積極推進冠狀動脈旁路移植術后心臟康復

胡盛壽

近年來，隨著社會經濟的發展和人民生活的改善，我國心血管疾病患病率及死亡率逐年升高[1]。由于每年冠心病患者人數的不斷上升，接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者人數也在逐年遞增。因此，積極實施CABG 后心臟康復，實現心血管全生命周期的健康管理，體現以疾病為中心向健康為中心轉化，踐行“健康中國行動”，既是國家的宏偉目標，也是每個醫務工作者責無旁貸的使命。為了進一步規范學科發展的方向，普及全國各級醫院對CABG 后心臟康復的認識，以及指導我國健康產業的發展，國家心血管病中心、CABG 后心臟康復專家共識編寫委員會在2016 年發布的《中西醫結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識》[2]的基礎上，結合近年來國內外CABG 后心臟康復的重要臨床研究結果[3-13]，針對CABG 后心臟康復的臨床實踐進行科學論證后達成《冠狀動脈旁路移植術后心臟康復專家共識》（以下簡稱“共識”），以期對我國心臟康復起到積極的指導意義。

1 首次建立標準化、規范化的全程CABG 患者心臟康復體系

心臟康復旨在通過綜合的、整體的康復醫療，使行CABG 后患者的臨床癥狀得以緩解，提高患者日常生活能力，改善生活質量，回歸正常社會生活，并預防心血管事件的再發生。本共識立足我國國情，并結合國外最新研究證據，在《中西醫結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識》的基礎上補充完善了Ⅰ期康復的內容，同時延伸至門診康復期。本專家共識內容兼顧臨床實踐和我國國情，內容涵蓋了CABG 患者術前、術中、術后的心臟康復，涉及運動康復、營養支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級預防用藥、心理疏導、睡眠管理、戒煙指導等康復處方，提供了全程化康復服務干預。

1.1 CABG 后Ⅰ期心臟康復建議

共識建議在臨床工作中應從CABG 圍術期階段即開展Ⅰ期心臟康復術前評估、預康復、營養、吸煙和酒精攝入的篩查和評估。薈萃研究證實[14]，術前營養不良的患者與術后感染、重癥監護病房（ICU）停留時間延長及死亡率增加有關。本共識特別強調了術前營養評估的重要性，建議對于血清白蛋白水平低于3.0 g/dl的患者，術前可給予7～10 d 的強化營養治療以改善患者營養狀態[15]。

共識參考美國心肺康復學會國際通用評估方法，從入住ICU 病房開始對患者肌力、呼吸狀況、疼痛、睡眠、心理、營養等方面評估患者情況，根據患者個體情況進行早期活動，為選擇適宜干預措施提供參考依據。

共識強調了Ⅰ期心臟康復出院宣教的重要性，雖然運動訓練是心臟康復的核心環節，但通過健康教育和心理干預可以提高患者對疾病的認知，提高心臟康復效果。做好Ⅰ期康復工作有助于提高患者的依從性，有助于提高患者對心血管疾病高危因素的知曉率，并為其推介至Ⅱ期，改善患者的依從性。

1.2 CABG 后Ⅱ期心臟康復建議

大量循證醫學證據證明，CABG 后進行Ⅱ期心臟康復可使患者長期獲益，規律的康復干預有助于提高橋血管的通暢率，降低再住院率和相關的醫療費用，提高患者運動能力和生活質量。本共識在創新思維的指導下，明確指出所有符合條件的術后患者都應該進行Ⅱ期心臟康復。

共識首次提出門診康復期前對患者進行風險因素、臨床情況和運動風險的評估。特別是基于我國人群的特點，明確CABG 后患者風險因素管理和控制的具體目標。本共識參考美國心肺康復學會國際通用評估方法，根據癥狀和心臟功能將參與運動訓練的患者分為低、中、高危，并提供適合每位患者的個體化訓練方案，為制定運動處方提供借鑒。本共識同樣強調了CABG 后患者二級預防用藥的重要性，并對目前有充分循證證據的二級預防用藥進行歸納梳理，制定出CABG 患者術后藥物依從性管理方法。

此外，共識結合我國人群飲食特點，參考歐洲心血管疾病預防和康復協會營養指南[16]，給予滿足患者需求和飲食特征的更具有實踐價值的營養膳食建議。

2 首次針對CABG 后并發癥及合并癥提出運動康復管理

共識首次針對CABG 后常見并發癥如心房顫動、心力衰竭等提供相應的康復方案，如術后出現心房顫動的患者，可進行輕中強度的運動，目標運動強度分別在峰值攝氧量的20%～40%和40%～60%。對于術后出現心力衰竭的患者，通常建議進行大肌群有節奏的有氧運動，同時建議評估患者當前的癥狀、運動能力指標以及心力衰竭嚴重程度和患者可變參數情況，從而為患者選擇適宜運動強度提供重要參考，降低運動過程中不良事件的發生風險。此外，共識針對CABG 后合并肥胖、腎臟疾病的患者也提供了不同的運動處方和康復建議。

3 首次區分CABG 不同手術方案給予不同的康復策略

目前CABG 中使用的橋血管可分為靜脈橋和動脈橋兩種。當選取的橋血管不同，康復重點也有所區別。例如選擇大隱靜脈作為橋血管的患者，術后應及時抬高取血管的下肢，并根據患者的情況選擇合適的壓力治療方式如彈力繃帶加壓包扎、穿戴彈力襪以及間歇性氣壓治療等。當患者下肢取血管過膝者要注意避免膝關節過度屈伸。如選擇乳內動脈作為橋血管時，術后早期應避免上肢的劇烈活動。可進行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等動作，避免長期制動帶來的不利影響。選擇橈動脈作為橋血管時，術后早期應避免上肢的劇烈活動，尤其是前臂的大強度抗阻運動，可通過手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后等動作避免上肢腫脹及并發癥。本共識為CABG 植入不同橋血管的不同術式患者選擇適宜心臟康復措施提供了重要參考依據。

4 CABG 后心臟康復專家共識發布的意義

在西方發達國家，心臟康復的規范開展使得冠心病的死亡率大幅下降，心臟康復已經成為決定醫療質量、醫療安全、患者生存質量和有效控制醫療費用的重要環節，因此，全世界范圍內（包括英國、美國、加拿大、澳大利亞、奧地利等）的心臟康復指南，都將CABG 后進行心臟康復作為ⅠA 類的推薦，美國心臟協會（AHA）更是強烈建議CABG 后即可開展全面康復。

我國心臟康復實踐目前還處于起步階段，與國際先進水平還有較大差距。就目前現狀而言，其原因可能存在以下幾個方面：（1）醫保制度不健全；（2）各地區經濟發展不平衡導致患者對心臟康復的意義及重要性認識不足；（3）由于缺乏完整的隊伍與完備的設備等，制約了我國心臟康復工作的發展。

基于此，本共識作為我國第一部關于CABG 后Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復管理的專家共識，內容呈現了具體的臨床實踐流程，具有可操作性和可推廣性，對開展我國CABG 后心臟康復具有現實的指導意義。CABG 后心臟康復的發展不僅是醫療手段的進步，更是以疾病為中心的傳統醫療模式向以患者為中心的生物-心理-社會醫療模式轉變的具體體現。在未來的心臟病診療中，診療理念的革新將會使心臟康復的地位從輔助診療手段提高到整個診療過程中至關重要的一部分。