基于“雙心醫學”淺析慢性心力衰竭患者心肝同治的重要性

●林麗萍 林 杰 黃飛翔

慢性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病的終末階段，屬于中醫學“心痹”“心脹”“心水”等范疇[1]，常以喘促心悸、不能平臥等為主癥。該病的病程長，預后差，嚴重影響患者生活質量，極易導致患者出現精神情緒異常，而精神情緒異常則屬于中醫學“郁證”范疇。相關研究[2-3]表明，CHF患者多發生焦慮抑郁等不良情緒。CHF 伴有精神情緒異常，屬于“雙心疾病”的范疇。“雙心醫學”是心理心臟病學的簡稱，即在治療基礎病的同時，重視調控患者的精神心理[4]。肝與“雙心疾病”有著密切聯系，肝氣郁滯是雙心疾病的基本病機［5-7］。故基于“雙心醫學”，在CHF的發生發展中，心肝同治具有重要意義。

1 “雙心疾病”病機闡釋

1.1 心臟病變累及情志病變《金匱要略》言：“心水者，其人身重而少氣，不得臥。”CHF的病因病機為心氣陽虛為本，血瘀、水飲、痰飲為標[8-10]，發病關鍵為氣虛血瘀。

氣虛血瘀可致臟腑經絡氣血郁滯，氣機升降失調，而情志類疾病的主要病機亦為氣機失調[11]，故心病日久易生情志病。王靜等[12]認為慢性病患者易發生“病”和“郁”的惡性循環；陳黎明等[13]認為心衰患者存在較高的不良情緒。

1.2 情志病變累及心臟病變《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”《管子·內業篇》提到:“憂郁生疾，疾困乃死。”[14]情志類疾病的關鍵病機為氣機失調，可致一身氣血失和，易生他病或加重基礎病。研究表明，情緒不良可致病或影響疾病預后[14-16]；抑郁障礙增加CHF 患者再住院風險[17]。

綜上，CHF與情志異常具有雙向影響，既可因病致郁，又可因郁致病[18]，這也是“雙心醫學”在心內科中扮演重要角色的原因。李靖等[19]認為加強情緒治療可逆轉心衰患者心室重構，改善心功能。胡大一教授[20]認為應重視與推動雙心綜合服務模式，在治療心衰的同時，應重視患者精神心理健康，可心肝同調。

2 基于“雙心醫學”，心肝同治的依據

2.1 心肝相系中醫學整體觀念將人體視為一個有機的整體，人體的各部分在生理與病理上相互聯系與影響：在五行學說中，肝屬木，心屬火，木火為母子關系，肝病則可母病及子，心病則可子病及母[21]；在經絡學說中，肝與心通過經絡互為影響，如《醫宗必讀》所言“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡心肺”；在五臟的生理功能中，心藏神而主血脈，肝藏血而主疏泄，二者功能聯系密切；在氣血運行中，心與肝對調節全身氣血功能有著重要影響，如《靈樞·本神》所言“肝藏血，心行之”，又如《薛氏醫案》所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。

CHF的發病關鍵為氣虛血瘀。氣生血，心氣虛無以化血，故將消耗肝藏之血，則可致心肝血虛，心病及肝也；且心氣虛則無力推動血液運行，血液瘀滯，影響氣的運行，導致肝氣郁滯。肝藏血，主疏泄，若肝臟疏泄失常，又可致血液運行不暢及津液代謝失調而加重心衰。亦即，子病可致母病，而母病可加重子病，惡性循環。

五行學說中，木生火，若草木匱乏，火將熄也。《石室秘錄·雙治法》言“蓋心氣之傷，由于肝氣不足，補其肝，而心君安其位矣”，即肝病及心也。李志強等[22]認為肝失疏泄可致心脈不暢；心肝互損而進一步加重情志改變。

綜上，心肝在生理病理上聯系密切，且“心病及肝，肝病及心也”，故心肝同治具有重要意義。

2.2 心肝情志同調《靈樞·平人絕谷》曰“血脈和利，精神乃居”，意為氣血調和、脈道充盈是正常精神情志的基礎。

心藏神，主血脈。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”《素問·五臟生成論》言：“諸血者，皆屬于心。”心主宰人的精神意識，血液的運行也有賴于心的推動。李悅等[23]認為心主神明與郁證關系密切。心對人體調節氣血、穩定精神情志有著重要作用。

肝藏血，主疏泄，故對調暢情志也起著重要作用。《素問·舉痛論》言“百病生于氣也”，《醫碥》言“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，提示肝氣條達則精神情志協調。周苗苗等[24]認為抑郁癥之主要病位在肝，與心、脾、腎關系密切。林海等[25]認為心肝失調是抑郁癥的關鍵原因。

CHF 患者發病關鍵是氣虛血瘀，血脈不和，心肝之氣升降失調易致情緒變化[26]，故極易發生精神情緒異常。心與肝對精神情緒調控都起著重要作用。

2.3 形神一體觀對于CHF伴情志異常的“雙心疾病”患者，應在“雙心醫學”理念指導下，CHF的治療與情緒調控并重。這與鄭曉娜等[27]所提倡的形神并治的觀點相符合。形神一體觀體現了中醫學的整體觀念[28]，而心肝同調是形神一體觀的具體體現。

《明醫雜著·醫論》言：“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也。”《血證論》言:“肝屬木，木氣沖和調達，不致郁遏，則心脈得暢。”心病者，可心肝同調，重視臟腑之間的關系[29]；再者，情志病的基本治則為心肝同調[30]，故CHF伴有情志異常患者可心肝同治。

形神一體觀指導人們追求身與神的和諧統一，而心肝同治是實現形神一體觀的具體方法。在CHF 患者的治療中，心肝同調，可調攝人們精神意志處于健康平和狀態，一方面防止精神情緒異常的發生，另一方面人們的精神意志健康積極向上，也可促進患者配合治療及改善基礎疾病的預后。

2.4 “治未病”思想以往醫家多強調CHF 患者出現不良情緒后的治療，而很少論述精神情緒還未出現異常患者的預防，未將“未病先防”貫徹始終。《素問·四氣調神大論》載“是故圣人不治已病治未病”，《備急千金要方》認為“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，皆強調了“治未病”思想的重要性。應用“治未病”思想可防止慢病傳變，對疾病有積極影響[31-32]；“治未病”思想不僅能夠防止郁病發生，還能促進患者配合治療[33-34]；“治未病”思想應貫穿疾病防治始終[35]。

“治未病”思想在CHF 患者中的應用意義在于：疾病的發生發展是一個動態發展、環環相扣的過程，CHF 是慢性疾病，會發生許多并發癥，情志病為其中之一，應用“治未病”思想不僅能夠防止CHF的傳變，還能防止精神情緒異常的發生，故“治未病”思想對于CHF患者具有重要意義，而心肝同治是防治情志異常的重要措施。

3 治療

在CHF 伴有精神情緒異常患者的治療上，吳建萍等[36]認為可用養心安神與疏肝解郁法兩方合用治療雙心疾病，即用甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補心丹等合用柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯等；胡德勝等[37]認為CHF 的治療應在宣通血痹的基礎上，配伍枳殼、佛手或香附、柴胡、川楝子等疏肝理氣藥，且臨床治療心力衰竭常用的桃仁、紅花、丹參、牛膝、郁金、乳香、沒藥等活血祛瘀藥物均入肝經；華先平等[38]研究表明，CHF 合并抑郁障礙患者在基礎病的治療上應用疏肝解郁膠囊，能夠改善抑郁程度并有效改善CHF患者的心功能狀態。

中醫講究整體觀念、辨證論治，對于CHF伴或不伴精神情緒異常者，可在CHF的治療上加用調肝藥物，做到心肝同調。

4 小結

CHF需要長期治療，患者常發生精神情緒異常。不良情緒不但影響治療效果，還可能加重心衰疾病。CHF伴發抑郁情緒時，對于情志異常的治療，抗抑郁藥副作用較大，應慎用于體弱及肝、心、腎疾病患者[39]，而中藥治療副作用少，且對于預防不良情緒的發生有著顯著優勢及重要意義。臨床醫生應在“雙心醫學”理論指導下，重視心肝同治，將其貫穿于CHF 治療全程，若患者發生情志異常時應將心衰病的治療與情緒調控并重，若尚未發生情志異常則需注意預防。