早產兒追趕生長對體格、神經心理發育及代謝影響的研究進展

張 婷，李 燕，張 莉，孫 瑾，程向登

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261053；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)兒童保健科，山東 濟南 250014)

近年來，隨著醫療技術的發展和新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)救治能力的迅速提高，早產兒存活率也不斷提高。根據最新數據，全球預估早產發生率為10.6%，我國早產發生率為6.9%，占全球早產總人數的7.8%，居世界第二[1]。早產兒出生后如果未及時采取有效的綜合干預，其生長發育和營養狀況等都將明顯落后于正常足月兒。Howson等人于2013年研究發現早產兒發生腦癱、視覺和聽覺缺陷、慢性肺部疾病的比例也明顯高于正常足月兒。另一方面，越來越多的研究發現，早產兒早期追趕生長可能增加其后期發生肥胖、2型糖尿病、胰島素抵抗、肝脂肪變性、急性或慢性腎損害及心腦血管疾病的風險[2]。怎樣才是早產兒最適宜的生長模式，追趕生長對早產兒近期、遠期的生理和神經心理發育結局有哪些促進作用和不良影響？這些問題已經成為近年來研究的熱點。

目前對于早產兒追趕生長雖然還沒有公認的標準來定義，但多以(糾正/不糾正月齡)體格指標(體重和身長)達到>-2SDs(標準差計分)，≥P3(在校正同月齡的百分位數)或Z值達到-1.28(P10)，ΔZ>0.67[3]定義為追趕生長。近年來對早產兒和足月兒的生長評價更多使用生長曲線圖。胎齡≤36周可以選擇Olsen和Bertino生長曲線圖，矯正胎齡36～50周(足月后10周)時，Fenton生長曲線圖是評估該階段早產兒縱向生長的最佳圖表。矯正胎齡44～48周(足月4～8周)后，也可使用WHO的正常兒童生長曲線圖。

許多因素影響著早產兒的追趕生長，多胎、低出生體重、宮內發育遲緩等都是阻礙追趕生長的危險因素，且高危早產兒6月齡宮外生長發育遲緩的發生率較高，但出生后合理強化營養可降低早產兒宮外生長發育遲緩的發生[4]。Morlacchi等[5]進行了一項介入研究，對早產兒進行有針對性的強化母乳喂養，結果顯示接受標準強化母乳喂養的早產兒每周的體重增加155.0g，身長增加1.1cm，頭圍增加0.9cm，每日增長速率為12.3g·kg-1·d-1,有針對性進行強化的早產兒每周的體重增加205.5g，身長增加1.6cm，頭圍增加1.0cm，每日增長速率為15.7g·kg-1·d-1。與標準強化相比，個性化靶向強化可以使早產兒更好地生長。

1早產兒追趕生長促進體格發育

最佳的追趕生長對早產兒達到正常身高、體重有重要的促進作用。對于早產兒的追趕生長，國內外學者也做了一系列研究分析。山東省千佛山醫院2019年縱向研究了599例無新生兒并發癥和營養問題的健康晚期早產兒，隨訪了出生時和生長期糾正年齡的生長參數、生長速度(ΔLengthZ、ΔWeightZ分別為身長和體重的Z分數變化)，追趕生長定義為ΔLengthZ或ΔWeightZ>0.67。身長和體重的追趕增長率分別為30.7%和46.2%。從出生到足月矯正年齡的健康晚期早產兒的出生后身長和體重增長速度遠遠優于Fenton曲線參考，尤其是體重，具有普遍的追趕生長[3]。另有研究對321例早產兒進行體重、身長和頭圍的定期監測，發現早產兒大多在糾正月齡6個月內實現追趕生長[4]；Troutman等[6]對1 063名早產兒的體重、身長進行定期隨訪，發現出生孕周在25周與28周的早產兒也可以實現追趕生長；李蘊慧等于2019年的研究中，關于早產兒實現追趕生長的時間及速度，他們指出主要表現在12月齡以內，以6月齡之前最快，總體呈現先快后慢的追趕模式。雖然早產兒的出生體重與身長均低于足月兒，但適宜的追趕生長可以幫助早產兒在嬰兒期趕上足月兒的體格發育水平，最終獲得與足月兒基本一致的生長軌跡。

2早產兒追趕生長對神經心理發育的影響

與正常足月嬰兒相比，早產兒存在認知缺陷、行為問題、語言障礙及學習能力差的幾率更大。早產兒的產后早期生長與神經發育結果之間普遍存在正相關[7]。

2.1認知缺陷

胎齡是反映嬰兒腦發育成熟的重要指標，而腦皮質成熟是各種認知能力發展的基礎，因此早產兒會更容易出現認知障礙。Raghuram等[8]對小于29周齡的早產兒進行回顧性隊列研究，發現較差的頭圍生長與16～36個月的運動和認知延遲有關。Guellec等[9]為明確宮內外生長發育對極早產兒長期神經功能預后的影響，對出生周齡在22～32周的極早產兒隨訪至8歲，結果顯示極早產兒中追趕生長失敗的兒童出現中重度認知障礙的風險顯著增加。

怎樣減輕或避免早產對于認知的不利影響，目前較多的研究認為，早期營養強化與追趕生長可以促進早產兒神經心理發育。Sammallahti等[10]關于早產后營養對成人神經認知結局的研究顯示出生體重極低的早產兒中，較高的能量和母乳攝入量預示成年后有更好的認知能力。

2.2行為問題

日本Takeuchi等[11]的研究結果顯示，未實現追趕生長的兒童發生行為問題的風險增加，包括注意力不集中等癥狀。李琳于2020年研究發現，晚期早產兒在12～30個月存在比足月兒同一階段更多的社交情緒問題,主要表現在自我調控、依從性、溝通、適應功能、自主性、情感、人際互動能力等方面;Palumbi等[12]對晚期早產兒神經發育和情緒行為結果的觀察性研究得出：在68位平均年齡在7.5歲的晚期早產兒中，32.4%的早產兒存在語言障礙，23.5%的存在注意力缺陷多動障礙，19.1%的存在發展性協調障礙，22.1%的存在特殊學習障礙，13.2%的存在自閉癥譜系障礙，并且還有28.0%的患兒同時存在以上兩種疾病。

綜上所述，在生長發育的各個時期，早產兒擁有比足月兒更多的行為問題。熊家玲等于2016年的研究結果顯示，越早完成早產兒追趕生長，對神經行為發育越有利，并且大大降低了后期行為問題的發生，這也突出了早產兒早期追趕生長的重要性。

2.3語言障礙

極低出生體重早產兒在學齡前的總語言、接受性語言、表達性語言、語音意識和語法能力等方面的表現比同齡人差[13]；就語言的發展歷程來說，Nguyen等[14]的研究結果顯示40%的早產兒出現語言發展障礙，是正常足月兒的8倍；中晚期早產兒對比足月兒在生長發育領域有很大的差異，各方面表現都相對落后，尤其是語言發育更明顯，平均差異約為0.7SD[15]。

隨著兒童保健學科的不斷發展，各項干預訓練與引導的不斷完善，在早產兒的語言發育初期對其進行干預與訓練，會得到很好的追趕生長。曹敏輝等于2017年的研究顯示，早產兒在15月齡時認知語言發育能追趕上足月兒，甚至在24月齡時會超過足月兒。

2.4學習能力

Taylor等[16]為探討早產兒對幼兒早期學業成績增長的影響，對145名極早產兒/極低出生體重兒和111名正常出生體重兒進行連續2年幼兒園跟蹤。結果顯示極早產兒/極低出生體重兒組在2年來的所有成績測試得分顯著低于對照組，特殊教育的安置率和年級重復率較高。在控制了智力及神經感覺障礙等混雜因素后，追趕生長與拼寫和數學成績的差異仍然顯著。也就是說極早產兒/極低出生體重兒童在整個早期學年中持續存在的學習能力低下的問題。對于早期早產兒，在7歲半時利用影像學手段觀察腦功能及腦白質結構，發現雖然這部分兒童整體認知能力正常，但與工作記憶相關的大腦活動較弱，腦白質微結構也發生了改變[17]。

3早產兒追趕生長對代謝的影響

早產兒早期營養、出生后追趕生長和兒童期生長在慢性健康問題的發展中起著重要作用，隨著早產兒存活率的提高，人們對他們成年后的健康狀況也越來越感興趣。早產兒追趕生長對身高、體重等指標具有促進作用，但早產兒體格發育程度不均衡，體重最明顯，身高次之，這使得身體質量指數(body mass index，BMI)增大，導致追趕肥胖。一些研究表明，配方奶喂養的嬰兒比母乳喂養的嬰兒長得更快，這種生長模式與后來肥胖和心血管疾病發生風險增加有關[18]。在代謝性疾病方面，早產與1型糖尿病和2型糖尿病發生風險的增加有關[19]。Embleton等[20]隨訪153名早產兒(平均妊娠30.8周，中位出生體重為1 365g)至青春期(中位年齡為11.5歲)，定期評估其嬰兒期的生長指標，至青春期進行身體成分(雙X射線吸收測定法)、血壓、胰島素敏感性和血脂譜的測定。根據嬰兒出院后體重增加的追趕程度分組，發現嬰兒期體重增加與其后期代謝之間沒有顯著關聯。然而，兒童期體重增加過快(1歲以后)和隨后的身體成分(更高的脂肪質量%、脂肪質量指數和腰圍)、代謝標志物(更高的空腹胰島素水平、血壓和更低的胰島素敏感性)之間存在強烈關聯。這一研究提示，早產兒快速增重對健康的影響存在關鍵期，在嬰兒早期快速增重對青春期的代謝狀態沒有影響，但兒童期快速的體重增加會促進代謝綜合征的發生。

4小結與展望

早產會對兒童的體格、神經心理發育及代謝產生廣泛的影響，增加了生長發育障礙、神經認知缺陷、行為問題、語言障礙、學習能力下降及代謝性疾病的風險，適宜的追趕生長會減少這些風險的發生,但早產兒追趕生長的具體機制仍需進一步探究。關注追趕生長的關鍵期與高危人群(如小于胎齡兒等)，既保證神經認知發育，又最大程度地降低代謝性疾病的發生風險，這將是未來早產兒追趕性生長研究的重點內容。