加速康復外科和日間手術模式在胸外科中的應用現狀及發展前景

沈誠 常帥 周坤 車國衛

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）又稱為快速康復外科（fast-track surgery, FTS），最早是1997年由丹麥學者Kehlet提出的[1]。其內涵是減少創傷對機體應激反應，促進機能快速康復；外延體現在臨床上降低并發癥發生率并縮短住院時間[2,3]。近年來隨著ERAS發展迅速，讓部分患者實行日間手術成為可能。本文就ERAS在胸外科手術領域的應用現狀和日間手術在我國的發展前景做一綜述。

1 ERAS與胸外科

在早期，ERAS理念更多體現在普通外科手術患者圍術期診治流程中的優化[4]。隨后，基于腹腔鏡微創技術的應用，其在ERAS流程中的積極作用突顯，微創手術自身相較于傳統手術方式所具有的創傷小、疼痛輕、患者術后恢復快及住院時間短的特點，不僅降低了外科手術對患者造成的應激反應和并發癥，也明顯提高了術后患者的滿意度[5]。因此ERAS理念早期多應用于骨科、泌尿外科和婦科等科室。從2006年至今，ERAS理念在胸外科的臨床應用也逐步得到開展，尤其是在胸外科患者圍術期的管理路徑優化方面得到了更為普遍的革新，理念所倡導的多模式治療方法和多學科協作已得到認可[6-8]，如2016年中國加速康復外科專家組推出的《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016版）》及隨后的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》和胸外科領域推出的《多學科圍手術期氣道管理專家共識（2018年版）》[9-11]。

普外科圍術期常規的ERAS措施同樣可以應用于胸外科患者，比如：術前宣教、飲食管理、麻醉的評估和優化、術中控液、管道的管理、多模式鎮痛方案和術后常見并發癥的預防等[12-14]。其次，針對胸外科患者圍術期相關的特殊準備需要采取相應的措施，包括：①術前呼吸道準備：對于吸煙患者，建議至少完全戒煙2周以上，最好是4周；對于有800年支以上吸煙史的中重度慢性阻塞性肺病患者，建議術前進行藥物聯合物理康復的綜合肺康復訓練[15,16]。具體包括了消炎、平喘，霧化吸入糖皮質激素類或支氣管擴張劑等藥物治療；激勵式肺量計吸氣訓練、靜態肺功能檢測（pulmonary function test, PFT）結合爬樓試驗，心肺運動試驗或6 min步行試驗等物理鍛煉來評估患者肺功能情況[17,18]。②管道的管理：一方面是關于胸外科患者圍術期導尿管的管理。胸外科圍術期留置尿管的原因主要是術中觀察尿量，以便于控制術中液體過多或過少；術后預防因麻醉導致尿潴留。然而，留置尿管不但會引起患者不適，也易導致術后清醒時患者麻醉期蘇醒期躁動和不良事件，術后尿路感染和降低患者舒適度，并限制術后早期活動。有研究[19-21]表明，手術時間縮短、失血量減少、術中輸液量的合理應用及麻醉藥的個體化應用、使術中患者的尿量約在正常膀胱容量之內，故部分符合篩選標準的患者術中可以不留置尿管。多項研究[22,23]結果提示，肺癌肺葉切除患者術后發生尿潴留的概率約為10%。盡管在臨床實際運用中，術前宣教和術后指導及誘導排尿從護理工作量的角度看可能會有所增加，但由于不再安置尿管，同時節省了留置尿管后的日常護理工作，大大降低了護士在管道護理方面的工作負荷[24,25]。

另一方面是關于胸外科患者圍術期胸腔引流管的管理。傳統的胸腔引流方法是兩根引流管，該方法主要強調了充分排出胸腔積氣積液同時促使肺復張，但其缺點也不可無視，既不利于患者排痰，也不利于患者下床活動和術后物理康復訓練等[26,27]。隨著單胸腔引流管引流在胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracic surgery, VATS）中的實施，大部分臨床試驗結果均取得了與雙管引流同樣的效果，且單引流管在術后舒適度和快速康復中顯示出明顯優勢[21,26]。早期的單胸腔引流管以28 F口徑的硅膠管為主，雖然有助于術后肺復張，但其自身仍存在很多問題，例如引流管口周圍容易滲液或漏氣，管徑粗不易密閉；術后需要留預置線，以利拔管后封閉引流管口；預置線結扎后易導致皮膚壞死、感染，延遲切口愈合；引流管口常常以瘢痕方式愈合，需要長期換藥而給患者帶來不適[28,29]。有研究[26]報道，可選用16 F尿管代替28 F引流管進行引流。其優勢主要體現在：①沒有增加術后與引流管密切相關的并發癥（如住院期間和30 d后胸腔積液或積氣）；②術后引流量顯著減少；③改善了術后第3天的肺功能；④引流持續時間、管口拆線時間及術后住院時間顯著縮短；⑤引流管口I級愈合率接近100%。基于最新的研究進展，無管化（Tubeless）理念的提出，更是把ERAS的圍術期管理模式在胸外科患者住院期間得以優化和改善[30,31]。ERAS作為一種新的理念，是對傳統臨床實踐經驗的系統性改變，但實施的過程中仍需要多學科的支持和質量控制[32,33]。

2 日間手術模式與胸外科

日間手術（day surgery或ambulatory surgery）最早是在1909年由James Nicoll報道的[34]。隨后，日間手術在全球尤其是歐美發達國家的日間手術量已達到其醫院手術總量的80%以上。國際日間手術協會（International Association for Ambulatory Surgery, IAAS） 推薦的日間手術定義是：“患者在同一個工作日完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作”[35]。2015年10月15日，由國家衛生計生委衛生發展研究中心支持和指導發起成立的中國日間手術合作聯盟（China Ambulatory Surgery Alliance,CASA）正式推出中國日間手術定義：“日間手術指患者在一日（24 h） 內入、出院完成的手術或操作。”

ERAS理念在胸外科手術中的成功實施，使部分胸外科手術在日間病房完成成為可能，同時胸外科手術日間化也是ERAS理念實施的更進一步的集中體現。微創外科技術和圍術期加速康復流程的廣泛實施提高了優質醫療資源的使用效率[36]。相對于住院手術，ERAS理念下的胸外科日間手術具有明顯的優勢：不僅減少院內感染，尤其是耐藥菌感染的機會，而且術后回到相對舒適的家庭環境更有利于患者自身術后的康復。此外，從衛生經濟學角度出發，日間手術還明顯降低了患者的整體住院費用，也實現了政府、保險公司和患者多贏，同時也節省了有限的醫療資源，讓更多需要手術符合手術指征的患者有機會進行治療[37-39]。

目前有關胸外科手術的臨床研究主要是針對肺部良性腫瘤和縱隔腫瘤切除、手汗癥的治療及原發性氣胸的手術處理。趙偉軍等[40]回顧性分析了31例良性縱隔神經源性腫瘤患者，日間手術組采用保留自主呼吸麻醉的胸腔鏡手術方式，通過比較日間手術組和常規手術組間手術時間、術中出血量、術中血氧飽和度、麻醉復蘇時間、術后引流量、術后住院時間等指標發現，日間手術的患者在麻醉準備時間、復蘇時間、術后引流量、住院時間指標方面均優于常規手術組（均P＜0.05），這樣的臨床結果充分體現了日間手術聯合ERAS理念在胸外科良性縱隔腫瘤切除術中實施的意義。其次，日間手術也應用于手汗癥患者的臨床處理。研究[41]提示，回顧性分析52例在日間手術模式下行雙側交感神經切斷術的患者與常規手術模式下，在術后疼痛評估和住院費用方面的比較。日間手術組的優勢明顯體現在降低了術后疼痛的癥狀，患者滿意度明顯得到提升。同樣的，日間手術模式在原發性氣胸患者中也得到了推廣和應用[42]。

國外的臨床研究者和醫療機構也在逐步探索和尋找胸外科手術在日間模式下的方向。最早有關肺葉切除手術實施日間模式的是來自Tovar等的臨床研究[43]，10例接受小切口輔助開胸肺葉切除手術患者中，有2例患者術后當天晚上經評估后即拔出胸引管，6例患者術后第一天早上拔出胸引管。10例患者術后均未出現相關并發癥。隨后，在2001年Tovar團隊[44]在其前期研究的基礎上70歲年齡作為分界點，分別比較了＜70歲（年輕組）和≥70歲（老年組）患者在實施胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術中，兩類患者在實施日間模式的可行性及整體評估患者的平均住院時間和術后并發癥的發生率及死亡率。研究共納入65例患者，其中≥70歲患者共30例。所有患者中僅3例患者出現術后并發癥。其中老年組有1例術后出現肺氣腫，而年輕組中1例患者表現為術后聲帶麻痹及1例出現長期漏氣而需要延長胸引管帶管時間。研究結果充分說明了微創外科技術和精準切除以及圍術期流程管理優化的現代外科理念為ERAS在胸外科日間手術開展和實施奠定了理論與實踐基礎，同時也確保不同年齡段人群出院后的安全和康復，在有效節約資源的情況下，全方位保證患者質量安全。法國和英國的研究者也報道了有關其首次開展胸外科日間手術的臨床研究。手術均以全胸腔鏡操作為基礎，包括了肺部良惡性結節的切除、肺活檢術及胸壁手術[34,45]。

盡管胸外科日間手術模式已經逐步開展起來，但患者的安全性依然是最重要也是必須考慮的問題[46]。肺術后出血和肺持續漏氣是重要且常見的并發癥。雖然行胸外科日間手術患者大多數于手術當天下午或晚上拔出胸引管，但密切觀察引流量及嚴格評估拔管指針依然是及時發現肺術后出血的重要方法。針對肺部持續漏氣的處理，術前應加強對患者、家屬及其護理者進行全面的教育和依從性評估，同時，選擇合適的胸外科患者進行日間手術[47,48]。患者的選擇包括疾病因素和患者自身條件的評估，應由外科醫師、麻醉醫師、專科護士和看護者等共同完成。患者術前的全身情況，其他合并癥（高血壓、糖尿病等）均會對術后的恢復造成影響。全面評估患者的生理、精神狀態和生活自理能力也非常重要。術中應對余肺斷面嚴密閉合或給予防漏氣生物材料。術后可給予低壓力負壓吸引。

3 前景和展望

隨著ERAS理念逐步深入和應用到胸外科領域，必將對胸外科的圍手術期處理產生更大影響。ERAS的理念注重患者的治療效果，而不僅僅是速度。圍術期處理措施的施行必須在循證醫學或真實世界數據或證據指導下進行，以使患者受益為目的。ERAS方案的重點在于經過合理的處理措施，患者并發癥發生率降低，在此基礎上術后住院時間才能安全縮短[49,50]。

日間手術在國外發達國家發展如火如荼，納入日間手術的種類已普遍較多，有較完善的診療護理和康復體系。我國的日間診療模式開展成效初顯，實踐證明按臨床路徑進行規范化管理，融入ERAS理念的胸外科日間手術模式是一種安全、有效的手術模式。同時，我們可以借鑒國外相關的管理經驗，制定符合我們自身胸外科日間手術的納入排除標準及各種規章制度，提高技術及管理水平，完善相關保障體系，保證患者的醫療護理安全和質量，進一步促進胸外科日間手術模式的健康發展。