中醫藥治療骨轉移癌痛的研究綜評

唐媛媛， 許尤琪

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學第二附屬醫院

（江蘇省第二中醫院），江蘇 南京 210000

癌痛是惡性腫瘤患者常見并發癥之一，給患者帶來巨大的痛苦和心理壓力，嚴重影響其生存質量[1，2]。研究表明約有20%～50%的腫瘤患者發生癌性疼痛，超過75%的晚期腫瘤患者忍受疼痛折磨[3]。其中骨轉移癌痛以其持續性、加重性疼痛讓癌痛患者痛不欲生，甚至發生抑郁及自殺，其生存質量受到嚴重影響。WHO 提出西藥治療癌痛多以“三階梯止痛藥物”為準則，西藥多見效快，服用方便，然其極易產生耐藥性以及藥物依賴性常常給患者造成較大的精神和生理負擔。在臨床實踐中，我們發現中醫藥在治療過程中不良反應少，并能較好地緩解患者治療過程中出現的疲乏、惡心嘔吐等副反應，因而被廣大患者所接受。現就中醫藥治療骨轉移癌痛進行綜述。

1 病因病機探討

骨轉移癌痛屬于中醫學“骨瘤”“骨蝕”“骨痹”“骨疽”等范疇[4]。中醫理論認為腎主骨，所以多位醫家認為腎虛可導致本病。如賈文娟等[5]認為惡性腫瘤患者因臟腑虛損、氣血虧虛，以致不能養髓生骨，故容易發生骨轉移，同時也認為正氣虛弱為本病的主要發病基礎，瘀血邪毒易乘虛侵襲并留置深入經筋骨髓之中，膠著不去，致經脈凝滯不通，故發以骨痛為主要癥狀的骨轉移。王祥麒認為腫瘤骨轉移以腎虛為本，表現為陰陽兩虛，而肝腎同源，腎精又依賴于肝血的滋養，腎虛而致肝血不足。骨失所養，癌邪乘虛而入，留滯骨髓，經絡阻塞，聚集成癌，而致癌痛[6]。侯恩仁[7]也認為晚期腫瘤患者大多屬于“五臟之虛，窮必歸腎”，腎虛易致骨轉移。

骨轉移癌痛是腫瘤在機體局部的表現，卻可以反映五臟六腑功能的失調[8]。所以腎虛為本病之本，但痰、瘀、正虛、毒為本病之標。黃立中認為本病患者手足不溫，舌淡多有瘀斑瘀點，苔白潤或白膩，多為寒、痰、瘀血內生并伏留于體內，正氣無力驅邪外出，遂流竄至骨，發為本病[9]。骨轉移癌痛的發病機制多概括為本虛標實，基本的病機可概括為“不通則痛，不榮則痛”[10]。

2 中醫藥內治法的研究

2.1 古方化裁

骨轉移癌痛病機各不相同，因時、因地、因人各有不同癥狀的出現，然治則無外乎補虛祛瘀。對于骨轉移癌痛的病機，葛明等[11]結合臨床認為本病多為腎陽虧虛、寒凝阻滯證，氣滯血瘀、夾痰內蘊證，氣血兩虛、瘀毒內結證，治以溫陽補腎、散寒通滯，祛瘀化痰、通絡止痛，益氣養血、活血解毒。腎陽虧虛患者可見患肢活動受限，皮色不變，畏寒肢冷，形體羸弱，神疲乏力，舌淡暗有瘀斑瘀點，苔白潤或白膩，脈細沉遲。方選陽和湯加減。基本處方：熟地黃30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芥子10 g，炮姜6 g，炙麻黃6 g，補骨脂10 g，肉蓯蓉10 g，乳香6 g，沒藥6 g，生甘草6 g。 晚清御醫馬培之曾評價陽和湯“此方治陰證，無出其右”。

針對陰虛內熱型骨轉移癌痛患者，李偉鋒[12]以滋陰清熱解毒祛瘀為法進行治療，方用清骨散加減（銀柴胡10 g，胡黃連6 g，秦艽15 g，鱉甲20 g，地骨皮15 g，知母10 g，甘草6 g，桃仁15 g，半枝蓮30 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，土鱉蟲6 g，蜈蚣3條。隨證加減。）聯合三階梯止痛藥物實行對照試驗治療，觀察2周后，發現加減清骨散聯合三階梯止痛藥物治療骨轉移癌疼痛具有更高的疼痛緩解率，減輕患者癥狀，進一步提高患者的生存質量。各位醫家多溫腎陽補腎虛，故多重用熟地黃、川續斷、杜仲、桑寄生、補骨脂等補肝腎，強筋骨，同時根據腎陰虛、腎陽虛之不同，分別加用滋腎陰、溫腎陽之品，或陰陽并補。

2.2 經驗方

經過長期臨床實踐，祖國醫學在治療癌痛方面積累了豐富的經驗。在近現代醫學發展中，許多學者吸取前人的治療經驗，綜述自身臨床實踐，總結出新的治療癌痛方法。鄧天好[13]認為骨轉移癌痛主要為氣虛血瘀所致，屬于正虛標實、虛實夾雜之候，故治療以益氣養血、活血化瘀、通絡止痛、解毒抑癌為主要治法。在其臨床治療中見一患者左胸及右肩背部疼痛，痛處固定，以脹痛、刺痛為主，夜甚，伴神疲乏力，納差，面色晦暗，舌苔暗淡，脈細澀。此為典型氣滯血瘀證，予以自擬癌痛正骨方內服。處方如下：生黃芪30 g，當歸12 g，熟地黃15 g，白術15 g，補骨脂20 g，骨碎補15 g，赤芍12 g，川芎12 g，延胡索10 g（醋制），香附15 g，三七12 g，半枝蓮20 g，全蝎6 g，海螵蛸12 g，甘草6 g。水煎，每天1劑，分2 次口服，以本方為主加減連服2 個月余。隨訪半年，患者疼痛癥狀基本能控制。

王祥麒認為骨轉移癌痛以腎虛為主，故臨證用藥，常在補腎陰藥物的基礎上，加入補腎陽藥物杜仲，體現陰中求陽之法，常采用熟地黃、杜仲、桑寄生等補腎藥物以及化痰散結藥物浙貝母、皂角刺、龍骨、牡蠣等。他認為氣機不暢是發生瘀血的主要原因，因此將行氣化瘀藥物蘊于補腎化痰藥物之中，如續斷、川牛膝、尋骨風、透骨草等。王祥麒臨證還常選用白芍、姜黃、延胡索等藥物，以養血柔肝，緩中止痛[6]。

趙茂初[14]以蟲蟻搜剔、祛瘀止痛、扶正抗癌之劑（地鱉蟲、白花蛇、當歸、徐長卿、露蜂房、蜈蚣、黨參、黃芪等）治療1 例前列腺癌骨轉移患者，以上方連服3個月后，疼痛明顯緩解，活動無明顯限制，肌膚不仁消失。X線攝片示骨質破壞較前好轉，自訴無特殊不適。以后以補養氣血為主，減輕蟲蟻藥物，隨訪3 年病情穩定。吳玉華等[15]自擬溫腎壯陽活血湯（淫羊藿12 g，肉蓯蓉10 g，桂枝9 g，熟地黃9 g，補骨脂10 g，當歸6 g，雞血藤30 g，黃芪9 g，甘草5 g），每日1 劑，分兩次溫服。以對照實驗治療60 例前列腺癌骨轉移疼痛患者，治療組予中藥口服，對照組予布洛芬緩釋片口服，觀察3月后發現治療組總有效率遠高于對照組，表明自擬溫腎壯陽活血湯治療前列腺癌骨轉移鎮痛效果較好。然而本次實驗患者多高齡，且已是癌癥晚期，老年者多骨衰腎虛，因此臨床觀察多屬腎陽虛，應用此方療效較好，未見明顯毒副反應。

2.3 中成藥

目前臨床治療上常用于治療骨轉移癌痛的中成藥主要有復方苦參、華蟾素等。陳芝強等[16]通過對7個關于復方苦參注射液聯合唑來膦酸治療骨性癌痛的隨機對照試驗進行Meta 分析，結果顯示復方苦參注射液聯合唑來膦酸治療骨性癌痛患者在疼痛緩解率方面優于單用唑來膦酸治療，且具有統計學意義（P ＜0.001）。在發熱、皮疹、胃腸道反應等不良反應的發生率等方面與對照組比較，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05）。結論表明復方苦參注射液聯合唑來膦酸治療骨性癌痛具有更高的臨床療效，且聯合用藥未明顯增加毒副反應。楊森等[17]通過臨床隨機對照試驗證明華蟾素膠囊和芬太尼透皮貼劑聯合治療惡性腫瘤骨轉移中重度癌痛，較單純應用芬太尼透皮貼劑有更好的止痛效果，安全性高。大量臨床實踐也表明華蟾素抗癌作用較強，抗癌譜廣，與化療藥物相比不良反應發生率低，且能夠提高機體免疫力。特別是華蟾素在臨床使用中能夠顯著緩解多種癌癥相關疼痛，尤其對骨轉移癌引起的疼痛療效顯著，總有效率在50%～97%，極大改善了中、晚期癌癥病人的生存質量，顯現出中成藥臨床應用的獨特優勢[18]。

3 中藥外治法的研究

中醫外治是我國中醫由來已久的傳統療法，《素問·至真要大論》就有“內者內治，外者外治”的說法，吳尚先《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，醫理藥性無二，而法則神奇變化”。中醫外治包括貼敷、塌漬、針灸、熏洗等，而中醫定向透位療法，具有起效迅速，維持時間長，毒副作用小，易于操作等特點，已被臨床廣泛應用。

3.1 針灸療法

針灸療法是祖國醫學特有的非藥物治療方法，廣泛應用于各種疾病。作為外治法的一種，針灸療法是通過刺激人體體表的腑穴、經絡來激發人體經絡系統的調整作用，以調節臟腑功能運動，調節氣血盛衰，從而達到治療疾病的目的。中醫對疼痛的認識，幾千年來都遵循“不通則痛”，“通則不痛”的傳統理論，而且得到了臨床行之有效的驗證。經絡是氣血運行的徑路，癌痛多由氣機失調，痰凝血瘀，濕邪內阻，毒火結聚，虛衰失調等引起經絡不通所致。針灸具有通經絡，調氣血的作用，治療癌痛具有無成癮性、應用方便等優點。姚國紅[19]利用溫針灸治療肺癌骨轉移疼痛患者8 例，通過治療能夠減輕患者疼痛，保證患者生存質量，對延長生存周期起到積極作用。劉瑋等[20]通過腳踝針聯合鹽酸羥考酮治療83例肺癌骨轉移中重度疼痛患者的隨機對照試驗發現，治療3周后，腳腕踝針聯合鹽酸羥考酮治療中重度肺癌骨轉移疼痛起效快，疼痛緩解效果理想。命門、關元乃任督二脈要穴，兩穴配伍可補腎固陽，調和陰陽。丁慶剛[21]將針刺命門及關元穴配合氨酚曲馬多治療腰椎骨轉移癌痛，結果顯示30例患者的總有效率為93.3%。莫艷芳等[22]以瑤藥止痛貼外敷聯合雷火灸治療80 例骨轉移癌痛患者行對照試驗，觀察4周后發現外敷聯合雷火灸鎮痛起效時間更短，起效時間最短15 分鐘，且能更有效地緩解骨轉移癌痛，增強唑來膦酸止痛作用。

3.2 耳穴療法

耳穴埋豆是中醫外治特色護理療法，用代替針的藥丸、藥籽、谷類等置于膠布上，貼于耳穴，用手指按壓以達刺激耳穴、治療疾病的一種方法，又稱耳穴貼壓法。王敬等[23]收集60 例骨轉移中、重度癌性疼痛患者，觀察耳穴埋豆干預骨轉移癌疼痛的有效性及安全性，一耳貼敷止嘔、止吐、止痛7穴位，75%酒精消毒耳廓，小塊膠布將王不留行籽緊貼于穴位上，每日更換。囑患者每日于早中晚按壓3次，每次2～3 min，按壓力度以穴位局部有酸脹感為宜。結果顯示耳穴埋豆能夠改善癌痛患者生活質量，減輕阿片類止痛藥的副反應，并具有簡便易行的特點。治療骨轉移癌痛的耳穴療法臨床實驗較少，文獻難以檢索，需進一步進行臨床實驗觀察。

3.3 中藥塌漬

中藥塌漬法是將具有活血化瘀、舒經活絡等功效的中藥用黃酒、醋、水浸透后敷于局部，用艾絨燃燒使中藥加熱以達到溫經散寒、減輕局部疼痛等目的的一種外治方法。該療法最早見于《五十二病方》記載外傷疾病用中藥煎湯外敷，治療外傷疾病。《黃帝內經》中有“其有邪者，漬形以為汗”。塌漬療法在中醫傳統療法中以操作簡單、安全有效、適應證廣而著稱。不但可以治療所塌部位的病變，而且可以通過經絡起到“內屬臟腑、外絡肢節，溝通表里，貫串上下”的作用，有效調節全身機能狀態，提高機體免疫力。馬凌云[24]以中藥塌漬方治療60 例瘀血阻滯型肺癌骨轉移疼痛患者，對照組給予口服氨酚曲馬多片治療，治療組在對照組基礎上，加用長春中醫藥大學腫瘤血液科科內自制的中藥塌漬方，治療4周后，治療組患者疼痛明顯減輕，生活質量顯著提高，表明中藥塌漬配合氨酚曲馬多片治療肺癌骨轉移疼痛方面，可以增強止痛效果、有效延長止痛時間、減少止痛藥的應用、改善患者生活質量。盛雅娟等[25]運用中藥塌漬治療48 例骨轉移癌性疼痛患者，兩組均予相等的羥考酮緩釋片，治療組在對照組基礎上聯合中藥塌漬治療，方藥組成：制草烏、干姜、鴉膽子、紅花、桂枝各20 g，燙水蛭、骨碎補各10 g，伸筋草15 g，蜈蚣1 條，觀察7天后發現，聯合中藥塌漬治療止痛效果更明顯。中藥塌漬的同時也可以輔以紅外線燈局部熱療，以達到擴張毛細血管，促進藥物吸收及增強局部代謝，緩解疼痛的目的。

3.4 新型中醫外治療法

中醫穴位埋線療法是將羊腸線或生物蛋白線植入穴位內，以治療疾病的一種治療方法。蔣云峰[26]通過對60 例骨轉移性癌痛病人在“三階梯止痛法”的基礎上加用穴位埋線法與單純的“三階梯止痛法”進行療效的對比觀察，結果發現穴位埋線可以彌補骨轉移性癌痛治療時疼痛控制不滿意的不足，同時還可治療骨轉移性癌痛時因止痛藥引起的副作用。

電針療法是傳統中醫針刺結合電針機通以微量低頻脈沖電流的一種治療方法。趙文麟[27]以電針刺激乳腺癌骨轉移大鼠，分組干預后發現，針藥結合鎮痛療效明顯優于單純電針或藥物治療。杜俊英等[28]實驗研究發現，不同頻率頻次電針對大鼠骨癌痛的鎮痛有不同的效果，單次電針治療對骨癌痛有良好的鎮痛作用，其鎮痛作用與電針頻率不相關；長期電針治療、隔日電針治療骨癌痛的鎮痛后優于每日電針治療，尤以2 Hz、2/100 Hz電針治療12 d后最佳。

4 中西醫結合治療

近年來，中西醫結合治療骨轉移癌痛被越來越多的運用到臨床中。一方面中藥具有明顯的止痛作用，安全性較高，如楊柳[29]運用益腎骨康方聯合鹽酸羥考酮緩釋片對88 例骨轉移癌疼痛患者實行對照研究，兩組均予以鹽酸羥考酮緩釋片，同時治療組予中藥益腎骨康方，對照組予中藥劑量10%的安慰劑治療。觀察2周后發現治療組總有效率明顯優于對照組（82% vs 38.6%，P ＜0.01），研究表明中藥益腎骨康方聯合三階梯止痛藥治療骨轉移癌疼痛，具有更好的止痛效果，可以改善臨床癥狀且安全性高。另一方面，中藥與止痛藥物聯用可減少其使用量，延長止痛時間，減輕毒副反應以及成癮性。如唐蔚等[30]應用益腎活血止痛方聯合鹽酸羥考酮緩釋片治療30 例腎虛血瘀型骨轉移癌痛患者，與單純應用西藥的對照組30 例患者進行對比，治療2周后，發現治療組持續服用西藥劑量明顯減少，且服用西藥間隔時間延長，表明益腎活血止痛方可明顯增加止痛療效且可以減少止痛藥物的使用劑量。雙膦酸鹽類藥物可以通過抑制骨破壞減輕因惡性腫瘤骨轉移所致的疼痛，但容易發生發熱、一過性低血壓、全身肌肉酸痛等不良反應，聯合中醫療法則可以不良反應的發生[31]。

5 研究與展望

綜上所述，骨轉移癌痛的治療以現代醫學三階梯止痛藥物為主，其優勢在于止痛療效明顯，顯效迅速，但是對其成癮性、各種毒副反應，以及昂貴的價格給患者造成極大的負擔。中藥在癌痛干預中具有一定的療效，中藥內治與外治并舉，安全性高、副作用小，無耐藥性及成癮性，延長生存期，提高機體免疫力，緩解西醫帶來的毒副反應。但中藥效力較溫和，止痛緩慢，臨床上多與西醫聯合使用，達到增效減毒、抗癌消瘤的目的。目前骨轉移癌痛的機制不明，實驗研究較少，尚未形成統一公認的臨床分型及療效評判標準，仍需進一步研究。此外，我國對于癌痛患者心理干預較少，未對癌痛患者的生存質量及心理健康給予重視，未來對于癌痛的治療也應彌補這一短板。