葉玲運用中醫藥治療脫肛病經驗※

●黃曉捷 高獻明 吳才賢 張岱虎 葉 玲▲

葉玲主任系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、福建省名中醫、福建鄧氏痔科流派第五代主要傳承人，從事肛腸病臨床診療工作30 余年，在運用中醫藥治療常見、疑難肛腸病方面具有豐富的臨床經驗，尤其對脫肛病的治療有獨到的見解和鮮明的治療特色，現將其經驗總結如下，以饗同道。

1 對脫肛病病因病機的認識

中醫的“脫肛病”包括現代醫學所提出的完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂[1]。“脫肛”之病名首見于《神農本草經》。而關于脫肛病的病因，多數醫家認為以“虛”為主，如《景岳全書》云“大腸與肺為表里，肺熱則大腸燥結，肺虛則大腸滑脫，此其要也。故有因久瀉、久痢、脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者……有因腎氣本虛，關門不固而脫者……”，又如《諸病源候論》言“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢后，大腸虛冷所為。肛門為大腸之候，大腸虛而傷于寒，痢而用氣躽，其氣下沖，則肛門脫出，因謂脫肛”。據此，臨床常以補中益氣湯作為主方進行治療[2-5]。

葉玲主任堅持整體辨證與局部辨證相結合的辨證方法，臨證發現脫肛病患者局部常具有濕熱之象，表現為脫出黏膜顏色紅，伴或不伴出血、血栓形成，或肛門鏡下見直腸黏膜充血明顯，堆積呈套疊狀。因此，葉玲主任認為現代人脫肛病尤其是直腸黏膜內脫垂患者多屬本虛標實之證，其中，本虛以氣虛為主，標實則以濕熱為主，誠如《外科樞要·論脫肛》所謂之“脫肛屬大腸氣血虛而兼濕熱”。究其原因，首先，福建地處我國東南部，靠山面海，暖熱濕潤，其人易感濕、熱之邪而受??；其次，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變，人們生存的自然環境、社會環境為“濕熱之體”提供了條件與背景，使其占據越來越重要的地位[6]。濕邪雖屬陰，然其性趨下，易傷陰位，又其性重濁，傷人后病勢纏綿，或郁久而發熱，故濕熱常為閩人的病因之一。因此葉玲主任認為脫肛病的治療應注重清熱除濕、補氣升提。

2 寓補益于清降之中，內外同治

李時珍在《本草綱目》中云：“邪熱在內，能損中氣，邪熱散即能補中益氣?！币虼?，葉玲主任認為脫肛病的治療應當尤其重視清熱除濕法的運用，如此則可寓補益升提于清降之中[7]。臨床常以加味乙字湯、自擬苦參清熱洗劑、紫及清解灌腸液三首方為代表。

乙字湯是日本原南陽氏治療痔病的良效方，由大黃1g、柴胡5g、升麻1.5g、甘草2g、黃芩3g、當歸6g 組成，具有清熱燥濕、潤腸通便的功效。加味乙字湯以乙字湯為基本方，通過辨證論治，與經方、時方合用，精確施藥：濕熱下注（熱重于濕）者，因黃芩歸肺、脾、大腸、小腸、膽經，擅于清熱與燥濕，故加大其用量；濕熱下注(濕重于熱）者，加入薏苡仁、白扁豆、佩蘭、藿香，名之為化濕乙字湯，其中藿香、佩蘭配伍出自《時病論》，藿香化濕而不燥熱、佩蘭化濕且能和中；濕熱合腸燥津虧者，與增液湯合用，名之為增液乙字湯；濕熱合氣滯者，與小承氣湯合用，再加入大腹皮、木香、砂仁，名之為理氣乙字湯，其中木香與砂仁是一藥對，木香善于通三焦之氣，砂仁可化濕行氣，二藥合用化濕理氣力勝，而大腹皮于《本草匯言》言其為“寬中利氣之捷藥也”。

苦參清熱洗劑由《瘍科心得集》中的苦參湯化裁而得，全方由苦參、黃柏、五味子、蒼耳子、野菊花組成，具有清熱利濕之功效。方中苦參與黃柏、野菊花之苦能燥濕、寒能清熱；蒼耳子可消腫開痹、泄風祛濕；五味子因其味酸可收斂固澀。使用時可靈活化裁：熱邪偏盛者，加蛇床子、石菖蒲等增強全方清熱之功；濕邪偏盛者，加地膚子、白鮮皮等祛濕之品。

紫及清解灌腸液系葉玲主任在“五味消毒飲”的基礎上加減化裁而得，并結合肛腸科疾病病位在下的特點，將給藥方法改口服為灌腸，以直達病位。全方由紫草、白及、蒲公英、敗醬草、紫花地丁組成，主要用于治療各種類型的結直腸炎、脫肛病、肛腸病術后出血及疼痛等。方中紫草清熱除濕；白及生肌斂瘡；紫花地丁、蒲公英、敗醬草清熱解毒祛濕。全方共奏清熱除濕之功。

3 補氣升提，參芪柴升共施

在補氣升提時，葉玲主任臨床施方時常以黃芪、黨參、柴胡、升麻共予之。黃芪皮黃肉白，色黃入脾，色白入肺，能補中氣亦能升陽氣，在《神農本草經》中被列為“上品”，可用于治療中氣不足、中氣下陷諸癥；黨參入脾、肺經，能補脾養肺而補中益氣，《本草正義》云黨參“鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊，是稟坤土中正之氣，柔順之德，而無偏害者”。黃芪偏于陽而實表，黨參偏于陰而補中，兩藥配伍，一陽一陰，一表一里，補中益氣之力更甚。柴胡入心包絡、肝、膽、三焦經，味薄氣升，能引少陽清氣上升；升麻入肺、脾、胃、大腸經，體輕升散，可引陽明清氣上升?！端庤b》曰“升麻能令清氣從右而上達，柴胡能令清氣從左而上達”，二藥合用，一左一右，升提之力倍增。因此葉玲主任常于乙字湯中加入這四味藥名“補氣乙字湯”，于苦參清熱洗劑中加入這四味藥名“苦參固脫洗劑”，于紫及清解灌腸液中加入這四味藥名“補氣紫及灌腸液”，用于治療脫肛病邪盛正虛者良效頗多。

4 驗案舉隅

張某某，女，78 歲，因“排便不盡感2 年余”于2016 年2 月8 日初診?；颊咴V排便不盡感伴肛門墜脹感，欲便不能，便時努掙，便出不爽，日臨廁五六次，每次排便時間10～20min，大便黏滯腥臭，便池不易沖凈，伴口膩納呆，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。?？茩z查：肛緣外觀平整；指診直腸下端黏膜松弛堆積有繞指感。肛門鏡下見齒線上方黏膜下移堆積折疊于直腸末端，黏膜充血較明顯。盆底表面肌電評估提示盆底肌肉收縮能力較弱，最大收縮力14.24μV，平均波幅5.97μV，變異系數0.29。中醫診斷：脫肛，證屬濕熱下注。治以清熱除濕，升陽舉陷，予化濕乙字湯加減（藥用：柴胡6g，黃芩9g，升麻9g，當歸6g，甘草3g，大黃1g，藿香9g，佩蘭9g，炒白扁豆6g，28 劑，水煎，日1 劑，分早晚飯后溫服），并配合紫及清解灌腸液治療（藥用：紫草30g，白及30g，敗醬草30g，紫花地丁30g，蒲公英30g，28劑，日1劑，水煎成200mL 藥液，每晚睡前保留灌腸）。

2016 年3 月7 日二診：癥狀改善明顯，日排便2～3 次，故效不更方，繼予前方治療30天。

2016 年4 月6 日三診：排便不盡感、肛門墜脹感消失，大便質軟成形，日排便1～2 次，每次排便時間約5min。?？茩z查：指診無黏膜堆積繞指感。肛門鏡檢查：原折疊堆積的直腸黏膜消失，黏膜顏色正常。繼予前方治療28 天以鞏固療效。

2016 年5 月4 日四診：全身舒暢，無肛門墜脹等不適，大便質軟成形，日排便1 次，每次排便時間約5min。予盆底表面肌電評估對比，盆底肌肉收縮能力較前明顯增強，最大收縮力25.33μV，平均波幅15.72μV，變異系數0.29。

按本案患者辨病為“脫肛病”，因其大便黏滯腥臭、口膩、納呆，結合舌脈，考慮為濕熱下注（濕重于熱），故治以清熱除濕法，寓升陽舉陷于清解之中，予化濕乙字湯口服。局部?？茩z查示黏膜脫垂、充血明顯，一派濕、熱表現，故予紫及清解灌腸液治療，體現了葉玲主任整體辨證與局部辨證相結合的治療思路及理念，精準醫療，方可解除患者病痛。