人用狂犬病疫苗肌肉注射免疫程序研究進展

宋 云，于鵬程，朱武洋

狂犬病(Rabies)是由狂犬病病毒(Rabies virus，RABV)引起的重要人獸共患疾病，幾乎可感染所有溫血動物，且一旦發病，病死率幾乎為100%，嚴重危害人類健康。據WHO統計，全球每年約有5.9萬人死于狂犬病[1]。目前狂犬病沒有特效治療藥物，清理傷口、進行主動免疫(接種疫苗)、在暴露嚴重時，進行局部被動免疫(在受傷部位注射狂犬病免疫球蛋白)是預防狂犬病感染的最佳方法[2]。狂犬病免疫可分為兩類：暴露前免疫(Pre-exposure prophylaxis，PrEP)和暴露后免疫(Post-exposure prophylaxis，PEP)。無論是PrEP還是PEP，都可通過肌肉接種(Intramuscular inoculation，IM)或皮內多點接種( Intradermal inoculation，ID)方式進行免疫。大部分國家和地區采用IM方式進行免疫。

我國目前使用的免疫程序耗時較長且暴露預防處置費用較高，隨著狂犬病疫苗生產工藝的發展，狂犬病疫苗的質量逐步提高。因此，探索更加高效、經濟的免疫程序成為可能。而2018年發布的《狂犬病疫苗：WHO立場文件》對狂犬病疫苗的免疫程序進行了簡化。本文將在新立場文件的基礎上，對國內外使用的暴露前、暴露后及再暴露的肌肉注射免疫程序研究進展進行總結，并就我國狂犬病疫苗免疫程序與WHO倡導免疫程序間存在的差異及改進方案進行探討。

1 暴露前免疫程序

暴露前免疫(PrEP)是指在暴露于RABV之前接種數劑疫苗，主要向處于狂犬病暴露危險的人群提供免疫，如在狂犬病高流行區無法及時、充分獲得暴露后免疫的人群、職業中有暴露風險的個人或有暴露風險的旅行者等[3]。隨著狂犬病疫苗的不斷發展，PrEP方案也在不斷地改進。1971年Wiktor等嘗試在狂犬病暴露前對志愿者進行疫苗接種，為PrEP的發展奠定了基礎[4]。后來，歐洲許多國家不斷研究PrEP疫苗接種的最佳時機，不斷探索能產生足夠保護作用的PrEP方案，如英國、法國推薦在0、28 d各接種1劑疫苗；德國推薦在0、28、56 d各接種1劑疫苗。此類PrEP方案均建議于1年后加強接種1劑疫苗，且被證實免疫后均可對接種者產生保護作用[5-6]。Roumiantzeffs等對之前的PrEP方案進行回顧研究[7-8]，發現在1個月內完成3劑疫苗接種能確保抗體全部陽轉，推薦在0、7和28 d各接種1劑疫苗，如果時間緊張，最后1次疫苗接種可提前至21 d，但抗體水平可能下降得比較快。1984年美國CDC正式推薦接種3劑疫苗的PrEP方案，即在0、7、21 或28 d各接種1劑，此方案在免疫后能產生足夠保護水平的中和抗體，之后被WHO推薦，至今仍廣泛使用[9]。Sehgal等研究表明[10]，于0、7、28 d各接種1劑疫苗進行PrEP，1年后抗體陽性率為87.9%，加強免疫1針后14 d抗體陽性率為100%，10后抗體陽性率仍可維持在96%。Khawplod研究中[11]，在0、7、21 d各注射1劑疫苗，1年后于0、3 d加強接種2劑疫苗，所有接種者在加強免疫后7 d均可獲得強烈的免疫記憶反應。

發生狂犬病暴露后，部分患者由于潛伏期短或自身沒有覺察暴露未進行PEP處置而發生感染狂犬病的案例。進行PrEP后，若發生狂犬病暴露，只需接種1～2劑疫苗，機體便由于記憶性免疫應答反應，快速產生保護性中和抗體，且無需注射昂貴的HRIG。PrEP可對嚴重咬傷者、處于尚未意識到的狂犬病暴露風險者、暴露后延期處置者提供免疫保護，還可簡化PEP方案，節約就醫成本，減少抗血清過敏反應等。因此，對高危暴露人群開展PrEP是十分必要的。

1.1我國暴露前免疫程序 《狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)》中[12]規定PrEP方案為于0、7、21(或28)d各接種1劑疫苗。對于長期處于狂犬病暴露風險的人群，在完成PrEP且沒有發生暴露的情況下， 1年后應加強接種1劑疫苗，后每隔3～5年再進行加強免疫。《狂犬病暴露預防處置工作規范(2016年版)》中也推薦此免疫方案，并沿用至今[13]。關于PrEP抗體水平持久性問題，研究顯示[14]，在完成PrEP后，88.9%接種者中和抗體陽性，1年后進行加強免疫，所有接種者的血清抗體水平均>0.5I U/ml，且產生的中和抗體可維持5年之久。在陳恩富等研究中[15]，對志愿者于0、7、21 d進行PrEP，免疫后45 d中和抗體水平均陽轉，抗體滴度最高為54.9 IU/mL，最低為2.2 IU/mL，GMT為15.72 IU/mL，遠高于WHO的陽轉判定標準(≥0.5 IU/mL)。以上表明，我國目前使用的PrEP免疫程序能確保接種者產生有效的保護性抗體，若進行加強免疫，由于免疫記憶反應，機體可快速產生保護性抗體，且抗體水平能維持較長時間。但此方案需接種3劑疫苗，在3～4周的時間內前往醫院就醫，耗時費錢，有待進一步改進。

1.2WHO最新推薦的暴露前免疫程序 2018年《狂犬病疫苗：WHO立場文件》推薦的PrEP方案為0、7 d分別接種1劑疫苗，一般無需進行預防性加強。免疫缺陷患者仍推薦3劑PrEP免疫方案(0，7，21或28 d)，或進行RVNA檢測評估是否需要繼續接種，若發生暴露后仍需接受完整的暴露后預防處置[3]。根據以往研究數據證明，暴露前ID免疫方案驗證2次疫苗接種可產生保護性RVNA，由此可間接證明IM接種2次后也可產生有效保護性抗體。Soentjens P等研究表明[16]，2針法不劣于既往推薦的3針免疫程序，且免疫后建立的免疫記憶可維持較長時間，1年后加強免疫后7 d的抗體效價均>0.5 IU/mL。新立場文件推薦的PrEP方案要求在1周的時間內接種2劑疫苗，比我國目前使用的免疫程序在接種劑次上減少了1劑，接種時間上縮短了2-3周，在縮減接種劑次的基礎上，又具有較好的保護作用。我國PrEP方案可以考慮更新為0、7 d分別接種1劑疫苗的IM免疫程序，但此免疫程序的免疫持久性和安全性在我國尚缺乏完整明確的數據支持，且如果第2針接種時間推遲，推遲時間的間隔對免疫效果有怎樣的影響，這些都有待于進一步探討研究。

2 暴露后免疫程序

1885年，法國Pasteur等將感染狂犬病的兔子脊髓液皮下接種于狂犬病暴露者，連續接種13劑疫苗后，接種者獲得免疫保護，開啟了人類預防狂犬病的新時代。1889年，減毒神經疫苗開始使用，此疫苗需連續注射13劑次。1911年Semple等嘗試使用綿羊或山羊腦勻漿制備滅活神經組織疫苗，1955年Fuenzalida研制由乳鼠腦組織制備的滅活神經組織疫苗。此類疫苗需連續接種14～21劑次，雖有一定的保護性，但免疫效果不佳，接種劑次較多，部分接種者可引起強烈的局部或全身反應，嚴重者可致人癱瘓甚至死亡[17]。1956年后，科學家又研制出禽胚疫苗，需連續接種14～23劑次。此類疫苗減少了免疫后的副作用，但其免疫效果較神經組織疫苗低。

隨著細胞培養疫苗的使用，1956年，歐洲嘗試于0、3、7、14、30、90 d各接種1劑疫苗，但隨著數據的積累發現，免疫后28～60 d抗體水平已達到頂峰，90 d接種疫苗后抗體水平并沒有顯著升高，后決定依據接種者的具體情況決定是否于90 d接種疫苗[18]。1965年，開始使用5針法免疫程序，即0、3、7、14、28 d各接種1劑疫苗。1984年此方案被WHO推薦使用，為最經典的PEP方案[19]。同年，前南斯拉夫的Zagreb公共衛生研究院建議采用2-1-1程序，即0 d于左右上臂三角肌各注射單劑疫苗，7、21 d分別注射單劑疫苗。此方案可促使機體較早產生保護性抗體，且成本較低。后被法國、英國、德國等20個國家采用，至今無免疫失敗病例發生[20]。2009年，美國免疫實施顧問委員會 (ACIP)指出在免疫后14～28 d抗體水平已處于峰值，5針法中第5劑疫苗的接種并沒有使抗體水平顯著升高，推薦采用0、3、7、14 d的簡易4針法免疫程序，在保證免疫效果的同時減少了注射劑次[21]。2010年《狂犬病疫苗：WHO立場文件》推薦暴露后IM免疫程序為5針法和2-1-1法[22]。2018年《狂犬病疫苗：WHO立場文件》推薦暴露后IM免疫程序為簡易4針法和2-1-1法[3]。

2.1我國暴露后免疫程序 1980年之前，我國一直使用經羊腦制備的腦組織疫苗。1980年，我國開始使用由原代地鼠腎細胞培養的滅活疫苗，此類疫苗需ID接種14劑疫苗；2006年《狂犬病暴露后處置工作規范(試行)》中推薦PEP方案為5針法[23]；《狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)》中也推薦5針法免疫方案[12]；后隨著我國狂犬病疫苗生產工藝的發展，《狂犬病暴露預防處置工作規范(2016年版)》中推薦PEP方案為5針法和2-1-1法[13]。

2.1.15針法免疫程序 1980年我國開始使用5針法方案，2006年國家衛生部正式推薦[24]。5針法為我國進行PEP處置的主要免疫程序。此方案需接種5劑疫苗，5次就醫。實驗數據表明，效價高的疫苗按5針法方案免疫后7 d內可出現保護性中和抗體，完成全程免疫后，所有接種者都獲得了保護，無狂犬病病例發生[25]。采用5針法進行PEP后，所有接種者在14 d均獲得足夠的中和抗體，1年后抗體陽性率為90%[26]。Rupprecht 等研究顯示[27]，所有接種者在接種第1劑疫苗后14 d均產生保護性抗體，且抗體效價高于10 IU/mL。在5針法為期5年的免疫持久性研究中，該方案可為接種者提供持久的免疫保護作用[28]。雖然5針法能產生較好的免疫效果作用，但該方案接種劑次多，耗時較長，費用高，影響其在發展中國家的廣泛應用，而狂犬病主要在這些地區流行。

2.1.22-1-1法免疫程序 2016年衛生部正式推薦2-1-1法，該方案在我國尚未廣泛使用，僅適用于我國已批準使用該免疫程序的疫苗產品。此方案需要接種4劑疫苗，3次就醫。Chutivongse 等研究顯示采用此法接種不同類型細胞培養疫苗，1年后抗體水平均>0.5 IU/mL，加強1劑后14 d 抗體水平快速升高[29]。陳直平等研究中[30]，比較 2-1-1法和5針法首免后14 d抗體陽轉率和GMT，結果顯示2-1-1法和5針法首免后14 d所有接種者均獲得免疫保護，GMT分別為19.29 IU/mL和22.94 IU/mL，表明2-1-1法的免疫效果不劣于5針法。2-1-1法與5針法相比，在保證免疫效果的同時節省1劑疫苗的費用和減少2次就醫程序，減少患者的時間花費及由此帶來的間接負擔，有助于提高患者的依從性，更加經濟方便。

2.2WHO最新推薦的暴露后免疫程序 新立場文件中推薦的暴露后IM免疫程序為簡易4針法和2-1-1法[3]。我國目前使用的暴露后IM免疫程序為5針法和2-1-1法。簡易4針法比我國現行的5針法免疫方案在接種劑次上減少了1針，接種時間縮短了1～2周。研究表明[27]，在美國2.3萬名接收PEP的人群中，有1000人沒有接受28 d疫苗的接種，但并無狂犬病病例的發生。Aoki等研究表明[31]，在0、3、7、14和28 d各接種1劑疫苗后，無論是否使用HRIG，所有接種者14 d抗體水平均>0.5 IU/mL，且沒有顯著差異；接種前4劑疫苗后28 d檢測抗體，所有接種者的抗體水平均≥2.7 IU/mL；接種第4、5劑疫苗后，抗體水平均未見明顯升高；至90 d，接種者仍保持足夠的抗體滴度。在泰國的一項臨床研究中[32]，接種者接種5劑疫苗后，受試者均產生了足夠的抗體水平，GMT為6.8 IU/mL，第5劑疫苗接種后，抗體滴度略有增加。另一項較早的調查報告顯示[33]，在暴露后于0、3、7、14、30、90 d各接種1劑疫苗，并于0 d注射HRIG，所有接種者在10 d的抗體水平均>0.5 IU/mL，后抗體水平逐漸升高，直到60 d達到峰值，90 d疫苗的接種后，抗體水平沒有顯著差別。波多黎各研究表明[34]，暴露后接種疫苗5個月后，接種3～4劑疫苗的所有人均能檢測到保護性抗體，表明在沒有第4～5劑疫苗的接種，產生的抗體均能提供足夠的保護性作用。經臨床實驗證實所有細胞培養疫苗在免疫后14 d，無論何種情況，所有接種者抗體均全部陽轉[35]。綜上，簡易4針法在減少注射針次的同時還能有效誘導免疫應答，我國可考慮采用簡易4針法免疫方案。但我國尚缺少實驗數據證明，且簡易4針法免疫程序中14～28 d中的任意一天接種第4針疫苗產生的免疫效果是否有區別需要我們探索驗證。

3 再暴露免疫程序

狂犬病再暴露免疫方案至今還未形成統一的規范性標準。2010版《狂犬病疫苗：WHO立場文件》中建議：若暴露者曾完成全程PrEP/PEP，發生再暴露只需在0、3 d各IM接種1劑疫苗，即2針法。該法也可用于尚未完成全程免疫的再暴露者，但需確定免疫后的RVNA效價≥0.5 IU/mL。2013年WHO《狂犬病專家磋商會(第2版報告)》中建議[36]：對于完成全程PrEP/PEP的人群，若在免疫后3個月內發生再暴露，如果致傷動物已被免疫，并通過10日觀察，在確保給予正確傷口處理下，可對暴露者推遲加強免疫；而對于使用效力不確定的疫苗(無論是否曾接受過全程免疫)、以及未完成全程PrEP/PEP的嚴重暴露者，均應再次接受全程PEP，并注射HRIG。新立場文件中對再暴露的免疫程序做出了修訂。

3.1我國再暴露免疫程序 《狂犬病暴露預防處置工作規范(2009年版)》中規定[12]，若在免疫接種過程中發生再暴露，只需完成原有的免疫程序；若在全程免疫后半年內發生再暴露，一般無需進行再次免疫；若在全程免疫后半年～1年內發生再暴露，應于0、3 d各接種1劑疫苗；若全程免疫后1～3年內發生再暴露，應于0、3、7 d天各接種1劑疫苗；若全程免疫超過3年發生再暴露，需全程接種疫苗。2016版狂犬病預防控制技術指南在結合2010年和2013年WHO狂犬病疫苗立場文件后建議[13]：若在全程免疫后3個月內發生再暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫；超過3個月以上發生再暴露，需0、3 d各接種1劑疫苗；若使用了效力不確定的疫苗、未全程接種或嚴重的暴露者，再暴露后須進行全程疫苗接種。我國狂犬病疫苗廠家使用說明書對完成全程免疫的再暴露者建議，若全程免疫后1年內發生再暴露，應于0、3 d各接種1劑疫苗；若全程免疫后1年前發生再暴露，應全程接種疫苗；若全程免疫后且進行過加強免疫3年內發生再暴露，應于0、3 d各接種1劑疫苗；若全程免疫后且進行過加強免疫超過3年發生再暴露，應接種全程疫苗。

3.2WHO最新推薦的再暴露免疫程序 新立場文件推薦的再暴露免疫程序[3]如下，如已接受PrEP或至少2針劑的PEP，若發生再暴露，可于0、3 d各接種1劑疫苗，且不需注射HRIG。若3個月內發生再暴露，只需處理傷口，無需注射疫苗和HRIG。若3個月后發生再暴露，需于0、3 d各注射1劑疫苗。 新立場文件指明接種疫苗后最短保護期為3個月，而我國疫苗廠家的說明書中規定，全程免疫后1年內再暴露者需于0、3 d各接種1劑疫苗。我國再暴露免疫程序是否可與2018年WHO狂犬病立場文件程序同步更新，即再暴露發生在上次暴露的3個月內是否需要于0、3 d接種疫苗，目前在我國還有待實驗數據支持。

4 討 論

狂犬病可通過接種疫苗進行治療性預防，我國作為全世界狂犬病疫苗的頭號生產國和使用國，接種費用較高，給國家和社會帶來了巨大的經濟負擔[2]。因此采用具有成本效益和劑量節約的高效疫苗或簡化疫苗免疫程序成為發展趨勢。而新立場文件推薦的暴露免疫程序在保證免疫有效性和安全性的前提下，更加節約成本，縮短接種時間、劑次，依從性更高，為全球狂犬病防控提供更加經濟有效的選擇方案。為盡早實現WHO制定的2030年消除狂犬病的目標，我國須根據國內疫情、疫苗供應等條件積極進行疫苗效果評價，盡早更新現有免疫程序，推廣更加符合我國國情的狂犬疫苗免疫程序。

利益沖突：無

引用本文格式：宋云，于鵬程，朱武洋.人用狂犬病疫苗肌肉注射免疫程序研究進展[J].中國人獸共患病學報，2020，36(2)：158-162，168. DOI：10.3969/j.issn.1002-2694.2020.00.033