《臨證指南醫案》治療噎膈反胃的用藥規律及辨治特色

廖彩捷， 周岱翰

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405

《臨證指南醫案》是一部記載清代名醫葉天士臨床醫案的專著，其中為“噎膈反胃”設專篇論述，首次明確指出“脘管窄隘，不能食物”為噎膈[1]。《內經》最早提出“膈證”，宋代首次使用“噎膈”之名，噎膈指飲食梗噎不順，甚至格拒不入或食入即吐；《金匱要略》最早描述了反胃為“朝食暮吐，暮食朝吐”；若發展至嘔吐與小便不通并見，則稱為關格。從葉氏醫案可以看出噎膈、反胃、關格三者名雖不同，病出一體，病癥相通。中醫噎膈反胃的癥狀包括現代醫學的食管癌、賁門癌、部分胃癌、胃食管反流病、食道炎、食管憩室、賁門痙攣、慢性胃炎等。現代中醫腫瘤學認為食管癌、賁門癌、胃癌歸屬于“噎膈”、“膈證”、“反胃”或“翻胃”的范疇[2]，此類腫瘤發病率較高，以中老年人多見，當腫瘤晚期出現嘔吐同時伴有尿少、尿閉時，則屬中醫“關格”的范疇，治療十分棘手。

《臨證指南醫案·噎膈反胃》一共記錄了33 則醫案，病人年齡33 ～78 歲，較能集中反映葉天士治療噎膈反胃的學術思想。關于噎膈反胃的病因，醫案中提及最多的是“年高”、“老年”、“久積勞倦”、“積勞久虛”，其次是“悒郁”、“郁怒之傷”、“因渴飲冷”、“酒熱郁傷”，由此可知年老體衰、情志郁結、飲食不當是導致本病的主要因素，葉天士認為“陽氣結于上，陰液衰于下”是噎膈反胃的基本病機，實證以氣結痰聚、瘀血阻滯為主，虛證以中陽不足、陰液虧少為主，主要涉及胃、肝、肺。本文以方藥為切入點和整理主線，探析葉天士對噎膈反胃的用藥規律及辨治特色，以期為食道、賁門及部分胃腫瘤的臨床治療提供參考。

1 用藥探析

《臨證指南醫案·噎膈反胃》記載了38 個方劑，涉及65 味藥，每個方劑4 ～9 味藥，中位數6 味。使用頻率≥5次的中藥從高至低依次是半夏（21 次）、姜汁（19 次）、茯苓（17 次）、川連（12次）、人參（12次）、枳實（9次）、淡干姜（6次）、竹瀝（6 次）、杏仁（6 次）、郁金（5 次）、淡豆豉（5次）、桃仁（5 次），此12 味是葉天士治療噎膈反胃最常用的藥材。各案處方的首味藥多數是君藥或是針對主要病機的主要藥物，統計如下：半夏9案、人參8案、川連6案，總占比超六成，可知此三味是葉天士辨治噎膈反胃的核心藥物。在《神農本草經》中，半夏為下品，辛平，主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。川連為中品，味苦，寒，主治熱氣、目痛、眥傷、泣出，腸澼，腹痛下利，婦人陰中腫痛，久服令人不忘。人參為上品，味甘，微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目、開心、益智，久服輕身，延年[3]。上三味藥物的性味為辛苦甘，寒溫兼有，苦以降之，辛以通之，甘以益潤，一定程度上反映了葉氏對噎膈反胃的病機及治法的基本認識。

1.1 半夏 半夏是全篇使用頻率最高的藥物，配伍最為豐富。當半夏、川連、人參相互配伍時多作為方中主藥使用。半夏與川連配伍使用最多（12案），且醫案中每逢川連必有半夏，半夏善消痰涎、開胃、止嘔，川連善入中焦清胃火。王士雄言：“以黃連之苦寒，降諸逆沖上之火，以半夏之辛開，通格拒搏結之氣。”二藥相合，辛開苦降，寒溫并用，通暢氣機，滌熱除痰，這一類方所治噎膈反胃多因中上二焦痰濕聚集，熱氣上沖，痰隨氣逆，故見嘔惡吞酸、痰涎涌逆的情況。半夏配伍人參（9案），大有仿《金匱要略》干姜人參半夏丸、大半夏湯之義，用半夏降沖逆，人參扶胃氣，使祛邪不傷正，尤其適合體虛嘔逆者。川連、半夏、人參同用亦較常見（6案），例如大半夏湯加黃連姜汁，體現寒溫并用、攻補兼施的治則。此外，醫案中夏姜配伍亦十分常用，生姜（汁）專功止嘔，半夏配伍生姜（汁）（12 案）是本篇的高頻藥對，有溫中化痰、降逆止嘔之功，被歷代醫家視為治嘔逆的基本組合；若嘔吐痰水、水飲較甚者，再加茯苓。干姜溫中土，半夏配伍干姜（5案）重在溫中散寒、祛痰化飲，葉天士用其治療“吐冷膩痰涎”或脘冷痛等中陽不足，水飲內停之證，此證以中陽虛突出，嘔逆往往不急劇。值得注意的是，半夏并非通治噎膈反胃之品，消渴不已、津液枯者不可用。

1.2 人參 人參為補虛要藥，以其為主藥諸方所治病癥多屬脾胃虛弱、年老久病者，如“形瘦氣逆”、“未老形衰”、“老年難以恢復”等，葉氏用人參配茯苓最多（8案），人參大補元氣，茯苓滲濕健脾，二藥合奏健脾益胃之功；若脾胃陽虛，則以人參配姜；若吐逆津傷者，則以人參配麥冬。《臨證指南醫案》同時也指出人參須慎用，因噎膈反胃者，多有瘀血、頑痰、逆氣阻膈胃氣，其已成者，若用消瘀去痰降氣之藥，或能使其通利，但若此時用人參，雖或一時精氣稍旺，卻可能使病根加深，病不能愈。

1.3 姜 姜雖然不作為君藥，但其使用非常廣泛，葉氏對姜的靈活運用反映了其對經方用藥的體察細微。《金匱要略》記載：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”、“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹胸中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。”、“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”以上三個方均由姜夏二味所組成，仲景分別采用了三種不同制法的姜：生姜、生姜汁、干姜，其作用有降、散、溫的區別。葉天士繼承了仲景用姜之妙并加以發揮運用，《臨證指南醫案·噎膈反胃》使用了姜汁（19 案）、淡干姜（6案）、干姜（3 案）、生姜（1 案），諸方中干姜多為臣，生姜多為佐使。生姜被孫思邈喻為“嘔家圣藥”，在《傷寒雜病論》中多選用生姜，僅有2 處使用生姜汁，而《臨證指南醫案·噎膈反胃》中生姜汁的使用遠遠超過生姜。《金匱要略心典》記載：“生姜用汁，則降逆之力少而散結之力多，乃正治飲氣相搏，欲出不出者之良法也。”《高注金匱要略》言：“生姜辛溫而性善走，取汁用之，則過嗓即發，是所以溫上焦之似喘似嘔也”，由此推測葉天士認為生姜汁具有輕靈上行之性，過喉即發，能最大程度發揮出辛散之力，通暢中上二焦氣機，十分切合噎膈反胃的病機病位。《神農本草經》將生姜、干姜列為中品，兩者同用（6案）重在加強溫中止嘔之功。干姜配附子（5案）稱為“仲景附子配伍法”，是辛熱法的代表組合之一，若患者屬于老年積勞傷陽之大癥，葉氏便將生姜汁、干姜、附子并用以通三焦之陽。干姜配川連（3 案），大苦大寒配合大辛大熱，一開一降，大力推動中州氣機運行，主治寒熱錯雜之脾胃嘈雜證。以上用藥配伍皆體現了葉天士師古而不泥古，繼承了前人理論基礎又有個人獨特的見解。

2 常見證型及治法

根據醫案描述，結合以方測證，葉天士治療噎膈反胃醫案主要包括五個證型。（1）陽結陰虧證，治以通陽開痞、和胃益陰；若陰枯津虧，則治以滋陰清燥。（2）陽虛陰濁凝滯證，治以溫中散寒、化痰祛濁。（3）氣結痰阻證，治以利氣豁痰散結；若夾有瘀血，佐以活血祛瘀。（4）肝郁氣逆證，治以疏肝和胃、降氣止嘔。（5）酒熱郁傷導致肺胃氣不降，則以苦辛寒開肺降胃治之。葉天士認為陰枯陽結是關鍵病機，故應慎用辛熱法，香燥消澀之藥亦不宜久用。

3 辨治特色

通過精讀醫案及用藥分析，葉天士辨治噎膈反胃的特色總結歸納如下：

3.1 善用經方化哉 在選方上，《臨證指南醫案·噎膈反胃》有5診僅載方名，其主要出自《傷寒雜病論》：大半夏湯（3次），附子瀉心湯（1次），吳萸理中湯（1 次）。在治法方面，當患者“胃中無陽，濁陰腐壅”，葉氏認為應“仿仲景陽明辛熱宣通例”。在配伍方面，尤其是半夏、附子、姜的靈活運用多仿仲景之意，例如半夏與附子同用，此配伍最早見于《金匱要略》的附子粳米湯，仲景認為兩藥相輔相成，可治療陽虛陰盛、飲阻氣逆證，并非絕對配伍禁忌。葉天士在治療某例老年關格，不食不便，氣沖涌涎時，在進退黃連湯的基礎上易桂枝換附子配半夏，其用意與附子粳米湯相同，主逐腹中陰寒飲逆也。還有采用“仲景附子配伍法”（附子-干姜）辛熱通陽等諸多配伍。程門雪評價葉氏：“天士為善用經方之法者，歷來諸家之用經方，當以此翁為最善于化哉。”《臨證指南醫案·噎膈反胃》多方面體現了葉天士對經方的推崇和靈活化裁。

3.2 以辛開苦降甘潤法為主 從高頻藥物可以看出葉天士十分重視辛開苦降法，《內經》曰：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”，后世醫家認為辛開苦降法乃斡旋中州氣機的不二法門，善利氣機以豁痰散結，但苦辛易化燥，一般需要依據具體病癥與他法復合而用。《臨證指南醫案·噎膈反胃》提到患者病情往往在秋季加重，《醫學心悟》言：“噎膈，燥癥也”，臨床常見“交早咽燥”、“消渴不已”、“大便艱澀”、脈澀等燥證表現，主要表現在肺、胃、大腸，葉天士選用麥冬、麻仁、鮮生地、甜水梨、桑葉、石膏、生甘草等甘涼滋潤之品以制燥。葉天士認為若津虧氣滯，先宜理氣后用潤劑；若氣滯痰凝，應以辛通苦降為主，佐以利痰清膈。總而言之，葉氏對噎膈反胃的總治法可概括為辛開苦降甘潤法，其基本內涵是通降溫陽、利氣豁痰、滋陰清燥，正邪兼顧，切中病機。

3.3 重視藥汁的運用 醫案中使用了姜汁、鮮生地汁、枳實汁、梨汁、郁金汁、韭白汁等10 余種藥汁，可更好地發揮某些天然藥性，尤其是甘涼藥物鮮汁的應用在一定程度上對溫病學派的用藥及治法產生了深遠的影響。若將自然藥汁熬膏服用，能增添其滋補之力，例如醫案：“王（五三），老年血氣漸衰，必得數日大便通爽，然后脘中納食無阻。此胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨，噎癥萌矣，病乃操持太過，身中三陽，燔燥爍津所致。故藥餌未能全功。議用丹溪法。麥冬汁、鮮生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、杜蘇子汁、松子仁漿，水浸布紙，絞汁濾清，燉自然膏。”此案例以涼潤藥物為主，通過絞汁燉膏不僅潤燥生津，而且滋陰補虛，對以陰枯津虧為主的體虛病人尤為合適，同時提示葉氏“滋陰”或“存陰”的思想一定程度上受朱丹溪滋陰學說的影響。

3.4 重視情志與飲食 情志悒郁是噎膈反胃的重要致病因素之一，葉天士多次囑咐患者“怡情善調”、“必須身心安逸，方可卻病，徒藥無益耳”，情志舒暢方可氣機條達。飲食上，葉氏囑咐患者食不可過飽，不宜“面飯酒肉重濁之物”，較前人更強調情志與飲食對該病的影響。現代研究提示食管癌、賁門癌、部分胃癌、胃食管反流病均與飲食密切相關；也有研究發現焦慮、抑郁等精神心理狀態不僅是食管動力障礙的重要因素，而且與胃食管反流病、賁門失弛緩癥等多種胃腸道疾病息息相關，而胃食管反流癥狀與食管及賁門腫瘤的發生呈正相關[4-10]。

4 預后

《臨證指南醫案》全書提到四種情況可發展為噎膈：一為痰郁；二為水土不服，加上瘧傷耗氣血；三為平素多郁怒；四為瘡瘍日久致氣血耗盡，中宮營液枯涸。葉天士認為噎膈反胃的病情容易反復，較為難治，對其轉歸提出了三種預判：一為老年人得之則為大癥、重癥；二為“二便仍通猶可望安”；三為病延至關格，僅可延年。這與現代食管癌、賁門癌、部分胃癌的轉歸大致相同。

5 小結

《臨證指南醫案·噎膈反胃》所記載醫案雖精簡，但囊括了葉天士對其病因病機、辨證分型、治則治法、遣方用藥、預后轉歸的全面認識。葉氏認為噎膈反胃以年老、過勞、情志等內因致病為主，病機關鍵是“陰枯而陽結”，以通降溫陽、利氣豁痰、滋陰清燥為主要治法，善用經方化哉，重視運用藥汁，強調情志與飲食因素也是治療的關鍵。葉氏認為此病較難治，容易反復，若發展至關格則預后較差。這不僅豐富和完善了前人對此病的認識，而且其臨證經驗對現代食管、賁門及部分胃腫瘤的治療仍有十分重要的指導意義，值得我們繼續深入挖掘學習。