早期降壓治療對(duì)妊娠合并輕中度慢性高血壓患者妊娠結(jié)局的影響

毛圓圓，劉 麗，劉 琴，楊偉文，蔣 娜

(1.昆山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 昆山 215300；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215006)

目前將“妊娠期高血壓疾病”概括為妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期共4類[1]。其中，妊娠合并慢性高血壓(簡(jiǎn)稱慢高)的診斷主要從既往病史、此次妊娠血壓增高的孕周、蛋白尿及產(chǎn)后12周血壓情況予以確診。我國(guó)《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》明確推薦收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的高血壓患者也可使用降壓藥[1]。然而，由于慢高受多種因素影響[2]，孕期不能早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，潛在慢高患者在孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后經(jīng)歷的生理變化及各種不良刺激均可導(dǎo)致病情迅速加重。因此，嚴(yán)密監(jiān)管并治療妊娠合并輕中度慢高患者，對(duì)預(yù)防重度子癇前期及其并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結(jié)局有很大的必要。

本研究以輕中度慢高孕婦孕早期開展嚴(yán)格降壓與否，來(lái)評(píng)價(jià)降壓治療對(duì)母兒圍產(chǎn)結(jié)局的影響，以期為今后輕中度慢高孕婦圍產(chǎn)期管理提供參考依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性收集2015年1月至2019年12月在昆山市第一人民醫(yī)院治療的548例妊娠合并輕中度慢高孕產(chǎn)婦資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷為高血壓并持續(xù)至產(chǎn)后12周；均在昆山地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建卡，納入昆山市婦幼保健系統(tǒng)統(tǒng)一管理，如孕前有高血壓病史，或此次妊娠收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的產(chǎn)婦即轉(zhuǎn)診至昆山市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科高血壓門診進(jìn)行診治。最終有336例(61.31%)輕中度慢高孕婦于孕早期(<14周)即開始降壓治療，作為治療組；212例(38.69%)輕中度慢高孕婦孕14周前未建卡產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)高血壓病史，并且未接受孕早期降壓治療，于孕中晚期(≥14周)轉(zhuǎn)入昆山市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科高血壓門診產(chǎn)檢并進(jìn)行降壓治療者為對(duì)照組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、孕早期重度慢高、雙胎妊娠、流產(chǎn)；患有免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥患者，如心臟病(先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等)、嚴(yán)重貧血(再生障礙性貧血、地中海貧血等)、急性脂肪肝、急性胰腺炎等，以避免混淆重度子癇前期引起的孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。

1.2方法

回顧性收集慢高孕婦的一般情況：年齡、受教育程度、孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖代謝異常、發(fā)現(xiàn)慢高時(shí)的孕周、初次產(chǎn)檢的血壓、產(chǎn)檢次數(shù)、胎數(shù)、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、慢高病史、腎臟疾病。輕、中度慢高標(biāo)準(zhǔn)：血壓(140～159)mmHg/(90～109)mmHg，無(wú)靶器官損害[3]。根據(jù)2015年我國(guó)《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》進(jìn)行診斷、產(chǎn)檢、臨床干預(yù)和終止妊娠。規(guī)律產(chǎn)檢：是指按照2018年我國(guó)《孕前和孕期保健指南(2018)》推薦的孕周進(jìn)行產(chǎn)檢，否則視為不規(guī)律。

詳細(xì)記錄孕產(chǎn)婦孕期血壓、臨床治療經(jīng)過(guò)、妊娠結(jié)局及產(chǎn)后隨訪情況。所有轉(zhuǎn)診至昆山市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科高血壓門診的慢高產(chǎn)婦均于睡前服用小劑量腸溶阿司匹林片(low dose Aspirin,LDA)50mg。

降壓治療藥物：孕20周前以拉貝洛爾降壓為主；孕20周后以長(zhǎng)效降壓藥平穩(wěn)降壓為主，包括硝苯地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片；如果心率快，則予以倍他樂(lè)克緩釋片口服。控制目標(biāo)：慢高孕婦每日在家自測(cè)血壓(分別于6—7時(shí)、11—12時(shí)、17—18時(shí)、21—22時(shí)，4次/天)，每日血壓控制在(130～140)mmHg /(85～90)mmHg。如果血壓超過(guò)(150～159)mmHg /(100～109)mmHg，則前往產(chǎn)檢門診調(diào)整用藥；如果門診口服降壓藥效果不理想，則收住院評(píng)估是否繼續(xù)妊娠，適時(shí)終止妊娠，產(chǎn)后隨訪血壓情況，并繼續(xù)進(jìn)行降壓治療。

妊娠不良結(jié)局包括子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,FGR)、早產(chǎn)、低出生體重兒、剖宮產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)描述，采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素非條件性Logistic回歸分析降壓治療與圍產(chǎn)結(jié)局之間的關(guān)系。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般特征比較

治療組年齡≥35歲、有慢高史、BMI≥28.0kg/m2、規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他方面兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般特征分析[n(%)]

2.2兩組圍產(chǎn)結(jié)局比較

治療組分娩孕周在34～37周者占比最多，為71.34%，兩組在不同分娩孕周所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組剖宮產(chǎn)、子癇前期的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組FGR與低出生體重發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)結(jié)局比較[n(%)]

2.3早期降壓治療對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響

采用多因素Logistic回歸分析，在調(diào)整了產(chǎn)婦年齡、受教育程度、慢高病史及初次產(chǎn)檢時(shí)血壓水平等因素之后，發(fā)現(xiàn)早期使用降壓藥治療對(duì)早產(chǎn)(OR=1.31，95%CI：0.82～2.09)、FGR(OR=1.70，95%CI：0.96～2.99)、剖宮產(chǎn)(OR=1.47，95%CI：0.98～2.20)、低出生體重(OR=1.72，95%CI：0.83～3.53)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但可降低52.00%的子癇前期發(fā)生(OR=0.48，95%CI：0.34～0.70，P<0.05)，見表3。

表3 妊娠合并輕中度慢高患者早期降壓治療對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響

3討論

3.1妊娠合并輕中度慢高對(duì)妊娠結(jié)局的影響

妊娠期高血壓疾病不僅在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)影響母兒健康，而且由于孕前慢性高血壓的存在，妊娠期病情可持續(xù)性進(jìn)展，特別在無(wú)有效降壓措施的情況下可向子癇前期和子癇等不良結(jié)局遷延[4]。目前，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南對(duì)于輕中度妊娠期高血壓疾病的降壓治療存在一定的分歧。美國(guó)指南建議孕期血壓達(dá)到重度高血壓水平時(shí)開始降壓治療，認(rèn)為控制血壓并不能控制子癇前期和子癇的發(fā)生[5]。而歐洲心臟病學(xué)會(huì)《妊娠期心血管疾病診療指南》建議血壓大于150/95mmHg開始降壓治療[6]。有研究認(rèn)為，當(dāng)妊娠合并輕中度慢高孕婦的血壓沒有得到嚴(yán)格控制時(shí)，妊娠后期患嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加；輕中度慢高孕婦，孕期血壓控制有利于減少重度高血壓、子癇前期、重度子癇前期及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

3.2妊娠合并輕中度慢高治療時(shí)機(jī)的選擇

子癇前期和子癇的病理基礎(chǔ)在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前早已存在，臨床表現(xiàn)變化不一，病情進(jìn)展輕重緩急復(fù)雜多樣；而部分產(chǎn)婦孕早期出現(xiàn)生理性的低血壓從而掩蓋了高血壓的病情，這需要提高產(chǎn)檢的質(zhì)量，在孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床前驅(qū)癥狀，一旦診斷為慢高應(yīng)積極采取干預(yù)措施，延緩子癇前期的發(fā)病孕周，減少并發(fā)癥，從而改善母兒結(jié)局。但難點(diǎn)是臨床實(shí)踐中依然有部分產(chǎn)婦由于確診較晚，導(dǎo)致起始降壓更晚，或擔(dān)心降壓治療對(duì)胎兒不利而拒絕降壓。因此，在圍產(chǎn)保健實(shí)踐中，對(duì)所有孕婦開展血壓監(jiān)測(cè)與管理尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，孕婦≥35歲、有慢高病史、孕早期肥胖、規(guī)律產(chǎn)檢的慢高孕婦其孕早期積極降壓治療的依從性較好。從孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局分布來(lái)看，孕早期開始降壓治療的孕婦與對(duì)照組相比，剖宮產(chǎn)終止妊娠、子癇前期的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

本研究結(jié)果也顯示，降壓治療雖然未能改善≤37周早產(chǎn)，但亞組分析顯示降壓治療后產(chǎn)婦在34～37周之間分娩的比例較高，潛在地降低了極早產(chǎn)(<34周)發(fā)生。另外，本研究結(jié)果也提示，慢高產(chǎn)婦降壓治療后FGR和低出生體重未見明顯差異，這一方面提示孕早期降壓治療未明顯影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和出生體重。這也進(jìn)一步佐證了輕中度慢高孕婦孕早期降壓治療并不影響胎兒結(jié)局。在調(diào)整了產(chǎn)婦年齡、受教育程度、慢高病史及初次產(chǎn)檢時(shí)血壓水平等因素，采用多因素Logistic回歸分析之后，結(jié)果顯示輕中度慢高孕婦孕早期使用降壓治療可降低子癇前期的發(fā)生，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)FGR和低出生體重?zé)o明顯影響。

本研究納入的慢高產(chǎn)婦中無(wú)胎盤早剝、HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome)等高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外，降壓治療效果，與孕婦自身情況及降壓治療方案密切相關(guān)，本研究納入的患者嚴(yán)格按照《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行治療，但由于是回顧性研究，未能收集研究對(duì)象的治療方案，因此不同治療方案之間的效果比較未能開展。

3.3早期降壓治療的臨床意義

在實(shí)施全面二孩政策后，伴隨著分娩量和高危孕產(chǎn)婦的增加，對(duì)孕早期慢高進(jìn)行識(shí)別，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦孕期血壓的同時(shí)開展降壓，并不影響圍產(chǎn)結(jié)局，且可明顯降低子癇前期的發(fā)生。因此，在臨床實(shí)踐中，對(duì)慢高孕產(chǎn)婦應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，綜合評(píng)估后及時(shí)開展血壓管理或降壓治療，適當(dāng)增加孕期產(chǎn)檢頻次，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，最大限度地優(yōu)化母嬰結(jié)局。