臨床護理教學行為評估工具的研究進展

左亞梅，蘇茜，韓春彥，贠蓓，劉嘉，韓琳，

根據2018年衛生健康事業發展統計公報，我國注冊護士已達409.9萬人，占醫療衛生技術人員的43%，但學歷為本科以上者僅占34.6%[1]。如何有效對不同學歷水平護理人員開展針對性臨床教育，直接關系到臨床護理教育的發展[2]。目前，研究者多關注臨床護理教學結果的評價[3-4]，對教學行為過程性評價的研究較少，使得臨床護理教育評價缺乏客觀性。客觀評價臨床教學行為可以一方面深入了解臨床教師的教學能力，另一方面準確獲知學習者的需求[5]。本研究綜述臨床護理教學行為評估工具，旨在為臨床護理教育工作者選擇恰當的教學行為評估工具提供參考，從而發現臨床教學中存在的問題，促進臨床護理教育的發展。

1 臨床教學行為的概念與內涵

1.1臨床教學行為概念 Barham[6]于1965年首次提出需關注臨床教師的教學行為。1999年，程微[7]結合我國臨床護理實際將臨床教學行為定義為臨床教師為了促使學生將所學醫療、護理基本理論轉變為實踐能力所采取的一系列有目的的行動。2012年，Ali[8]將其定義為在臨床環境中，臨床教師為促進學生完成學習而與學生發生的語言或非語言互動，這一概念目前應用較為廣泛。隨著臨床教學的發展，各國學者均從不同的視角闡釋臨床教學行為，但尚無統一定義。

1.2臨床教學行為內涵 國外學者對臨床教學行為的內容、對象、時間、地點、作用進行了定義，使得臨床教學行為更加具體化[9]。Knox等[10]基于行為主義理論和社會學習理論，將臨床護理教學行為的內容概括為護理能力、個性特征、教學能力、人際關系及評價5個方面。臨床教學行為的發出者為臨床教師，其行為的有效性與教師自身素質及教學環境相關；教學行為的接收者為實習護生、進修護士、新護士等學習者。教學行為可發生于臨床學習環境中所有臨床教師與學生相處的時間[11]，包括教室、門診咨詢及不同臨床科室等護理場景中[6]。教學行為對學生、教師、患者均產生影響[12]。Bifftu等[13]報道，學生成績與臨床教師的教學行為呈正相關，有效教學行為可幫助學生盡快實現角色轉換，培養其正確的工作習慣及職業信念。但教學過程中若存在不注重操作規范性、不嚴格執行護理制度、隨意處理垃圾、敷衍患者疑問等不良教學行為，會導致學習者盲目模仿，造成潛在護理安全隱患[14]。Rowbotham等[15]的研究表明，學生心目中的優秀臨床教師應該具備合理設置課程的能力，教學行為作為臨床教師的核心能力素養之一，有利于臨床教師實現自身職業價值，提高職業認同感[5]。臨床教學的實踐性要求教學過程盡可能貼近患者，教學行為的規范性是教學過程中患者安全的保障，有效的教學行為可減少學生發生護理差錯事件，保障患者安全[16]。本文將臨床教學行為歸納為臨床教師以學生為目標進行指導的行為，它是一種外在活動，客觀存在，貫穿臨床教學整個過程，學生可感知并接收，且可觀察與評價。

2 臨床護理教學行為評估工具

本文從臨床護理教學行為的評價主體出發，將臨床護理教學行為評估工具分為以下4大類，并介紹各評估工具的特點、評價方法及適用范圍。

2.1學生單向評估工具

2.1.1有效臨床教學行為量表(Effective Teaching Clinical Behaviors，ETCB) 由Zimmerman等[17]于1988年開發，用于評估學生感知的臨床教師教學行為發生頻率。該量表共43個條目，從“幾乎從來沒有”到“總是出現”依次賦1～5分，得分越高表示學生評價教師臨床教學行為越好。量表Cronbach′s α系數為0.97，結構效度為0.95，完成評估需10～15 min[17]。其以行為頻率作為評價指標，能夠真實反映學生對臨床教師有效教學行為的感知，可針對性評價某一臨床教師群體接受教學能力培訓后的教學行為是否改善；但條目內容為具體某項有效教學行為，未劃分維度，且評估內容無法反映無效臨床教學行為。我國尚未對其進行漢化及文化調適研究。

2.1.2導師行為量表(Mentor Behavior Scale，MBS) Brodeur等[18]于2015年研發，最初用于加拿大在校大學生評估教師行為。Mohammad等[19]將其應用于馬來西亞的醫學生，修訂為4個維度：導師關系結構(8個條目)、參與度(2個條目)、主動支持(2個條目)、能力支持(3個條目)，從“完全不應用”到“應用非常好”依次賦1～5分，得分越高表示臨床教學行為越好。量表Cronbach′s α系數為0.932，各維度為0.620～0.966。完成評估時間小于5 min。其評價教學行為的角度較全面，適用所有醫學專業學生，可作為某次集中培訓前后培訓效果的比較，或作為長期教學行為干預縱向研究不同時間節點干預效果評價；但缺乏護理技能方面教學行為，內容側重學生當下是否受益，無法對教學行為的遠期作用進行科學評價。目前尚未見該量表在我國的應用與研究。

2.1.3臨床護理導師行為量表(Clinical Nursing Mentor′s Behavior Scale，CNMBS) 由我國學者Chen等[20-21]研發，用于學生評價臨床護理教師教學行為對自身學習的重要性。該量表包括專業發展、促進學習、心理社會支持3個維度，共37個條目，從“非常不重要”到“非常重要”依次賦1～5分，得分越高表示臨床教師的教學行為越重要。用于中國西南地區669名護理學生調查顯示，各維度的Cronbach′s α系數為0.87～0.91，擬合優度指數(GFI)為0.89，比較擬合指數(CFI)為0.95[20-21]。該工具可根據學生對臨床教師的評價，針對性匹配學生和教師，個性化改善教學行為，提高臨床護理教學質量。范文海等[22]利用該工具調查發現教學行為與教師軟技能強相關。但“導師制”的臨床教學方式在我國臨床護理教學環境中較難實施，不同區域差異性大，對“導師”的定義和職責規范也不盡相同，故應用此工具時需將臨床教學單位進行限定，定義導師制教學方法。

2.2臨床教師自評工具

2.2.1教師版臨床護理導師行為量表(Clinical Nursing Mentor′s Behavior Scale，CNMBS) 是Zhao等[23]于2016年基于臨床護理導師行為量表修訂，包括指導個人成長、促進專業發展、提供心理支持3個維度(每個維度4個條目)的臨床教師自評工具，臨床教師自評教學行為發生的頻率，“從不發生”到“總是發生”依次賦1～5分，得分越高教學行為越好。調查國內多個省市7所醫院的871名臨床教師，顯示量表的Cronbach′s α系數為0.85，各維度為0.72～0.84，內容效度為0.91，重測信度為0.89[23]。該評價工具內容簡潔，實用性強，可聯合學生版評估工具開展研究，進一步分析學生和臨床教師對教學行為的認知差異；但內容缺乏教師對自身個性特征的評價。

2.2.2臨床導師體驗評估工具(Clinical Preceptor Experience Evaluation Tool，CPEET) 由O′Brien等[24]研發，用于臨床護理教師自評教學行為及體驗，包括角色、挑戰、教學范疇體驗及滿意程度4個維度，共39個條目，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～7分，得分越高表示對自身教學行為及體驗越滿意。通過在澳大利亞9所醫院調查1 500名臨床護士和助產士，得出各維度Cronbach′s α系數為0.79～0.96。此工具強調注冊助產士、注冊護士及執業護士對臨床教學的評價，聚焦不同護理專科臨床教師的自我認知及期望，有助于開展多學科協作教學模式，使臨床教學貼近臨床環境。但目前未應用其專門評價助產士臨床教學行為，有待進行漢化及文化調適，并開展我國助產士臨床教學評價的相關研究。

2.2.3導師能力工具(Mentors′ Competence Instrument，MCI) 由Tuomikoski等[25]于2018年研發，包括評估學生、目標導向指導、工作場所指導、指導期間反饋、導師特征、支持學生、導師動機、識別學生能力水平、提供建設性意見、指導臨床實踐10個維度，共68個條目，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～4分，得分越高代表導師對自身教學行為越肯定。調查芬蘭5所大學附屬醫院的576名導師，結果各維度Cronbach′s α系數為0.76～0.96，內容效度為0.94。該量表評估內容全面，應用范圍廣，可評估不同能力水平的臨床教師特征，方便開展多中心臨床教師教學行為的差異評價；但條目較多評估耗時長，我國未見應用。

2.2.4臨床教師行為能力量表(Clinical Teaching Competence Inventory，CTCI) 由Hsu等[26]于2014年研發，包括評估學生、目標設定與個體化教學、教學策略及有組織的知識示范4個維度，共31個條目，從“非常需要提高”到“無需提高”依次賦1～5分，得分越高說明行為能力越好。對397名臨床護理教師的調查顯示，其I-CVI為0.95，S-CVI為0.75，折半信度系數為0.98，各維度Cronbach′s α系數為0.82～0.87[26]。該工具可通過評價使教師明確自身需要提高的方面，針對性強，可作為培訓前后對比評價，但教師自評的方式無法發現師生間的共性需求。

2.3第三方觀察者評價臨床護理教師教學行為觀察工具(Observation of Nursing Teachers in Clinical Settings，ONTICS) 由Mogan等[27]研發，內容包括有效教學行為及不良教學行為，共44個條目，9個維度分別為提問方法、回答方式、反饋方法、教學技巧、演示方法、患者家屬互動、專業團隊互動、不恰當的教學行為及不恰當的提問/回答方式，使用時通過觀察者進行2段30 min的觀察，記錄44條行為發生的頻率作為評估結果。Cronbach′s α系數為0.63，重測信度為0.85[27]。是首個由第三方“觀察者”對教學行為進行審查的工具，使用時對觀察者無具體要求，只需閱讀其專用指導手冊，可采用直接觀察與視頻錄制核對的方式進行雙重審查。但所觀察內容僅以教學行為的頻數為結局指標，無法將行為次數與行為優劣程度進行轉化，需結合其它評估工具進行結果量化與比較。

2.4學生與教師雙向評估工具

2.4.1臨床教師特征工具(Clinical Teacher Characteristics Instrument，CTCI) 由Brown[28]研發，包括專業能力、師生關系、個人特性3個維度，共20個條目。使用時分兩步：第1步評價20項教學行為，“非常重要”到“非常不重要”依次賦1～5分；第2步從20項行為中選擇5項個人認為最重要的，以明確師生對最重要的教學行為的認知是否存在差異。Counts[9]調查大峽谷州立大學的學生得出其Cronbach′s α系數為0.85，內容效度為0.88，且師生對有效教學行為的認知存在差異，學生重視師生關系行為，而教師則關注專業能力行為。該工具在美國應用廣泛[29]，我國未見漢化版。其評估方法簡易，兩步評價不僅可以全面了解臨床教學行為的整體情況，還能明確評估者認為最重要的臨床教學行為，但其應用對象包括院校教師及臨床教師，隨著現階段臨床護理教學的發展，該工具是否能同時應用于臨床護理教學及院校護理教學有待進一步驗證。

2.4.2臨床護理教師評估工具(Clinical Teaching Evaluation，CTE) Fong等[30]于1993年研發，包括護理專業知識、教學能力、為學生考慮3個維度，共25個條目，采用Likert 5級評分法，1分代表非常差，5代表非常好，得分越高，教學行為越好。調查美國一所公立大學的384名學生和27名臨床教師發現，Cronbach′s α系數為0.965，重測信度為0.850[30]。其特點為強調應用理論知識到臨床實踐中的教學行為，致力于促進臨床護理師生關系友好發展，提高臨床護理教學質量。

2.4.3有效臨床教學行為量表(Nursing Clinical Teaching Effective Inventory，NCTEI) Knox等[10]于1985年研發，Mogan等[31]1987年修訂，包括護理能力、個性特征、教學能力、人際關系及評價5個維度，共48個條目，采用7級評分法，1分代表非常不重要，7分代表非常重要。Cronbach′s α系數為0.96。其評估內容全面，實用性強，國內外廣泛應用[8，32-34]，所得結果差異較大，說明對臨床教學行為的認知因護理教育情況及文化差異而不同，有必要開展跨國多中心大樣本研究。2018年潘靖菁等[35]漢化了此工具，提取3個公因子(個性特征、教學能力、護理能力)，15個條目，量表Cronbach′s α系數0.917，各維度Cronbach′s α系數為0.823～0.841，收斂效度為0.599～0.710。

2.4.4新護士和臨床教師評估 2012年Lin等[36]提出關注新護士有關的教學行為，2016年Lee-Hsieh等[37]研發出臨床教學行為量表(the Clinical Tea-ching Behavior Inventory，CTBI-23)，包括教書育人、營造學習氛圍、運用教學策略、指導跨專業溝通、反饋與評估、表示關心與支持6個維度，共23個條目，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，得分越高教學行為越好。量表Cronbach′s α系數為0.96，各維度Cronbach′s α系數為0.83～0.88，CFI值為0.99[37]。該量表專門用于新護士及臨床教師對教學行為的評價，克服了以往相關評估工具僅關注護理學生的缺點，且雙向評價便于比較師生間的評價，評價結果針對性強。但我國不同地區醫療護理水平差異明顯，對新護士的臨床教學無法實施統一標準，故其臨床應用評價效果有待驗證。

3 小結

國內外學者針對臨床教學行為制訂了多種評估工具，評估方法由單向發展為雙向、多向評估，評估內容由單維度向多維度、專科化發展，評估者從護理學生擴展為臨床教師、新護士、助產士等。正確選擇臨床教學行為評估工具，可有效識別不同學習者的學習需求，促進臨床教師教學行為改善。但目前教學行為相關的研究，多為認知層面的橫斷面調查，且部分工具研發過早，不符合現階段電子信息化的教學環境。未來的研究應重點關注可量化臨床教師教學行為的分級評估工具，將評價所得分數轉化為教學行為等級，針對性地制定臨床教師培訓計劃、有策略地匹配教師的教學行為與學生的需求。此外，教學行為是動態的過程，臨床教學行為評估工具需將評價結果與干預措施相結合，實現教學行為的動態管理。再者，發揮管理者對臨床教學行為的監管作用，通過第三方客觀地評價教學行為。最后，臨床教學行為評估工具的開發應適應信息技術的發展及臨床教學網絡信息電子化的需求，方便師生及管理者及時反饋教學行為。