之要，痰濕阻肺

李師臨證，不僅注重“辨證”，亦重“辨機”，認為咳嗽的主要病位在肺。痰、濕是常見的病因，痰濕阻肺是常見的證型，故治法上常以化痰為主。明代著名醫家李中梓所著的《醫宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”如癥見咳嗽反復發作，咳聲重濁，痰黏稠成塊狀，或見稀薄痰，色白或帶灰，痰儲則作咳，出則見緩，清晨或餐后發作，食肥甘厚膩之品則劇，伴有胸悶，腹部脹悶不適，納差乏食，苔白且膩，脈象滑而濡，此為痰濕阻肺型咳嗽，李師慣用溫膽湯合小柴胡湯加減以治之。若患者表現為痰質黏且色白如泡沫，伴畏寒，此為寒痰，白芥子、干姜等溫肺化痰之品可于此時發揮良效；咳而氣促且痰多，伴胸前悶者，可加白前、紫蘇子、萊菔子，以增強降氣化痰之功用；若形疲神乏，伴腹瀉，此恐為久病脾虛，可加四君子湯以健脾益氣，或合杏蘇二陳丸標本兼治，待癥狀平穩后，可服六君子湯以健脾而化濕。

痰濕久郁則化熱，易轉變為痰熱蘊肺之證，見咳而氣急粗，覺有痰堵喉咽中，質黏色黃，量多，咳出不暢，時覺夾腥臭味，甚則吐出血痰，常伴胸部及脅部脹滿，時而疼痛，面紅目赤，或見發熱，口舌干而黏，口渴欲飲，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑而數。李師常用桑白皮湯加減，對癥治之。痰熱較甚者，可在原方基礎上酌加竹瀝、天竺黃、竹茹等清利之品以增強清熱化痰的功效；若患者伴有胸部脹滿、便秘，此為痰熱內盛、腑氣欠暢的表現，可加葶藶子、大黃、芒硝以達瀉肺逐痰通腑之效；若見痰黃如膿且臭，此為痰熱郁蒸于上之表現，可予薏苡仁、冬瓜仁、金蕎麥根、魚腥草、浙貝等以清熱祛痰；若見口唇干、舌質紅而少津，此為津傷之象，可酌加北沙參、瓜蔞根、天冬等以養陰生津。

2 整體合參，辨證有法

李師認為，產生咳嗽的原因，不僅限于肺，其它臟腑功能失司都將累及于肺，即“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。所以，辨證時不可一葉障目，應整體分析。這便體現了李師注重的以“整體觀念”為核心的中醫思維[2]。人是一個有機的整體，即五臟一體、形神一體。一臟犯病，不可一概而論，而應考慮到各臟之間的關聯。如肝氣犯肺型咳嗽，癥見上氣作咳，呈陣發性，患者自覺有痰留滯咽喉且難以將其咳出，量少且黏，或見成條狀似柳絮，發則伴見面紅眼赤，口干咽苦，隨情緒之起伏而加劇或緩解，甚者發時脅肋脹痛，煩渴燥熱，舌質或邊紅，苔薄黃少津，脈弦數，李師以柴胡疏肝散合黛蛤散加減。若痰稠不易咳者，可依情添加海浮石(先煎)、知母、瓜蔞等以清豁熱痰；咳嗽痰稠帶血、心煩易怒、咽干口苦者，李師常用海蠣殼（先煎）、青黛以清火化痰、止咳止血。又如胃氣上逆型咳嗽，癥見嗆咳、氣急，時而發作，平時常感胃脘不適，嚴重者可見嘔酸苦水，過飽及平臥時癥狀加劇，見吞酸、噯腐、胃脘嘈雜不適或有灼痛感，舌質紅，苔白而膩，脈弦弱，李師選用半夏瀉心湯加減。呃逆、嘔酸較甚者，可合左金丸或酌加海螵蛸等以降逆制酸；痰多者，可酌加浙貝、紫菀等增強化痰止咳之功。

3 天人合一，法從自然

《素問·上古天真論》曰:“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數。”人與自然社會環境是相統一的，于外應從時而動，遵從自然規律；于內則調暢情志，以達恬靜之境。若不慎受外邪侵襲，應遵循自然之理，循證治之。如感受風寒之邪，癥見咳嗽，聲重，咳痰，質稀色白，伴卡他樣癥狀，舌苔薄白，脈浮或浮緊，李師常用三拗湯加減。痰質黏稠而舌苔厚膩者，加法半夏、厚樸以化痰燥濕；咳嗽日久者，可添紫菀、百部等溫潤降逆之品，以溫肺下氣，消痰止咳。惡寒發熱、持續低燒者，則以蒿芩清膽湯為主方加減化裁。若風熱之邪來襲，癥見劇咳、聲嘶、氣粗、痰黏稠黃、鼻涕濁而黃，可伴有口咽干欲飲而喉部疼痛、頭痛，也可伴惡風、身熱，舌質紅，舌苔薄白或薄黃，脈象浮數或滑，則用桑菊飲為基本方隨證加減。因外感邪氣轉變較快，若感受風寒之邪而未及時治療，邪氣易入里化熱，但此時仍可見舌苔薄白之象。口渴喜飲者，此恐為肺臟熱盛，酌添黃芩、魚腥草等以清熱瀉肺；咽喉腫痛劇烈者，此為邪熱壅盛，可加板藍根、牛蒡子、青果等以利咽清熱；若病發于夏季時節，則應考慮易兼夾暑濕之邪，伴見胸悶、心煩、口渴、尿赤、舌質紅苔薄、脈濡數等癥，可加滑石、甘草，即六一散（包煎）以達清暑利濕之功。

4 三因制宜，視情而變

李師診病注重三因制宜，即因時、因人、因地。2019年為乙亥年，甲己為土運，己為陰年。司天為風木，中運為濕土，木能克土，故為天刑。此年上為厥陰風木司天，中為少宮土運不足，下為少陽相火在泉，故運為少宮土運不及，易出現風化勝氣和清化復氣。福建地處祖國東南沿海，屬亞熱帶季風性氣候，濕熱較重，人們多易感受濕熱之邪，故常配伍使用清熱燥濕之藥，如半夏、陳皮、黃芩等。此外，李師強調，中醫治病不可僅取一方而用之于眾人的“大鍋藥”方式，而是應該關注個體之間的差異性進行辨證施治，如老人與小孩不同、婦女經期與非經期不同。李師亦注重季節、天氣對人體的影響，如夏季多夾暑濕之邪，則多加用六一散等。秋季多易感燥邪，肺乃嬌臟，燥邪傷肺則見干咳且無痰，連續作嗆，或痰少且黏，難以咳出，甚則帶有血絲，咳甚者見胸痛，口唇鼻咽干，甚者咽喉部干痛，該證始發時或伴表證，舌尖部紅、舌苔薄黃、脈小而數為本證常見之舌脈象。如此溫燥，李師多選桑杏湯加減化裁。津傷較甚者，加麥冬、北沙參等滋養肺陰之品；咽痛劇烈或難以忍受者，加玄參、板藍根、射干以清咽利喉。若于晚秋初冬之時，福州地區氣溫偏低，又夾有秋金之燥，故燥性多偏于寒涼，患者可表現為干咳、痰質清稀或少痰甚至無痰，鼻干咽燥，伴見風寒束表之證候，苔薄白且干，脈浮而弦者，此乃涼燥侵肺，應該從溫但不宜燥，從潤而不可涼，故擬杏蘇散加減（半夏、陳皮、蘇葉、茯苓、前胡、枳殼、桔梗、甘草、生姜、大棗）。若發于凜冬之時，則易感寒邪，故李師認為遣方用藥時應慎用寒涼藥物，以免再傷正氣。

5 驗案舉隅

患者王某某，女，55 歲，2019年11 月12 日初診。主訴：反復咳嗽痰多3 月余。癥見反復咳嗽，痰多，色稍黃，質黏且不易咳出，咽喉部不適，似有物堵感，聲音嘶啞，口干不欲飲，易覺疲勞，情緒急躁，腹股溝處牽拉痛，納可，平素喜冷飲，嗜食肥甘之品，夜寐多夢，二便尚可，舌淡紅，舌邊見有齒痕，舌苔薄而白，左脈細滑，右脈稍弦。中醫診斷：咳嗽，證屬痰濕蘊肺，肝脾失調。治宜化痰止咳，疏肝理脾。方用溫膽湯合小柴胡湯加減，藥用：柴胡12g，黃芩10g，陳皮10g，半夏10g，茯苓10g，川花椒6g，蘇葉10g，生芪20g，山慈菇10g，甘草3g，夏枯草15g。共12 劑，水煎煮，飯后半小時服用，每日1 劑，早晚飯后溫服。并囑患者關注天氣變化，適寒暑，添減衣，做好防寒保暖，避免受涼，調暢情志，飲食避免肥甘厚味，以防化濕生痰，并鼓勵排痰。因患者就診路途較遠，復診不便，故電話隨訪，訴咳嗽癥狀較前明顯減輕，咳痰減少，囑其繼續上方治療2周，以觀后效。

按《素問·經脈別論》談及：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”此為人之正常的生理現象。但患者長時間飲冷嗜甘膩，以致脾之運化機能減退，導致痰濁飲邪停滯體內，寒邪痰濕由脾胃而犯于肺，此乃發病的內在因素。飲食寒涼油膩，脾胃受累，形成寒飲，寒飲之邪循經，犯擾華蓋，導致咳嗽；因肺為貯痰之器，痰飲停于肺，故見痰多，質黏難咯；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“咳家其脈弦，為有水”，其右脈弦，左脈細滑，此乃痰飲停肺之征；患者平素性情乖戾，木旺乘土，脾虛而肝旺，則致原本已運化不佳之脾臟更為受累，進一步導致津液疏布失常，聚濕成痰更甚，是故痰與氣互相搏結，滯于咽喉部，故患者自覺似有物堵，而難咳亦難吞；腹股溝位于人體小腹，且肝經“環陰器，抵小腹”，今患者此處覺痛，是故肝郁之征更為明確；舌邊有齒痕，乃脾虛而濕盛之象。因此，當考慮為痰濕蘊肺，肝脾失調。治宜化痰止咳，疏肝理脾。

李師治因痰而發之咳不僅注重痰的特征，更加重視疏肝理氣，即治痰先治氣，故巧用溫膽湯與小柴胡湯合方化裁加減，即柴芩溫膽湯。《傷寒論》中亦有對小柴胡劑可通過疏達三焦氣機而治療咳嗽的記載；陳修園《時方歌括》認為溫膽湯可清利中焦，通暢三焦之氣機。其中，半夏、陳皮、茯苓可達健脾燥濕，止咳化痰之功；川花椒溫中行氣；夏枯草、山慈菇軟堅散結；紫蘇葉辛溫，疏肝理氣；黃芪健脾益氣；甘草調和諸藥。全方化痰止咳，疏肝理脾，相得益彰。加減化裁之中蘊含著李師之“辨癥”的奧妙。

6 總結

李師治療咳嗽主要運用“五辨”，對人、病、證、癥、機進行整體辨識，以人之本，視時而變，依地為據。因福建沿海多濕，故多立法于祛濕化痰，臨證上常取得滿意療效。