痔術后肛門直腸狹窄原因分析及應對策略

肖小龍，樊文彬，賀平*

肛門直腸狹窄是一種可致殘的疾病，代表著肛管的異常狹窄［1］。肛門直腸狹窄是指肛管柔軟有彈性的肛墊組織被限制性的瘢痕組織所取代，導致肛管緊繃、失去彈性、口徑變小。雖然肛門直腸狹窄有很多原因，如先天性、結節病、創傷、腫瘤、注射、炎癥性腸病、放射治療、性病和慢性瀉藥濫用等，據統計90%的肛門直腸狹窄由不當的痔手術引起［2-3］，而痔是最常見的肛腸疾病，手術治療是其主要的治療方式，痔術后肛門直腸狹窄發生率為1.2%～10.0%［4-6］。痔在臨床中十分常見，對全科或基層醫師來講，掌握如何預防及治療痔術后肛門直腸狹窄具有重要意義。因此，本文針對痔術后肛門直腸狹窄的原因進行分析，討論其預防措施，并尋找臨床應對策略，從而為全科或基層醫師提供指導。

1 肛門直腸狹窄

1.1 肛門直腸狹窄的臨床特點 由于手術損傷嚴重、局部炎性反應刺激和藥物腐蝕及瘢痕增生等原因，使肛管或直腸柔軟有彈性的組織被瘢痕組織取代，導致其管腔狹窄，造成排便困難、大便變細甚至出現腸梗阻，稱為肛門直腸狹窄［7］。痔術后肛門直腸狹窄的診斷，有較明確的既往手術史，診斷一般不難。肛門直腸狹窄常見癥狀包括排便困難或排便不暢，甚至需要用手輔助排便，糞便形狀變細或只能排出少量稀便，排便次數增多或者造成習慣性便秘等［7］。直腸指檢可以確定狹窄位置、范圍、形狀、質地等。內鏡檢查可見狹窄的肛門或直腸管腔及瘢痕，若肛門直腸狹窄嚴重，手指或內鏡無法進入，可利用鋇灌腸或碘油灌腸檢查，了解狹窄的范圍、程度及形態。對于直腸黏膜及肛管皮膚外腫塊壓迫所致狹窄、有肛門括約肌缺損或神經病變的患者，可以完善直腸腔內彩超或核磁共振檢查。肛門直腸狹窄嚴重時直腸腔內彩超的應用受到限制，肛周彩超有助于判斷肛門內外括約肌是否有缺損。有報道指出，與直腸造影相比，經會陰三維超聲不僅可以測量管腔狹窄的程度和長度，還可以提供關于肛門括約肌完整性、黏膜層狀況等信息，以及是否有侵襲性肛門癌的存在［8］。

1.2 肛門直腸狹窄的分類 按狹窄程度分類：（1）病變累及肛門和肛管的一部分，肛門直徑為1.5～2.0 cm，但示指尚可通過肛管；（2）中度狹窄：病變累及肛門和肛管半周，肛門直徑為1.0～1.5 cm，示指不能通過肛管；（3）重度狹窄：病變累及肛門和肛管全周，肛門直徑＜1.0 cm，小指不能進入肛管。按位置分類：（1）低位：位于齒狀線下0.5 cm的遠端；（2）中位：位于齒狀線遠端和近端0.5 cm之間；（3）高位：位于齒狀線上0.5 cm的近端［9］。

2 痔術后肛門直腸狹窄的原因分析

痔的治療方法多種多樣，選擇適合患者病情的治療方式是減少痔術后肛門直腸狹窄的關鍵。患者的病情嚴重程度，醫生對肛管直腸解剖的熟悉程度、手術方式、術者操作水平、術后管理等均影響肛門直腸狹窄的發生。痔術后肛門直腸狹窄最直接的影響因素是手術方式，外剝內扎術和吻合器痔上黏膜環切（PPH）術是目前臨床應用最廣、最常見的痔術式，因此本文重點論述這兩種術式，將兩種術式易導致術后狹窄的原因分析如下。

2.1 外剝內扎術 外剝內扎術是目前最常用的痔術式，該方法結扎內痔痔核，切除增大的外痔痔團，保留痔團間的肛管皮膚，同時肛管及肛門外皮膚縫合或不縫合。外剝內扎術式導致肛門直腸狹窄的原因在于：（1）V型切口若設計過大，可能導致肛管皮膚及肛門外皮膚缺失過多，術后瘢痕形成，瘢痕攣縮導致肛門口徑過小；（2）切口設計間隔過小，所留皮膚橋過少；（3）內痔結扎過多，原則上較大的內痔不宜結扎超過3個以上，否則術后肛門過緊；（4）痔根部結扎過大，導致肛門內口狹小，同時痔核壞死緩慢甚至不壞死，創面久則感染、出血、潰瘍、肉芽增生，最終導致肛門直腸狹窄；（5）結扎平面一致，內痔結扎在同一平面，肛管內徑變小，術后導致肛門直腸狹窄；（6）V型切口向肛內延長過深，結扎點過高，易致肛門內口狹小；（7）術中不恰當的縫合導致肛管周圍皮膚張力過高，也會導致肛門過緊；（8）合并慢性肛裂或肛門括約肌緊張或肛門過小的環狀混合痔患者，術中若結扎切除痔核較多且未松解肛管皮膚或部分內括約肌，術后也易出現狹窄。

2.2 PPH術 PPH術是在環狀切除明顯痔的同時進行黏膜吻合，從而使剩余的、在保持大便控制能力方面有重要作用的痔組織回到脫垂前原有的位置上。該術式適用于Ⅲ、Ⅳ度伴直腸黏膜脫垂的環狀混合痔，操作不當易致肛門直腸狹窄。PPH術導致肛門直腸狹窄的原因在于：（1）荷包縫合位置過深，穿透肌層，導致切除組織過多或肌肉被切除，術后瘢痕形成，彈性下降，導致腔內狹窄；（2）吻合口“8”字縫合止血時縫合過寬、過深、過多導致腸腔橫向縮窄，延展性下降，出現肛管直腸狹窄；（3）由于黏膜、黏膜下層雙層折疊切除、吻合，再加上雙層的鈦釘固定，形成一個較正常直腸黏膜口徑小的類似瓶頸的硬環，并因此為直腸狹窄的發生提供了解剖結構［10］；（4）術后吻合口周圍較多的肉芽組織增生引起吻合口組織增生變厚、攣縮而形成狹窄。PPH術后的直腸狹窄與吻合口較低、吻合釘釘入黏膜下肌層不能自行脫落有關［11］；（5）術后患者大多大便不成形，可能減少了成形較粗的大便對吻合口造成的擴張作用［10］；（6）術后吻合口炎引起吻合口組織增生變厚、攣縮而形成狹窄［12］。

如上論述了兩種術式易導致肛門直腸狹窄的原因，其他術式不一一列舉，下文就痔術后肛門直腸狹窄如何預防做出分析。

3 如何預防痔術后肛門直腸狹窄的產生？

3.1 嚴格把握手術指征 《痔臨床診治指南（2006版）》［13］中痔手術指征：內痔已發展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度內痔伴出血嚴重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術治療無效且無手術禁忌證。醫生在臨床上應嚴格把握痔手術指征，明確痔的治療目的在于消除或減輕癥狀，而非根治痔，故應注意保護肛門功能。醫生應綜合患者病情、臨床經驗和醫療條件采用合理的非手術或手術治療。

3.2 正確選擇手術方案 在臨床上，應掌握手術方案選擇的原則，經驗如下：對于Ⅱ、Ⅲ度內痔，可選用單純結扎法、膠圈套扎法、套扎器套扎法等，Ⅱ、Ⅲ度混合痔可選用外剝內扎術。PPH術尤其適用于Ⅲ、Ⅳ度伴直腸黏膜脫垂的環狀混合痔。對于單或多團塊內痔或直腸黏膜脫垂可選用選擇性痔上黏膜切除吻合術。吻合器最理想的適用人群是Ⅲ度痔患者［14］。根據筆者臨床經驗，對于Ⅳ度痔患者，應同時結合外剝內扎術，可取得良好效果。

3.3 注意術中操作細節

3.3.1 外剝內扎術 （1）設計切口應注意設計淺而狹長的小“V”切口或者行放射狀切口，外痔可皮下剝離，保留皮膚；（2）注意切口間保留至少0.5 cm皮橋，避免過多切除皮膚及黏膜。過度的痔切除術將導致廣泛的皮膚組織和直腸黏膜切除，進而導致進行性狹窄［15］；（3）痔核結扎時不可大塊結扎，可采用分段結扎的方式；（4）做環狀內痔結扎時，結扎位置不能處于同一水平面，分段不能少于4段，而且要保留正常黏膜帶，并不能鉗扎過深，以免累及肌層［7］；（5）若患者合并慢性肛裂或肛門過緊過小等情況，術中可松解肛門部分括約肌，預防術后肛門直腸狹窄；（6）若切口較多，創面較大，縫合張力較高，皮膚可不I期縫合，以避免肛門直腸狹窄；（7）術畢常規指檢，若有狹窄，及時處理。

3.3.2 PPH術 （1）在術中吻合器退出后可用雙手指適當擴肛，以使由于吻合時皺縮的吻合口能夠平展［12］；（2）荷包縫合深度在黏膜下層，不累及直腸固有肌層；（3）吻合口平面按照痔頂端以上1～2 cm或齒狀線上2～5 cm標準縫合，位置過低易致肛門直腸狹窄；（4）術中“8”字縫合吻合口出血時，橫向縫合寬度約0.5 cm，不超過1.0 cm。

3.4 術后精細管理 痔術后患者的管理要點：（1）藥物控制患者術后疼痛，可幫助患者減少排便恐懼感，良好的排便可促使肛門擴張，有益于預防狹窄；（2）排便困難的患者可予輔助排便藥物，如聚乙二醇4000散、中藥等，避免部分患者大便蓄積于直腸遠端反復刺激吻合口，同時良好的排便也可促使肛門擴張；（3）痔術后輕柔換藥，減少患者疼痛，可加速傷口的愈合；（4）痔術后需行直腸指診，如有狹窄傾向，需擴肛以防術后直腸狹窄，根據我院經驗擴肛宜在術后1周進行，2～3次/周，連續2～3周；（5）PPP術后如發現未脫落鈦釘需及時取出，避免鈦釘刺激腸壁瘢痕增生［11］；（6）術后吻合口少量滲血，可使用明膠海綿紗布加壓法觀察，若術后吻合口持續滲血，壓迫無效，可采用縱形縫合。

4 痔術后肛門直腸狹窄的應對策略及建議

痔術后肛門直腸狹窄的應對策略包括非手術治療和手術治療，目前對于肛門直腸狹窄的治療方案選擇尚無指南可參考，在臨床上外科醫生也應根據狹窄程度、位置、狹窄范圍和手術經驗選擇合適的手術方案。根據我院的臨床經驗，建議如下：（1）對于輕中度肛門直腸狹窄應采用階梯治療，先予大便軟化劑1周左右，無效后予漸進擴肛治療，療程3～4周，無效后采用手術治療；（2）對于輕中度肛門直腸狹窄，若無肛門皮膚缺失，可行簡單的內括約肌松解術；（3）輕中度肛門直腸狹窄保守治療失敗后可選擇狹窄切開術或縱切橫縫術，若PPH術后低位直腸環形狹窄，可采用三或四象限狹窄切開術或掛線術，其安全可靠，并可運用能量設備如電刀、激光，出血較少，但注意勿切穿肌層；（4）如術中縱切橫縫術張力過大，可改用Y-V皮瓣成形術等；（5）對于中重度肛門直腸狹窄，可運用V-Y皮瓣、Diamond皮瓣、U形皮瓣、W形皮瓣、house皮瓣成形術等，當涉及對側象限時可采用雙側皮瓣成形術；（6）S皮瓣成形術一般僅用于重度高位環性肛門直腸狹窄，目前應用極少。

4.1 非手術治療 輕中度肛門直腸狹窄，可通過多食富含纖維的食物、使用滲透性瀉劑、大便軟化劑等治療，也可以通過漸進手指或肛門鏡擴肛治療。然而長期使用瀉藥可能會進一步減少肛管的生理規律擴張，擴張器也可能導致肛管撕裂，而撕裂可能延伸至肌肉層更深處的皮膚連接處并導致纖維化，進而加重肛管狹窄［3］，因此非手術治療一旦失敗，應考慮手術治療。

4.2 手術治療 對輕中度狹窄非手術治療失敗或重度肛門直腸狹窄的患者，應進行手術治療。治療目標是將健康的肛門皮膚或直腸黏膜轉移并替代瘢痕組織，以期恢復肛管伸展的柔韌性和容量［3，6］。痔術后肛門直腸狹窄，手術治療方式多種多樣，主要包括狹窄切開術、縱切橫縫術、任意皮瓣成形術、島狀皮瓣成形術等。狹窄切開術包括瘢痕松解術、內括約肌切開術、切開掛線術等。任意皮瓣指皮瓣中不含有軸心血管，皮瓣的長寬有一定比例，游離皮瓣的血供來源于皮膚蒂部。島狀皮瓣指皮瓣與周圍組織分離，其血液供應來自皮下肌肉。現分別簡要論述如下。

4.2.1 狹窄切開術 狹窄切開術包括瘢痕松解術、內括約肌切開術、切開掛線術等，這些方法適用于線性狹窄，也適用于輕、中度或范圍較小的肛門直腸狹窄。該手術方式如下：（1）通常于瘢痕處做縱形切口，切口上達齒線，下至肛門緣下方或將瘢痕分段做1～4個放射切口，切開肛門梳硬結、部分內括約肌和外括約肌皮下部，以使肛門肛管松弛、可放入2～3指為度。（2）也可于肛管直腸三或四象限做放射狀切口同法松解瘢痕，如PPH術后直腸腔內狹窄可使用電刀松解瘢痕，有出血少的優勢，但應注意不可切穿腸壁肌肉；PORWAL等［16］使用激光行四象限括約肌切開術治療重度肛門直腸狹窄取得滿意效果。（3）也可采用掛線療法，掛線應掛至直腸狹窄環基底部，緩慢掛斷，掛線療法適用于上段的輕中度局限性肛管狹窄或痔術后累及直腸遠端的局限性狹窄。當患者處于全身麻醉的高危狀態時，外科干預（皮瓣）是禁忌，或者是避免諸如糞便轉流或直腸切除術這樣的激進手術，而這種方法常被用于擴張［17］。

4.2.2 縱切橫縫術 縱切橫縫術又名“Heineke-Mikulicz型狹窄成形術”，用于輕、中度肛門和肛管狹窄，采用縱向切口切開瘢痕，并超過瘢痕上下緣約0.5 cm，潛行分離切口邊緣皮膚及黏膜0.5～2.0 cm，以減輕張力。橫向縫合切口若張力過大，可在肛緣外做一橫向減張切口。ASFAR［18］報道了一種“新的技術”，采用從齒狀線到肛門邊緣外做垂直切口1.5～2.0 cm，然后在肛周區域的第1個切口遠端3～4 cm做一弧形切口，并游離切口間皮膚及皮下組織，橫向縫合垂直切口，保持遠端切口開放，該術式治療65例重度或中度肛門直腸狹窄患者取得良好的效果，是基于“縱切橫縫術”的改良。LAWAL等［19］運用Heineke-Mikulicz型狹窄成形術治療5例小兒肛門直腸狹窄，取得了良好效果，并認為Heineke-Mikulicz型狹窄成形術是一種簡單的手術方法，可在非臥床環境下治療小兒頑固性皮膚水平肛門直腸狹窄。

4.3 任意皮瓣成形術

4.3.1 黏膜推進皮瓣成形術 黏膜推進皮瓣成形術最初報道于1944年，用于肛門直腸狹窄的治療［20］，這項技術包括切除瘢痕組織、內部括約肌切開術和直腸黏膜遠端推進，然后縫合到齒狀線，遠端切口可不予縫合。黏膜推進皮瓣成形術適用于位置中上的肛門直腸狹窄，而皮膚推進皮瓣成形術適用于輕度遠端肛門直腸狹窄。

4.3.2 Y-V皮瓣成形術 Y-V進展期皮瓣是一種帶蒂皮膚皮瓣，最初由賓夕法尼亞大學在1944年描述，GINGOLD等［21］所描述的手術采用Y形切口，然后將其縫合為V形切口，切口的內側部分是Y形切口的底部，切口的外側部分是Y形切口的分叉。該術式的關鍵點在于切口的最外側部分長度應大于整個“Y”的長度，以此保證皮瓣足夠游離且無張力，并保證充足的血供。“Y”的外側部分切口的角度應至少大于90度。此皮瓣成形術的血供供應并不均勻，易出現皮瓣尖端的壞死［22］，并發癥較多，如感染、壞死、攣縮等，這也限制了其應用于中重度肛門直腸狹窄，但其適用于輕度低位肛門直腸狹窄。有研究分析了Y-V皮瓣成形術聯合或不聯合部分內括約肌切斷術的效果及安全性，發現兩者愈合率及安全性無明顯差異，并推薦Y-V皮瓣成形術可安全用于肛門直腸狹窄的治療［23-24］。

4.3.3 S形皮瓣成形術 S形皮瓣成形術是一種旋轉皮瓣，于1959年由FAULCONER等［25］首次描述，主要用于治療痔環形切除術所致肛門直腸狹窄和黏膜外翻。手術步驟包括環形切除瘢痕組織，暴露肛門括約肌，以圓形切口為中心，設計S形切口（S形切口底寬應大于S形切口的高度），游離皮瓣，旋轉皮瓣并在齒線處與直腸黏膜縫合，關閉縫合肛門外周切口。S形皮瓣成形術的最大優點是能夠切除和覆蓋較大的缺陷，例如肛門直腸狹窄伴外翻，涉及肛管的整個周長［25］；缺點在于操作復雜，作為局部旋轉皮瓣，其血供來源于蒂部，而蒂部易出現張力，導致缺血、壞死、裂開。因此，此項技術僅適用于嚴重高位大范圍肛管狹窄，或其他手術方式失敗的案例［26］。

4.4 島狀皮瓣成形術

4.4.1 V-Y皮瓣成形術 V-Y皮瓣成形術手術步驟為縱形切除瘢痕，設計尖端向外的V形切口，游離皮瓣邊緣但皮瓣中心與皮下組織相連以保證血供，推進皮瓣覆蓋肛管缺損，縫合固定皮瓣，皮膚切口Y形縫合。SHEIKH等［27］運用V-Y皮瓣成形術治療5例重度肛門直腸狹窄患者，1例患者出現部分皮瓣壞死，經保守治療后愈合，5例均獲得滿意療效，其指出V-Y皮瓣成形術適用于嚴重的低位肛管狹窄，也適用于齒狀線附近輕度至重度狹窄，中位或高位局限性狹窄，伴有黏膜外翻等情況。該皮瓣的缺點是V的尖端易發生缺血性壞死。

4.4.2 Diamond皮瓣成形術 1986年CAPLIN和KODNER描述了Diamond 皮瓣成形術。該手術通過切除瘢痕、設計菱形游離皮瓣覆蓋缺損、游離皮瓣并與皮下組織相連以保證血供。該皮瓣成形術操作簡單，由于皮下組織供血，皮瓣壞死很少見，也允許Y-V皮瓣成形術失敗后進行手術［24］。該術式治療肛管狹窄時可根據嚴重情況采用雙側皮瓣。GüLEN等［23］回顧2011年1月—2013年7月收治的18例肛門直腸狹窄患者，患者均有痔手術史，均采用Diamond皮瓣成形術，臨床成功率達88.9%，其研究結果提示，在肛門直腸狹窄的外科治療中，目標在25～26 mm的肛門口徑可獲得滿意的功能效果。SLOANE等［28］報道了9例肛門直腸狹窄患者，采用Diamond皮瓣成形術治療，癥狀均得到了明顯改善，并建議術后繼續采用軟化大便藥物治療，且指出除單象限狹窄外，均應繼續使用肛門以擴張器擴肛以避免再次狹窄。

4.4.3 House 皮瓣成形術 House皮瓣成形術是由CHRISTENSEN及其同事開發，可以彌補其他技術的缺點［29］。House皮瓣成形術切除瘢痕后，設計房屋狀皮瓣覆蓋缺損；房屋的“墻壁”內側部設計與缺損同寬，“墻壁”長度與肛管內切口長度一致，“屋頂”向外。一個House皮瓣僅限于肛管周長的25%，其雖然可以成功地在雙邊基礎上施行更嚴重的狹窄［30］，但只有肛管周長的50%可以被覆蓋，這使得其不太適用于較大范圍的肛門直腸狹窄。

其他手術方式如U形皮瓣成形術、W形皮瓣成形術等不一一列舉。目前比較肛門直腸狹窄的不同治療方法的前瞻性試驗不多［26］。沒有一種單一的術式適合所有的狹窄類型，手術的選擇取決于狹窄的程度和位置［15］。皮瓣類型的選擇也取決于外科醫生的熟悉程度、患者的解剖結構以及是否有足夠的肛周皮膚可供各種皮瓣使用［27］。臨床上應針對患者的具體情況，選擇個體化的方案。

5 小結

痔的嚴重程度、手術方式、術者操作水平、術后管理等為肛門直腸狹窄的影響因素。肛門直腸狹窄重在預防，醫師應注重操作細節，術中保持足夠的皮膚橋，以在一定程度上避免肛門直腸狹窄。在應對肛門直腸狹窄時，非手術治療失敗后應及時進行手術治療，術前評估如指檢、肛門鏡、碘油造影、腔內彩超、肛周彩超、核磁共振等有助于判斷狹窄的長度和程度、狹窄是局限于肛門還是累及直腸、肛門括約肌的厚度及缺損情況，這些對于手術決策有重要意義。痔術后肛門直腸狹窄手術方式包括瘢痕松解術、內括約肌切開術、縱切橫縫術、皮瓣成形術等，在臨床上外科醫生也應根據狹窄程度、位置、狹窄范圍和手術經驗選擇合適的手術方式。理想的手術應該簡單易行，以最少的并發癥維持良好的肛門功能且長期療效好。因此外科醫生應該熟悉多種治療方法及利弊，并清楚選擇治療方案的原則，結合自身擅長術式、患者的病情，為患者量身定做治療方案。

作者貢獻:肖小龍、樊文彬進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻及資料整理；肖小龍撰寫論文，進行論文的修訂及英文的修訂；賀平負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。